长期糖皮质激素用药对老年全麻手术患者维库溴铵肌松效应的影响

郭伟华　朱小兵　吴论　戚志超　彭学强

【摘要】 目的：探讨长期糖皮质激素用药对老年全麻手术患者维库溴铵肌松效应的影响。方法：择期老年全麻手术患者60例，性别不限，年龄≥65岁，BMI 18～22 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，根据患者是否长期糖皮质激素用药分为对照组（非激素组，C组）和激素组（J组），各30例。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量为8 L，每30 s递减2%，直至4%，睫毛反射消失后，静脉注射维库溴铵0.15 mg/kg，经1 min静脉注射瑞芬太尼2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟醚，气管插管后行机械通气，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。采用TOF-Watch SX加速度仪监测肌松程度，记录维库溴铵起效时间、肌颤搐最大抑制程度、临床作用时间、恢复指数。结果：与C组比较，J组维库溴铵起效时间延长，肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：长期糖皮质激素用药可减弱老年全麻手术患者维库溴铵肌松效应。

【关键词】 糖皮质激素类； 神经肌肉阻滞； 老年患者

The Effect of Long-term Glucocorticoid Admininstration on Neuromuscular Block of Vecuronium in Elderly Patients Undergoing Operation/GUO Wei-hua，ZHU Xiao-bing，WU Lun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：107-110

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of long-term glucocorticoid admininstration on neuromuscular block of vecuronium in elderly patients undergoing operation.Method：60 elderly patients undergoing elective surgery under general anesthesia，male or female，aged ≥65 years，BMI 18～22 kg/m2，ASA gradeⅡ-Ⅲ，according to whether the patients long-term glucocorticoid treatment，patients were divided into the control group （non hormone group，C group） and hormone group （J group），each of 30 cases.Intravenous injection of Midazolam 0.03 mg/kg，inhaled 8% Sevoflurane，Oxygen flow rate of 8 L，per 30 s decline of 2%，until 4%，after the eyelash reflex disappeared，intravenous injection of Vecuronium 0.15 mg/kg，1 min after intravenous injection of Remifentanil 2 g/kg，and 30 s after Sevoflurane stop，tracheal intubation after mechanical ventilation，target controlled infusion of Propofol and Remifentanil anesthesia.Used TOF-Watch SX acceleration to monitor the degree of muscle relaxation，recorded the onset time of vecuronium，twitch the maximal degree，clinical duration，recovery index.Result：Compared with group C，the onset time of vecuronium group J prolonged，muscle twitch maximal inhibition decreased and shorten the clinical action time，recovery index decreased，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of long-term glucocorticoid admininstration on neuromuscular block of vecuronium is enduced in elderly patients undergoing operation.

【Key words】 Glucocorticoid； Neuromuscular block； Elderly patient

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jinggangshan University，Jian 343000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.031

糖皮質激素临床常用于哮喘、COPD及类风湿性关节炎等患者，并且往往需要长时间使用[1]，这些患者往往大部分为老年人。文献[2-4]研究表明，长期应用糖皮质激素的患者，术中非去极化肌松药肌松效应变化不一。本课题组前期研究表明，长期糖皮质激素用药可减弱老年全麻手术患者顺苯阿曲库铵肌松效应[5]，维库溴铵与顺苯阿曲库铵的药物代谢方式不同[6-7]，长期糖皮质激素用药对老年全麻手术患者维库溴铵肌松效应的影响有待于进一步研究。本研究拟评价长期糖皮质激素用药对老年全麻手术患者维库溴铵肌松效应的影响，为临床长时间应用糖皮质激素老年患者手术肌松药的应用提供参考，现报告如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期老年全麻手术患者60例，性别不限，年龄≥65岁，BMI 18～22 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，肝肾功能未见异常，神经肌肉传导功能未见异常，无水电解质、酸碱平衡紊乱，术前未用影响神经肌肉传导的药物，无预知的困难气道，无已知的异喹啉药物过敏史。根据患者是否长期应用糖皮质激素（连续使用糖皮质激素≥3个月）分为对照组（非激素组，C组）和激素组（J组），各30例。两组患者年龄、体重指数、性别构成比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 术前禁食8 h，禁饮4 h，不给予术前用药。入室后连接MP40监护仪（Philips公司，荷兰）常规监测ECG、BP和SpO2，局麻下行动脉穿刺置管，监测有创动脉压。开放静脉输液，输注乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）。采用TOF-Watch肌松监测仪（Orangon公司，荷兰）刺激前臂尺神经，应用四个成串刺激（电流50 mA，持续时间0.2 ms，频率2 Hz，串间间隔时间15 s）方法监测拇内收肌的肌松程度，术中采用肌松监测仪的体温探头监测大鱼际皮肤温度，采用保温措施，维持大鱼际皮肤温度32～34 ℃，监测鼻咽温度，维持核心温度>36 ℃。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量为8 L，每30 s递减2%，直至4%，睫毛反射消失后，静脉注射维库溴铵（生产厂家：浙江仙居药业，批号：20130805）0.1 mg/kg（3倍ED95），经1 min静脉注射瑞芬太尼2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟醚，气管插管后行机械通气，VT 8～10 mL/kg，

