1例达芬奇机器人手术系统直肠悬吊手术配合

吴肖

摘要：目的 总结1例达芬奇机器人手术系统直肠悬吊手术配合要点。方法 对1例达芬奇机器人手术系统直肠悬吊的手术护理配合进行回顾性总结。结果 手术进行顺利，无中转开腹，术后安全返回病房，无并发症。结论 特殊的手术对护士有了更高的要求，护士应该有针对性对患者进行术前访视，合理布置手术间。在原有腔镜手术配合的基础下熟练掌握达芬奇机器人系统的连接、达芬奇机器人器械的使用及手术的配合，术中与医生及时沟通紧密配合，术后妥善放置机器人及对机器人的保养和配套器械的消毒，这是手术顺利完成的保障。

关键词：达芬奇机器人；直肠悬吊；手术配合

随着医学技术及信息化的不断发展，一代又一代的医务人员都在追寻一种技术，能够最大可能的达到"用尽可能微小的医疗行为去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理上获得最大限度的康复"这一目标。而微创技术的诞生在很大程度上填补了这一空白，外科手术从传统的开腹，到腹腔镜再到现在的达芬奇机器人手术系统，发生了一次次飞跃。达芬奇机器人手术系统凭借三维立体、超越人手的精细操作，在微创领域创造了一次革命性的新飞跃，在直肠脱垂患者治疗上又开辟了一条新的领域。新的技术对护士提出新的要求，默契的配合为手术的顺利进行提供可靠保证。现将我院实施的首例达芬奇手术系统直肠悬吊术汇报如下。

1临床资料

高何春，男，60岁，以"发现肛门脱出物2年余"之主诉入院。2年前排便时发现肛门处有一质软脱出物，长约2 cm左右，减少腹压后肛门处脱出物可回纳肛门内，无腹胀腹痛，无便秘腹泻，无肛门疼痛，无发热等症状，其后肛门脱出物逐渐增大，当地医院就诊，诊断"直肠脱垂" 肛门括约肌松弛。近1年来脱垂频繁并加重，直肠呈"同心环"状脱出肛门外8 cm，便后需手法托回，在咳嗽、提重物时都可脱出。患者患2型糖尿病，否认高血压、冠心病史，否认手术史、输血史、外伤史、过敏史。手术历时2 h，出血2 ml。

采用气管插管全身麻醉，患者取头高脚低截石位，于肚脐右上3 cm置入镜头孔。探查腹腔，无黏连，无腹水。在患者肚脐于右侧髂前上棘左上4 cm置入1臂孔，左侧平脐距镜头孔8 cm处置入2臂孔。一臂与镜头孔连线中点偏上置入辅助孔，连接机器人器械臂，放入对应的机器人器械。沿乙状结肠向盆底游离，显露肛提肌，注意保护双侧输尿管及骶丛神经，充分游离后，将直肠向腹壁内上方牵起，于直肠系膜左右两侧各缝合固定6*2 cm大小疝修补网片，并收紧缝合使直肠缩短，再将补片缝合悬吊固定于骶骨岬，缝合腹膜，关闭盆底，覆盖直肠系膜左右两侧的疝修补网片。检查腹腔无出血，清点用物，关腹。

2手术配合

2.1术前配合

2.1.1术前访视 术前1 d巡回护士访视患者，采用品管圈术前访视流程[2]，了解患者基本信息，既往病史，手术史，传染病史，各种实验室检查结果等。评估患者营养状况，皮肤完整性，做好压疮防护，在机器人辅助下，术中体位固定，无法给予按摩，全身麻醉的药物作用，使全身肌肉放松，处于完全被动状态，肌肉和血管失去神经支配后收缩功能丧失，易形成压疮[3]。评估患者术前心理状态，研究表明，患者术前的焦虑抑郁状况明显高于术后，有效的心理干预可降低其心理的应激反应，有助于患者平稳度过手术期[4]。向患者讲解达芬奇机器人手术系统的优点及简要步骤，从而减轻焦虑主动配合手术。

