从五脏体用观谈中医临床脏腑之补泻

李亚伟 曹云松 王敏

关于五脏阴阳属性的问题历代看法不同，衍生出不同的五脏辨证体系，联系到对疾病的诊断、治疗及用药，而各有特点及差异。《临证指南医案·肝风》中指出[1]24:“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。”其实，“体阴用阳”不仅是肝的特性，笔者结合《黄帝内经》及后世的相关思想，来探索五脏阴阳属性、用药差异，旨在对临床辨病用药有一定的指导意义。

1 五脏阴阳属性及喜恶的认识

1.1 五脏皆体阴用阳

叶天士言“肝体阴而用阳”，但具有这一特性的脏器，不仅指肝，五脏应均具此性。《素问·金匮真言论篇》曰：“言人身之藏府中阴阳。则藏者为阴，府者为阳。肝心脾肺肾五藏，皆为阴……故背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。”从原文来看，很明显可以得出五脏皆为阴，六腑皆为阳，所以可以说五脏皆体阴而用阳，六腑皆体阳而用阴，因为原文中已明确提出“藏者为阴，府者为阳”，那么在五脏为阴的基础上，再进一步细致地分出阴阳属性，后世医家多强调某一脏器的生理特点，比如肝体阴而用阳、肺体阳用阴等，强调了特点，忽视了共性。具体到每个脏器的时候，也一定有偏向，因为心肺同属于上焦，多属于阳性，功能偏于温煦、推动；而肝肾同属下焦，多属于阴性，功能偏于收藏、静养。所以说，具体到某一脏腑本身特性的时候，需要细致地辨别，根据阴阳属性的多少来制定具体的用药及治疗方法。

1.2 五脏皆喜补恶攻

《素问·五藏别论篇》曰：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”这是关于五脏六腑功用很精确的论述，由此可以看出，五脏一般多用补法，以补为常，而六腑多用泻法，以通为顺。而且脏腑特性也一定程度上决定了所感受疾病的不同，如肺不耐寒热、脾喜燥恶润、肝喜调达恶抑郁、肾喜补恶攻泻等，这是脏腑特性之同气相求，相互感召的结果。《医医病书·五脏六腑体用治法论》曰[2]：“今人概言补虚，不知五脏六腑各有补法。即一脏一腑之中，又有体用相反之殊。脏属阴，其数五者，阴反用奇也；腑属阳，其数六者，阳反用偶也。故五脏六腑体阴者，用必阳；体阳者，用必阴。”虽然吴鞠通以术数来解释脏腑之体用有所欠妥，但对五脏六腑补泻有指导意义。根据五脏六腑的生理特性来理解、运用于临床实际，经过实践后再反思理论，结合五脏六腑之特性来指导临床用药，才是最终的目的。

2 五脏所居不同，阴阳再次划分

五脏者，皆体阴而用阳，藏精气而不泻，在此基础上再分别对五个脏器进行阴阳属性细致划分。

2.1 心阳固重要，心阴不可少

心为阳中之阳，君主之官，五脏六腑之大主，主血脉，为万事之根本。体为阴，但位居上焦，以阳气行事。阴寒、痰浊、瘀血阻滞心阳，伤及心中阳气，凝滞心脉，闭阻气血，临床可见胸闷、胸痛等表现，仲景有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等用来驱寒化浊，通畅心脉，后世王清任之血府逐瘀汤以活血化瘀通络。心为阳中之阳，以阳气用事，故以阳气充足、温煦推动为主，心阳的重要性显而易见，这是由心这一脏器本身的特性决定的。近代大部分医家喜用补气温阳、活血化瘀之法来治疗心系疾病，有效者甚多。但是，作为五脏基本属性为阴之一的心，亦不能忽视心阴方面所致的疾病，如心阴不足，虚火上炎，可出现心悸、怔忡、失眠、心烦等，故仲景亦有黄连阿胶汤、炙甘草汤来治疗心阴不足、虚火内生之疾患；后世温病学家更加重视心阴、心营的顾护，心之阴血的亏虚，易出现温热、湿热之邪逆入或蒙蔽心包，出现神昏谵语、蒙昧不清、夜热早凉等表现，清营汤、清宫汤、安宫牛黄丸、至宝丹等方药可解。心阳故重要，心阴亦不可缺。