调整呼吸频率，维持PETCO2 35～40 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），氧流量为1 L，术中全凭静脉麻醉维持，靶控输注丙泊酚（生产厂家：费森尤斯卡比，批号：120712，）和瑞芬太尼（生产厂家：湖北宜昌人福药业股份有限公司，批号：110904）维持麻醉，血浆靶浓度为4～4.5 μg/mL和4～6 ng/mL，BIS值45～60。术中维持患者生命体征稳定，手术时间小于50 min及大于2 h剔除本研究。术中未再追加维库溴铵，如因手术需要追加则剔除出本研究。术后送PACU，未给予肌松拮抗剂。手术时间大于2 h及术中出现严重低血压剔除出本研究。

1.3 观察指标 记录维库溴铵起效时间（给药完毕至肌颤搐达到最大抑制程度的时间）、肌颤搐最大抑制程度、临床作用时间（T1恢复至25%的时间）、恢复指数（T1恢复从25%～75%的时间）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较 两组患者手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者肌松效应指标比较 与C组比较，J组维库溴铵起效时间延长，肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肌松监测一直都是临床麻醉中重要的监测之一，它可指导临床麻醉中肌松药的使用，肌松及时恢复是确保手术患者术后康复的重要因素之一。老年患者全麻手术对肌松药尤其敏感，探讨老年患者全麻术中肌松药的应用具有重要的临床意义。本试验的样本量估计，参照文献[5]及预实验结果，根据检验水准α=0.05，檢验效能1-β=95%时计算各组样本量不少于30。

文献[8]研究表明，糖皮质激素使用时间大于3个月患者可出现明显的生理变化，因此本研究参照文献[8-9]选择糖皮质激素使用时间大于3个月的老年患者为研究对象。参照文献[10]的气管插管方法，本研究采用吸入麻醉诱导气管插管，麻醉深度稳定后给予维库溴铵，尽可能避免其他因素对肌松效应的影响。血压的严重波动亦可影响肌松药的代谢，本研究中维持患者生命体征平稳，术中严重低血压剔除出本研究，确保排除了血压对肌松效应的影响。

维库溴铵气管插管剂量为2～3倍ED95，维持剂量为气管插管剂量的1/4～1/3，起效时间为160～240 s，临床作用时间为20～40 min[11-14]，本研究选择维库溴铵初次剂量1.0 mg/kg，C组患者起效时间为180 s，临床作用时间为24 min，说明本研究选择的维库溴铵剂量是适宜的。

本研究结果表明，与C组比较，J组维库溴铵起效时间延长，肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小，提示长时间使用糖皮质激素可减弱老年全麻手术患者维库溴铵的肌松效应，推测其原因可能是长期使用糖皮质激素可诱发骨骼肌变化，并引起非去极化肌松阻滞效果的变化。文献[2-3]研究表明，长期接受强的松治疗的患者，术中阿曲库铵和维库溴铵的神经肌肉阻滞时间明显缩短。另文献[4]研究表明，倍氯米松可减弱阿曲库铵和维库溴铵的神经肌肉阻断作用。文献[2]研究表明，糖皮质激素可上调骨骼肌表明功能性乙酰胆碱受体的表达水平，神经-肌肉接头突触后膜烟碱型乙酰胆碱受体有2类：nAChRε，其亚基组成为（α1）βδε；nAchRγ，其亚基组成为（α1）βδγ。2类受体均为异源五聚体，仅有1个亚基的差别。文献[15]研究表明，在烧伤、失神经支配、制动等情况下，骨骼肌对非去极化肌松药的抵抗与神经-肌肉接头突触后膜烟碱型nAchR表达上调有关，特别是nAchRαγ。Yamamoto等[16]的动物实验发现，连续腹腔注射强的松7 d可增强筒箭毒箭对胫骨前肌的肌松效应，本研究结果相反，可能原因为：本研究对象为连续应用糖皮质激素3个月以上患者，时间较长，可能对骨骼肌影响不同；骨骼肌纤维类型不同其对肌松药的敏感性不同[17-19]；筒箭毒箭与维库溴铵产生肌松效应的机制不同[20]。endprint

