后半规管及水平半规管良性阵发性位置性眩晕45例复位治疗

李辉+周卫东+李继红

【摘要】 目的：深入探讨耳石复位方法治疗良性阵发性位置性眩晕的效果与注意事项。方法：45例患者分别采用Epley、semont及barbecue方法进行复位治疗。结果：所选病例中后半规管良性阵发性位置性眩晕1次复位后痊愈30例，2次复位后痊愈10例；水平半规管良性阵发性位置性眩晕经过1次复位后痊愈4例，复位2次仍有眩晕发作1例，后采用健侧卧位12 h后痊愈。结论：耳石手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕疗效肯定。

【关键词】 后半规管； 水平半规管； 良性阵发性位置性眩晕； 手法复位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.072 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0134-03

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）属于位置性前庭综合征，是发病率最高的前庭外周性眩晕疾病之一。由于患者反复就诊于神经内科、急诊科、耳鼻喉科、骨科等，经常得不到正确的诊断治疗。本文回顾性分析2010年4月-2012年2月就诊于笔者所在医院的45例BPPV患者的治疗及随访，现结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例患者中，男10例，女35例；年龄25～60岁，平均（41.25±3.5）岁；病程2 d～3个月，平均（14.3±5.1）d。排除严重的心血管疾病、颈椎疾病、不能仰卧平躺的肺部疾病等。本组患者均表现为突然发病，睡眠时起床或仰头、洗头等动作时眩晕35例，眩晕发生于床上睡眠翻动时10例。眩晕的特征表现为强烈的周围事物围绕自身旋转感，伴或不伴有程度不等的恶心或呕吐，非眩晕发作期有时感头部昏昏沉沉的不清醒感。

1.2 检查方法

所有患者均行Dix-Hallpike及Roll test，各种原因无法完成常规检查的可以用side-lying试验替代Dix-Hallpike。根据眼球震颤方向来判断所累及半规管。病例中确定后半规管BPPV（PSC-BPPV）40例（右侧30例，左侧10例），水平半规管BPPV（LSC-BPPV）5例（右侧3例，左侧2例）。本组病例中无累及多管及上半规管（SSC-BPPV）者。

1.3 治疗方法

Epley复位步骤（右侧PC-BPPV为例）：坐于床上头右转45°，向后仰卧头悬垂于床沿下20°～30°，头向左转连续转2个90°成左侧卧位，面朝下鼻子与仰卧位成135°角起身坐起，头转至正中位颏部下倾20°位置。

Semont管石解脱法（右侧PSC-BPPV为例）：头从正中位向健侧（左）转45°，迅速向右90°侧卧，以后脑勺枕于诊疗床上，经过坐起位后向左迅速180°俯卧，保持头与肩之间45°角的位置，恢复直立坐位，保持头稍向前倾。

Barbecue复位法（左侧LSC-BPPV为例）：患者从仰卧位首先向左侧转90°，然后转回正中，连续向右侧翻转270°（每次翻转90°），每个体位等待眩晕发作过后或等待不少于30 s再进行下一个翻转。

治疗结束7 d后来院复查，再次体位检查，必要时再次复位。

1.4 疗效评估

痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失。有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失。无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV[1]。

2 结果

PSC-BPPV 40例，经过1次复位治疗后眩晕及位置性眼震消失30例，经过2次治疗后眩晕及位置性眼震消失10例。LSC-BPPV5例，经过1次复位后痊愈4例，复位2次仍有眩晕发作1例，后采用健侧卧位12 h后痊愈。

随访采用电话或微信联系的方式了解患者复位后情况，掌握治疗后病情变化。若有复发则预约下一次的复位治疗。

手法复位后随诊的时间设定为1个月。仅4例复发，来院再次复位痊愈。

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕是耳鼻喉科及神经内科门诊常见的前庭外周性眩晕疾病中发病率最高的疾病。常于某些特定体位的变化过程中出现旋转性眩晕。公认的发病机制：（1）Schuknecht[2]（1969）提出的壶腹嵴顶学说。认为来自各种原因（退行性变或内耳疾病或外伤）导致椭圆囊脱落的耳石黏附于半规管壶腹嵴（一般位于壶腹嵴的半规管侧），造成了壶腹嵴与内淋巴液的失衡，从而导致对重力的变化异常感知，当头位改变时内淋巴液的流动引起壶腹嵴上动静纤毛出现异常偏斜，导致眩暈及眼震出现（根据Ewald定律：水平半规管向壶腹为兴奋，垂直半规管离壶腹为抑制）。（2）Hall等[3]（1979）提出的半规管耳石学说。其学说核心是椭圆囊脱落的耳石游离分散于半规管的内淋巴液中，当头部处于某些位置时（起床及翻身等），耳石因重力原因向半规管的较低位置移动，引起其内淋巴液体流动，而这种流动打破了与偶联半规管之间的平衡，壶腹嵴偏移产生眩晕并通过相应眼外肌收缩产生眼震等症状。其中良性阵发性位置性眩晕的临床表现均可被管石学说阐明，耳石颗粒循重力在内淋巴液中移动的时间可以解释潜伏期的形成。患者坐起后出现的反向眼震现象，可以用耳石颗粒的反向移动导致嵴顶反方向移动来解释。研究表明体位变动诱发出眼震强度与异位耳石的质量有密切的关系，脱落的耳石总的质量达到一定数量，内淋巴液压力才足以使嵴顶发生偏斜，即诱发眼震的强度与异位耳石呈正比，动静纤毛细胞倾倒的程度与眼球震颤强度呈正比[4]。