2.2 肺为清虚脏，阴阳皆当调

肺为阳中之阴，相傅之官，主一身之气，肺为清虚之体，且居高位，为诸脏之华盖，百脉之所朝，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通。肺脏具有清虚娇嫩，易受邪侵的特性。六淫外邪侵犯人体，不论是从口鼻而入，还是侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病。外感风寒、风热均可致病，久病耗伤肺气、肺阴亦属常见，如治疗外感之桑菊饮、银翘散、止嗽散、三拗汤、桑杏汤等；治疗肺阴虚之沙参麦冬汤、百合固金汤等；治疗肺气虚之保元汤、玉屏风散等；但论及肺阳者较少，肺阳主温煦、宣发，阴寒之邪易伤及肺阳，张景岳曰:“寒气在脏也，以阳气虚也。”张锡纯《医学衷中参西录》曰[3]：“周身之热力，借心肺之阳，为之宣通。心肺阳旺，则阴分之火自然潜伏，心肺之阳下济，大能温暖脾胃消化痰饮。”近贤蒲辅周先生说:“五脏皆有阳虚阴虚之别，肺阳虚，则易感冒。”在治疗肺阳虚的方药中，《伤寒论》之甘草干姜汤、《千金要方》之半夏汤方、《医门法律》之温肺汤等，均为常用方药，可见肺之阴阳也不可偏执一端。但因肺为阳中之阴，喜凉润恶燥热，故临床确实以肺失宣降、肺阴不足者为多，肺阳虚较少，这也是肺脏本身特点所决定的。

心肺同属上焦，位置在背，同为阳，但心为阳中之阳，故表现为温煦、推动、流动的特性多一些，反应在疾病中，也是以阳气受损、病邪阻滞心阳等方面多一些，心阴受损相对少一些；而肺为阳中之阴，故表现为滋养、润泽、肃降的特性多一些，反应在疾病中，也是以阴液受损、邪气上犯等方面多一些，肺阳不足相对少一些；但多少者，与脏器特性及感受邪气不同有关，不应以心阴、肺阳出现较少而被忽视。

2.3 肾含真阴阳，平调自可疗

肾为阴中之阴，作强之官，为先天之本，寓元阴元阳；肾藏精，主生长发育。关于肾阴肾阳的论述历代医家均比较重视，只是因为各个医家的喜好而略有不同，但整体来讲，并未出现较大的偏移。《景岳全书·传忠录》中说[4]51:“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”后世由此分离出了肾阴和肾阳的概念。临床常用的滋补肾阴之六味地黄丸、大补阴丸、左归饮、左归丸等，温壮肾阳之右归饮、右归丸、五子衍宗丸等，故关于肾阴肾阳的论述兹不赘述。

2.4 肝为将军官，阳平阴方窕

肝为阴中之阳，为将军之官，主疏泄，喜条达恶抑郁，肝为刚脏，具有刚强躁急的生理特性。叶天士有“肝体阴而用阳”之说，王旭高《退思集类方歌注》曰[5]：“肝之体阴而用阳，是故养肝之体，必借酸甘；泄肝之用，苦辛为要。”历代医家以养肝阴、滋肝血、疏肝气、平肝阳、泄肝火等为主，因肝体为阴，用则为阳，临床以肝气郁滞、肝火上炎、肝血亏虚、肝阴不足为主，这与肝本脏特性相关。常用方剂如柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤、滋水清肝饮、一贯煎等。而肝阳论及者较少，《千金要方·肝虚实》云[6]：“左手关上脉阴虚，足厥阴肝也，病苦胁下坚，寒热，腹满不欲食，腹胀， 悒悒不乐，妇人月水不来，腰腹痛，名曰肝虚寒也。”张景岳在《求证录·真阴论》 中论及肝阳虚[7]:“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能容筋也。”近贤蒲辅周指出:“五脏皆有阴虚、阳虚之别；肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。”在肝阳虚的治疗上，王旭高《西溪书屋夜话录》中指出治肝阳虚之药：“一法曰: 补肝阳，肉桂、川椒、苁蓉。”[8]蒲辅周主张:“肝阳虚亦可用附子汤、肾气丸。”吴茱萸汤、当归四逆汤、暖肝煎等亦可选用。

