小议《金匮要略·水气病篇》“先治新病，病当在后”

蔡鸿泰 姜元安 郭华

《金匮要略·水气病篇》第21条原文：“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。(师)脉之，不言水，反言胸中疼，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧。沉为水，紧为寒。沉紧相搏，结在关元。始时尚微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动。肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利。水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差。食饮过度，肿复如前。胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳。咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。”李今庸先生指出：“本条以一案例论述了水病之证候，形成之过程，误治之情况，施治之方法等，其文甚精辟。”[1]但历代注家及近代学者对该条文似乎缺乏深刻之探讨，尤其是本条最末一句“先治新病，病当在后”。故笔者欲就此提出己见，抛砖引玉于同道。

1 何谓“当先攻击冲气”

根据“当先攻击冲气，令止，乃治咳。咳止，其喘自差。先治新病，病当在后”，教材认为该条文反映了“急者治其标，缓者治其本”的治疗思想，体现了《金匮要略》首篇所指“先治卒病，后治痼疾”。现代研究亦多从这一点上展开，如连建伟先生云：“‘新病’，是指冲气咳喘。‘病当在后’，然后再治水肿病，这水肿病就是痼疾。在《金匮要略·藏府经络先后病》里提到既有卒病又有痼疾，应当先治卒病而后再治痼疾，就是这道理。”[2]李今庸先生则提出具体的方药，曰：“其治疗冲气者，可选用苓桂味甘汤类，治疗喘咳者，可选用小青龙汤、射干麻黄汤，治疗水肿本病者，可选用真武汤类。”[1]《藏府经络先后病脉证》所言“先治卒病，后治痼疾”，确实具有着指导全书之纲领性意义。但《水气病篇》所论“当先攻击冲气，令止，乃治咳。咳止，其喘自差”似乎不属于新病与痼疾，而是同一水气之病。由于水气病变过程中所见证候众多，同时具有“面目身体四肢皆肿”“气上冲咽”“浮咳喘逆”等，其疾病过程屡经误治而病机复杂，所以仲景提出“当先攻击冲气”。水气病是否可以见到冲气上逆？《沈注金匮要略》以为“水病不当有此而见之”[3]，《医宗金鉴》亦曾言“此条文义不属，不释”[4]。但丹波氏通过实际临床观察并结合文义则认为，“义略通，且世病水之人，多类此条证者，安可措而不讲耶？”[5]

2 水气病与气上冲

在《伤寒论》第64条所论苓桂术甘汤证及第117条所论桂枝加桂汤证中，分别论述了在伤寒病过程中由于误治所引发之“心下逆满，气上冲胸”及“气从少腹上冲心”之奔豚发作，皆因心阳虚衰，而使水气上犯，与《水气病篇》所论之“气上冲咽”同属水气为患。水气本属人体内水液运化失常所致之邪，通常停留或泛溢于不同部位而为患。在《金匮要略》中，仲景将留于内而为患者归属于《痰饮病篇》，将溢于外为患者则归属于《水气病篇》[7]。从邪气角度而言，二者本属同类。而水气属阴，当乘上焦阳气虚弱之时，则逆于上而有“气上冲”之变。故《金匮要略·痰饮病篇》亦有服小青龙汤后出现冲气上逆，其治疗仍不出“病痰饮者，当以温药和之”之法。因此，“气上冲咽”出现在水气病，本属情理之中，并非水气病之外又有一新病。本条所需关注的是，为何在原本以“面目身体四肢皆肿”的水气病中，会出现“气上冲咽”之证。

3 “先治新病，病当在后”之治疗意义

“中医辨证方法的运用,是辨病然后再辨证。只有先确定疾病类型,然后才能在特定的疾病体系中去认识其证候的变化规律,这是临床中运用中医学辨证方法时必须要做到的。”[8]笔者深信研读《伤寒论》及《金匮要略》之内容，必须以此类方法，方能得仲景之心法。

水气病是由于机体运化水液失常，水不能被气化而成为水邪，泛溢于体表，临床表现以水肿为特点的疾病。刘渡舟先生云“水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气”，又云“水气的概念，应是既有水饮，又有寒气”“因为水与寒，水与饮往往协同发病。水指其形，寒指其气，饮则指其邪。二者相因，故不能加以分割”[9]。可见水具阴寒之性，且能伤阳气。

正如李今庸先生所指“本条以一案例论述了水病之证候，形成之过程，误治之情况，施治之方法等”[1]，所以，分析本条之文当在水气病的基础上来认识“先治新病，病当在后”之治疗意义。