良性阵发性位置性眩晕患病在不同性别中有较大差异，男女患病比例1∶1.5～1∶2.2，女性高于男性，发病年龄多在40～70岁[5]。文献[6]表明，得到有效治疗的良性阵发性位置性眩晕患者仅8%左右。

BPPV可累及三个半规管，通过产生6种发病机制而引起不同的临床表现，本病以后半规管管石症最为多见，其次是外半规管，上半规管发病率低，嵴帽耳石症以水平半规管最为多见。上半规管BPPV（LSC-BPPV）临床上较少见，因其后臂直接与总脚相连并直接开口于前庭，大多可直接通过总脚落入前庭中的椭圆囊[7]。本组病例中PSC-BPPV 40例，LSC-BPPV 5例，与本病的各管发病率一致，此外，本组资料中未发现上半规管受累患者。endprint

BPPV在前庭外周性眩晕中发病率最高，同时具有典型的表现及眼震，通过两步问诊法及位置试验，可以明确诊断[8]。颅脑CT及内耳MRI检查等并不是常规检查项目，但是临床中一定要注意与中枢性发作性位置性眩晕（CPPV）的鉴别。本组病例中患者均未行其他辅助检查，但应注意的是如果患者眼震为纯垂直眼震或纯旋转眼震，应格外警惕。此外，复位治疗后仍遗留有较长时间头昏不适的患者可以进行前庭冷热试验或头脉冲检查（VHIA）及前庭自旋转试验（VAT）、高刺激率ABR检查，有些患者可能有前庭功能受损的情况，因为BPPV与前庭功能损害可以互为因果，如有这种情况除进行复位治疗外，还要进行相应的前庭康复治疗。

BPPV治疗中应注意的问题：（1）向患者说明复位过程或观看相应的复位视频，可能发生的眩晕等不适感，争取得到患者最大程度的配合。（2）患者如在复位过程中恶心及呕吐比较严重无法完成治疗过程，可以提前0.5 h使用前庭抑制剂（肌肉注射异丙嗪等）。（3）眩晕符合良性阵发性位置性眩晕表现，但观察不到典型眼震的患者，应注意多做几次检查或者请患者端坐0.5 h，待耳石聚集后再次检查[9]。（4）在转头步骤中有发生椎动脉夹层的风险，应提前告知患者。年龄并不是复位的禁忌症，注意治疗过程中的保护即可。（5）治疗时一个位置转到下一个位置时要求速度快，不要突然，在进行转头动作前要告知患者。另外每一步骤的动作要符合规范，角度要到达规定的位置，尤其在坐位迅速转为仰卧位时应在2～3 s为宜。（6）手法复位治疗后是否需要对患者进行相应的体位限制，暂时还没有一致性的结论，有研究表明，患者复位治疗后行体位限制没有明显意义[10]。（7）复位过程中可以根据患者是否出现解脱性眩晕及解脱性眼震来协助判断复位的效果。（8）LSC-BPPV在体位试验检查中相对PSC-BPPV较易发生恶心、呕吐等反应，这与速度储存机制不同有关。

BPPV的复位中侧别及受累半规管的准确判断是选择正确复位方法的关键，眼震的不正确辨别及复位过程中手法的不规范是疗效不佳的主要因素之一，配备弗伦泽尔眼镜是解决观察细小眼震状态的较好方法。本文中，PSC-BPPV 40例，經过1次复位治疗后眩晕及位置性眼震消失30例，经过2次治疗后眩晕及位置性眼震消失10例。LSC-BPPV5例，经过1次复位后痊愈4例，复位2次仍有眩晕发作1例，后采用健侧卧位12 h后痊愈。

综上所述，手法耳石复位治疗良性阵发性位置性眩晕疗效肯定，但对于多管耳石症的治疗还有待进一步研究。

参考文献

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）：163-164.

[2] Schuknecht H F.Cupulolithiasis[J].Arch Otolaryngol，1969，90（6）：765-768.

[3] Hall S F，Ruby R R，Mcclure J A.The mechanics of benign paroxysmal vertigo[J].J Otolaryngol，1979，8（2）：151-158.

[4] Suhrud M R，Marytheresa A I，Richard D R.Three-Dimensional Biomechanical Model of Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J].Annals of Biomedical Engineering，2004，32（6）：831-846.

[5] Neuhauser H K，Lempert T.Vertigo：epidemiologic aspects[J].Seminneurol，2009，29（5）：473-481.

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[7]王武庆，孙琴，任同力.重复检查对诊断良性阵发性位置性眩晕的意义[J].中华医学杂志，2011，91（46）：3254-3256.

[8]马鑫，李蔷，余力生.病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（9）：459-461.

[9] Schratzenstaller B，Wagner Manslau C，Strasser G，et al.Canalolithiasis of the superior semicircular canal：an anomaly in benign paroxysmal vertigo[J].Acta Oto-laryngologica，2005，125（10）：1055-1062.

[10] Mostafa B E，Youssef T A，Hamad A S.The necessity of post-maneuver postural restriction in treating benign paroxysmal positional vertigo：a meta-analytic study[J].EurArch of Otorhinolaryngology，2013，270（3）：849-852.

（收稿日期：2016-08-16）endprint