2.1.2手术用物准备 达芬奇机器人手术系统一套（医生操控台、床旁机械臂手术系统、3D成像系统），3D镜头，机器人专用直肠器械（弯头双极电凝钳、平头双孔抓钳、大号持针器、ACE弯头超声刀），腔镜直肠器械，校对器，机器人专用壳卡，一次性壳卡，机器人保护套，手术包，手术外加，剖盆，四件衣，剖腹器械，超声刀芯，聚合物结扎钉，钛夹。

2.1.3环境准备 术前1 h完成手术间的物表清洁，开启空气净化设备，控制室温在22～24℃，相对湿度40～60%，控制手术室内参加人员。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合 ①检查达芬奇机器人手术系统各组件完好性，将床旁机械臂手术系统放于患者左侧，3D成像系统放于患者右侧，连接电源，开机自检。②患者进入手术间后，与麻醉医生，主管医生认真核对患者基本信息和术前准备情况。③将患者一侧上肢外展固定，建立静脉通路，进行血氧饱和度检测。④协助麻醉医生行桡动脉穿刺监测动脉压。⑤安置手术体位，双上肢下垂紧贴身体两侧固定，双下肢放于两侧腿架上，两侧大腿平面与腹部平面在一个平面上，并固定双腿，两侧肩膀固定肩托，以免术中变换体位时肢体脱落，摆放体位时以安全舒适，各关节处于功能位，无副损伤，不影响循环，呼吸功能为原则。⑥将电刀負极板紧密黏贴在患者大腿肌肉丰富处，调整患者弹力袜的位置。术中穿弹力袜，可降低气腹建立后影响下肢静脉回流形成双下肢血栓的风险[5]。⑦将眼贴贴于患者眼部，防止长时间低体位患者眼睛水肿及干涩。⑧与器械护士，第一助手认真清点手术器械、纱布、缝针及术中所需物品并及时记录在手术护理清单上。⑨协助医生消毒铺单，导尿，并妥善固定尿管。严格执行timeout后再次核对患者协助手术开台。⑩与器械护士一同连接各仪器导线，并妥善放置，防止人员走动时绊倒。○11调节各仪器参数，保证运行良好、安全、预调气腹压力为12 mmHg，进气量调节为最低，建立气腹，确定在腹腔后调大进气量。○12各Trocar孔建立，腹腔镜头进入腹腔探查后，关闭无影灯及一侧照明灯。○13患者置于头低脚高位，床最低头最低。○14将机器人床旁机械臂手术系统推至术野，使镜头臂的甜蜜点处于中间。○15密切观察手术进程，患者生命体征，静脉输液量及各仪器的运转情况。○16及时供应台上所需物品。○17手术结束后与器械护士共同清点用物，登记机器人器械使用次数及各装置使用情况，分类收放好机器人器械及腔镜器械，与供应室做好交接，防止器械丢失。○18用沾有酒精的吸水巾擦拭机器人各系统，做好保养工作。endprint

2.2.2器械护士配合 ①准备好术中所需物品，提前30 min洗手上台，合理摆放并检查机器人器械、腔镜器械的完好性，有无器械零件丢失，各关节有无松动漏气，壳卡各衔接部位转化帽有无漏气，气腹针是否通畅等，保证手术过程中的顺利使用。②合理规划无菌台，机器人器械和腔镜器械分开放置。③装套机器人各器械臂及镜头臂上的无菌保护套，从移动平台的左边或右边远端开始，按无菌保护罩的标示和特殊设计，按顺序逐一进行，从而保证器械护士面朝罩入无菌保护罩的机器臂或镜头臂，防止其背部污染无菌保护罩，无菌保护罩安置完毕，及时将器械臂抬至最高缩小最小面积处于无菌备用状态，防止人员走动时污染。④与巡回护士、第一助手认真清点手术器械、纱布、缝针及术中所需物品。⑤协助医生进行手术区域的皮肤消毒铺单。⑥妥善固定各导线及管道，与巡回护士连接机器人3D镜头，对白并进行十字校对，将3D镜头30°朝上备用。⑦协助医生进行各Trocar 孔的建立，连接机器人各臂与对应的壳卡上，保证各器械臂的数字朝前，防止术中操作时，各机械臂之间碰撞。放入3D镜头，寻找各壳卡孔，依次在直视下放入各器械（一臂放ACE弯头超声刀，二臂放平头双孔抓钳）于合适位置。⑧取出镜头，调至30°朝下，放入镜头壳卡内，找到机器人器械后固定。抬高各机械臂，避免机械臂对患者造成挤压[6]。⑨集中精力，通过显示屏密切关注手术进展准确传递器械，同时及时准确更换机器人器械，更换机器人器械时提醒主刀医生，钳子伸直端口张开，防止造成不必要的损伤。⑩术中及时于主刀医生沟通，观察各器械臂的使用情况，防止器械臂长期按压患者。○11术毕，与巡回护士认真清点物品，严格执行清点制度，防止物品遗失 。