肝肾同属下焦，位置在腹，同为阴，但二者因为阴阳属性而又有所差异，肾为阴中之阴，故表现濡润、滋养、生长生殖的特点多一些，临床多见肾阴虚内热、阴虚阳亢，但肾阳虚也不少见。而肝为阴中之阳，表现为疏泄、生发、流通等阳气的特点多一些，临床所见肝郁气滞、肝气犯胃、肝郁化热较为多见，因肝体本属阴，故肝血亏虚、肝阴不足也十分多见，而肝阳不足虽不多见，亦有涉及，不可忽视。

2.5 脾为后天本，阳运需阴罩

脾为阴中之至阴，仓廪之官，为后天之本，气血运化之源，主运化、升清。关于脾阳的论述较为多见，脾的运化功能，是以升清为主；《临证指南医案》曰[1]143:“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”说明脾虽为阴脏，但以阳气用事，脾宜升则健。李东垣将脾胃病的病因多责于“阳气不足”，治疗上也强调温补脾阳，创立了著名的补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、保元汤等。而脾阴学说，到明清时期才有了较为全面的论述，如秦景明《症因脉治》云[10]：“脾虚有阴阳之分，脾阴虚者，脾血消耗，虚火上炎。”《景岳全书·传忠录》曰[4]16：“劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，故易于伤，伤则热生于肌肉之分，亦阴虚也。”缪希雍《先醒斋医学广笔记》论到[10]：“若脾虚，渐成腹胀，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴。”由此可见，脾阴来源于饮食水谷精微，具有滋养、濡润功能，表现对脏腑、四肢百骸、形体诸窍的濡养作用。常用的方药有缪希雍的资生丸，张景岳的玉女煎、五福饮，吴澄的中和理阴汤、补脾阴正方、理脾益营汤等。

3 五脏补阴之法与用阳之法具体用药细辨

3.1 养心阴，滋心营，潜心火

《医医病书·五脏六腑体用治法论》曰[2]：“心为手少阴，心之体主静。本阴也，其用主动，则阳也。补阴者，补其体也，如龟板、柏子仁、丹参、丹砂之类；补阳者，补其用也，如桂枝、人参、茯神之类。”吴鞠通对于五脏六腑之阴阳属性划分有可取之处，但用药似有商榷，补心阳可选择桂枝、肉桂、附子、薤白等，补阳温煦，使心阳用事无碍。补心阴可选麦冬、百合、阿胶、生地黄、龟甲等，滋养濡润使心体安静，所谓阴阳配合相用，才能照顾全面。

在临床实际中，心之营阴亏虚，主要选择补养心体之类如鸡子黄、麦冬、阿胶、柏子仁、浮小麦等，具有滋养、濡润的作用；但一般心阴不足多伴有内热，故多佐以连翘、生栀子、淡竹叶、生甘草等以清心泻火、除烦安神。如出现心阴亏虚较甚而心中不安，多属于阴虚不能制阳，故选择龟甲、生牡蛎、鸡子黄等以滋阴潜阳、安神定志。

3.2 补肺阳，宣肺气，养肺阴

《医医病书·五脏六腑体用治法论》曰[2]：“肺为手太阴，主降。本阴也；其用主气，则阳也。补阴者，补其体也，如麦冬、沙参、五味子、百合之类；补阳者，补其用也，如茯苓、人参、白术、白蔻之类。”