本研究属临床初步研究，未能按糖皮质激素不同使用时间、剂量分组，未能探讨糖皮质激素不同使用时间对维库溴铵肌松效用的影响，将在今后研究中进一步探讨。

综上所述，长期应用糖皮质激素可减弱老年全麻手术患者维库溴铵肌松效应。

参考文献

[1] Mitsui T，Azuma H，Nagesawa M，et al.Chronic corticosteroid administration causes mitochondrial dysfunction in skeletal muscle[J].J Neurol，2002，249（8）：1004-1009

[2]陈丹，黄丽娜，邱郁薇，等.长期糖皮质激素给药对非去极化肌松药诱发大鼠膈肌肌松效应的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（9）：1053-1055

[3] Soltesz S，Mencke T，Stunz M，et al.Attenuation of a rocuronium-induced neuromuscular block in patients receiving prednisolone[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（4）：443-448.

[4] Soltesz S，Mencke T，Mey C，et al.Influence of a continuous prednisolone medication on the time course of neummusclllar block of atracurium in patients with chmnic inflammatory bowel disease[J].Br J Anaesth，2008，100（6）：798-802.

[5]朱小兵，吴论，王根保，等.长期糖皮质激素用药对老年全麻手术患者罗库溴铵肌松效应的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，15（10）：262-264.

[6]张月梅.维库溴铵与顺式阿曲库铵苯磺酸盐在胆囊切除术中的肌松效果对比[J].临床合理用药杂志，2015，8（18）：90-93.

[7]霍晓梅.顺苯磺酸阿曲库铵与维库溴铵用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果比较[J].中国乡村医师，2014，21（23）：6-8.

[8]阮俠，李虹，黄宇光.长期使用糖皮质激素患者的麻醉[J].临床麻醉学杂志，2010，26（10）：913-915.

[9]白雪梅，郭丽敏，张莉，等.肾病综合症患者长期应用糖皮质激素过程中胰岛素抵抗的发生及其干预[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（17）：1306-1308.

[10]栾海星，张天伟，于忠元，等.瑞芬太尼在七氟烷快诱导无肌松气管插管期间防止高血压反应的最佳效应室浓度[J].临床麻醉学杂志，2012，28（10）：972-974.

[11]段世明.麻醉药理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：131-132.

[12]磨凯，刘中杰，梁启波.维库溴铵按无脂肪体重给药ED95的测定[J].广东医学，2013，34（4）：620-622.

[13]陈鹏，梁枫，李龙云，等.不同剂量维库溴铵用于麻醉诱导对甲状腺手术患者术中喉返神经监测的影响[J].中华麻醉学杂志，2014，34（10）：1198-1120.

[14]刘民强，黄子原，汪英，等.不同性别结核病患者维库溴铵ED95的测定[J].广东医学，2014，35（8）：1176-1178.

[15] Jeevendra Martyn J A，Fukushima Y，Chon J Y，et al.Muscle relaxants in burns， trauma， and critical illness[J].International Anesthesiology Clinics，2006，44（2）：123-143.

[16] Yamamoto D，Maki T，Hemingtyas E H，et al.Branched-chain amino acids pmtect against dexamethasone-induced soleus muscle atrophy in rats[J].Muscle Nerve，2010，41（6）：819-827.

[17]赵雪莲，庄心良，安广权，等.不同用药模式的罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵对骨骼肌成人型乙酰胆碱受体的作用[J].山东医药，2011，51（1）：99-101.

[18]廖八根，徐勇，薛耀明.钙调神经磷酸酶在耐力运动大鼠骨骼肌纤维和大小转变中的作用[J].中国运动医学杂志，2008，27（5）：551-554.

[19]张莉，杨保仲，汪祖巾，等.不同剂量罗库溴铵与琥珀胆碱运用于麻醉状态下无抽搐电休克治疗肌松效果的比较[J].中国医学创新，2014，11（16）：31-34.

[20]刘中杰，张庆国，卢爱妹，等.不同性别癫痫患者维库溴铵剂量-反应曲线的测定[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，26（1）：6-9.

（收稿日期：2016-07-16） （本文编辑：张爽）endprint