2.3术后配合

2.3.1患者术后护理 ①术毕，巡回护士尽快将患者恢复至平卧位，盖好被子，为患者做好保暖工作。②观察患者眼睑有无水肿，皮肤有无红肿。③密切观察患者以免因麻醉醒来躁动而导致坠床。④麻醉清醒平稳后巡回护士与麻醉医生手术医生共同将患者送回病房，与病房护士详细交接班，保证患者安全。

2.3.2手术器械的处理及仪器设备的维护 清洁整理所有物品和手术间。排除气腹机内余气，关闭各仪器电源，擦拭后将各仪器设备归位，尤其达芬奇机器人手术系统，做好术后保养。记录使用时间、使用人员及仪器状况。基础器械常规处理，机器人器械、腔镜器械妥善保管，严格交接送供应室清洗灭菌。鉴于机器人器械的特殊性，其清洗需交于专门经过培训的人员进行清洗操作，规范的清洗灭菌流程，降低耗损，延长了机器人器械的使用寿命，保障手术顺利进行，减少了手术科室交叉感染的发生率[7]。

3讨论

直肠脱垂是指由直肠黏膜、直肠全层或伴有部分乙状结肠向肛门外脱出的一种疾病。长期的直肠脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血、脱垂肠段水肿、狭窄及坏死[8]，严重影响患者的身心健康。 达芬奇机器人手术系统是一种新型的手术模式，它的三维立体，10倍放大的手术野，使外科手术医生更容易辨别解剖结构，进行准确的操作，减少了对神经的损伤。同时它滤过了操作者的手部震颤，恢复自然的手眼协调轴，并为镜下操作手术器械提供更大的自由度[9]，为手术患者带来福音。新的手术模式，其先进性及高精确度对配合护士提出更高的要求[10]，也给手术室护理工作带来新视野、新角度、新技术、新突破，要求护士有足够的耐心、细心，护士应该不断学习，在业务上不断提高自己，明确手术配合是一个不断发现、学习、设计、实践、探讨、完善的过程，克服手术配合的机械性，提高术中应变能力及熟练程度，变被动配合为主动配合，提高手术医生满意度，从而提升团队的整体观，使手术在紧张而又轻松的氛围内顺利完成。

参考文献：

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[2]喻晓芬，蒋怡，戴小熠.品管圈活动在患者术前访视中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19（22）：2697-2701.

[3]池水琴，饶艳华.手术中压疮发生危险因素分析及护理对策[J].护理与康复，2010，11（9）：1002-1003.

[4]徐娟，刘永忠，鄭远松，等.大肠癌患者术后心理干预[J].中国临床心理学志，2005，11（1）：44-45.

[5]卫冰.张健国，郑燕芳.采用达芬奇机器人行腹部手术患者的围术期护理[J].中解放军护理杂志，2012，29（1B）：40-42.

[6]郑燕芳，卫冰，张鑫.应用达芬奇机器人实施腹部外科疑难手术的护理[J].护理学杂志，2011，26（18）：38-39.

[7]银彩霞，赵悦，董薪，等.达芬奇机器人手术器械规范化清洗管理的效果观察[J].中华医院感染学杂志，2011，21（6）：1166-1167.

[8]王建荣，孙燕，丁炎明.实用普通外科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008，150-153.

[9]范虹，王群.机器人外科手术系统在食管癌手术治疗中的应用[J].上海医学，2011.34（1）.

[10]赵玉，张艳.达芬奇手术机器人系统辅助手术的护理体会[J].中国误诊学杂志，2011，11（14）：3348.

编辑/丁一endprint