“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。(师)脉之，不言水，反言胸中疼，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？”此段论述了所见水气病之一般证候，而仲师却又指出有“气上冲咽”“咳喘”等症状，反映了所见证候之复杂性。

“师曰：寸口脉沉而紧。沉为水，紧为寒。沉紧相搏，结在关元。始时尚微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利。水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差。食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。”此段指出了该病之复杂证候的形成过程。可见本病原由水寒之气结在关元，待年事渐高之时，阳气渐衰，则阴气渐盛，结寒内动而使下焦水寒之气随肾经上冲，故见“气上冲咽”等症状。后又历误治，或大下之，或重吐之，或逐水，更伤正气，使水邪溢，溢于外则面目手足浮肿，停于内则小便不利，上犯则浮咳喘逆。

水气病之治，仲景以“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”为法。本条所见水气之病，“面目身体四肢皆肿，小便不利”，《金匮玉函要略疏义》引刘茞庭：“此病者洪肿，如以常情，则当言其所苦与治之所急皆在水。”[10]然仲景却云“当先攻击冲气，令止，乃治咳。咳止，其喘自差”，而不直接利小便使水邪有所出路，其主要考虑应当有两个方面。其一，水寒之结于关元，始时虽微而不显，但“(年盛)阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛”，以致“肾气上冲”，已见下焦阳气虚衰之机。其二，医者未察而以为留饮不去，又屡用攻邪之法，大伤正气，使已虚之阳更弱。此时若不顾正气之虚而但取利小便之法，袪水遂水之剂，虽能取一时之效，其后必“肿复如前”，病终不愈。周学海《读医随笔·利小便》曾云：“世但知大便滑利之伤气，而不知小便滑利之更伤气也。但知小便频数之伤阴，而不知以二苓、泽泻、木通等强利小便，而小便并不能利者之更伤阳也。”[11]纵然仲景治水气病有“利小便”之法，但治病之理则在于“阴阳自和者，必自愈”。此时若但取“利小便”之法，不但不能去除水邪，更有悖治病以人为本之原则，故仲景提出“当先攻击冲气”。

冲气之作在于“阳损阴盛”，故冲气之治，必须温补阳气为主。仲景虽未于本条提出具体方药，但温阳化水之方如苓桂剂、真武汤等法俱可参考。“冲气”“咳喘”等证皆本于阳气虚弱，若能使虚弱之阳得以温补，则冲气可止，咳喘亦可止。阳气得补，而水气之肿胀仍在者，然后可以“利小便”为主去其未尽之水邪。

本条所论之水气病，在其病变过程中所见证候众多而病机复杂。阳虚为本，水气为标。仲景指出“先治新病，病当在后”之意义在于治疗疾病当始终以人为本，在疾病的具体变化过程中来判断证候所反映之病机，而非见证治证。读者若能以此为例，在治病过程中始终关注病人阴阳之状态，调其阴阳以致和平，恢复健康。如此，则《水气病篇》中本条文之意义不亦深乎？

4 小结

研读仲景之书，若能紧扣条文所论疾病之特点而力求条文意旨，则不但易明条文所论本身之义，而且能知仲景治病之心。仲景本于《内经》“阴平阳秘，精神乃治”，及“治病必求于本”之精神，在治疗疾病过程中始终以人之阴阳为本，于《水气病篇》第21条“先治新病，病当在后”之论中亦尽得体现，而非一般“急者治其标，缓者治其本”之理。

[1] 李今庸.李今庸金匮要略讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：177.

[2] 连建伟.连建伟金匮要略方论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：226.

[3] 清·沈目南.中国医学大成-沈注金匮要略[M].上海：上海科学技术出版社，1990.

[4] 清·吴谦.御纂医宗金鉴[M].太原：山西科学技术出版社，2011：238

[5] 日·丹波元简.金匮玉函要略辑义[M].北京：学苑出版社，2011：310.

[7] 姜元安.论水气的产生及水气病变的治疗[J].北京中医药大学学报，2003，26(6)：4-8.

[8] 张清苓,姜元安.从抓主证论中医临床的辨病与辨证层次[J].北京中医药大学学报，2007，30(11)：733-735.

[9] 刘渡舟.伤寒论临证指要[M].北京：学苑出版社，2007：45.

[10] 日·喜多郎直宽.金匮玉函要略疏义[M].北京：中医古藉出版社，2002：193.

[11] 清·周学海.读医随笔[M].北京：中国医药科技出版社，2011：123.