补肺阳可选择甘温、辛温之品，一方面补气强肺，使外感之邪不易侵入；一方面辛发宣达，使已有之邪气自皮毛、口鼻而出，有开门逐寇之效。补气强肺可选择人参、党参、生黄芪、炙甘草等以甘温补益，辛发宣达则可选择细辛、麻黄、荆芥穗、白芷、桂枝等以辛温宣化。

3.3 滋肾阴，壮肾阳，柔肾体

《医医病书·五脏六腑体用治法论》曰[2]：“肾为足少阴，主润下，主封藏，体本阴也；其用主布液，主卫气，则阳也。补阴者，补其体也，如鲍鱼、海参、地黄、元参之类；补阳者，补其用也，如肉桂、附子、硫黄、菟丝子之类。”

补肾阳之品可分为温补和温散，温补则多选择药力缓和而不燥烈伤阴为佳，如菟丝子、枸杞子、杜仲、牛膝、锁阳、肉苁蓉等，温散则多选择辛温燥烈以驱除寒湿为主，如仙茅、淫羊藿、葫芦巴、附子、肉桂、乌药、吴茱萸等。而滋补肾阴之品则分为峻补和清养，峻补如熟地黄、龟板、鳖甲、天冬、玄参之类，清养则多选择桑椹、女贞子、知母、黄精之类。总之，以养阴清柔而不滋腻，温阳缓和而不燥烈为度。

3.4 养肝血，疏肝气，散肝寒

《医医病书·五脏六腑体用治法论》曰[2]：“肝为足厥阴，肝之体主入，本阴也：其用主出，肝主疏泄，又寅宾出入也。则阳也。补阴者，补其体也。如阿胶、萸肉、鳖甲、牡蛎之类；补阳者，补其用也，如当归、郁金、降香、香附之类。”

临床对于肝的治法较多，秦伯未、岳美中等前贤均有论述。一般遣方用药之时，养肝血、补肝体多选择当归、阿胶、制何首乌、白芍、山茱萸等，而临床实际多配合酸甘之品，一能养阴柔肝，二能敛阳制刚，故在补肝阴药的基础上配伍酸敛的乌梅、五味子、木瓜、酸枣仁等，效果更佳。疏肝气与散肝寒则有所区别，疏肝气主要指肝气舒畅条达不抑郁，故多选择柴胡、香附、郁金、佛手、生麦芽等，多走气分；而补肝阳、散肝寒则多指温经散寒祛湿，故多选择肉桂、川椒、吴茱萸、小茴香、桂枝等，适用于肝中寒盛、寒湿侵犯。

3.5 运脾阳，补脾气，养脾阴

《医医病书·五脏六腑体用治法论》曰[2]：“脾为足太阴，主安贞，体本阴也；其用主运行，则阳也。补阴者，补其体也，如桂圆、大枣、甘草、白术之类；补阳者，补其用也，如广皮、益智仁、白蔻仁、神曲之类。”

吴鞠通在选药上略有不足，临床实际中，补气健脾之品多选用党参、黄芪、白术、炙甘草、白扁豆等以甘温补益；而运脾化湿则选择苍术、豆蔻、木香、砂仁、干姜等以温化湿浊、运脾调气。脾阴不足则可遵循缪希雍、吴澄之理论，选用甘淡濡润、清正平和的山药、太子参、玉竹、炒薏苡仁、莲子肉、粳米等，以平和甘淡为主。

4 结语与体会

综上所述，五脏皆体阴而用阳，因所居不同而再划分出阴阳，属性的不同间接地影响到感受邪气的差异、所患疾病的多寡、侵袭部位的不同等，五脏虽同属阴，但补阴之法不尽相同，虽用皆为阳，但用阳之方式不尽相同。

五脏之特点及基本的喜恶：心喜苦降，恶火热上炎；肺喜清润，苦温燥，喜轻灵，恶重浊，喜肃降，恶上逆，喜温恶寒；肾喜温润，恶寒恶燥，喜补而恶泻；肝喜升而恶降，喜散而恶敛，喜酸恶风；脾喜温、补、燥、升，恶寒、泻、湿、降。

在上焦且属阳者，用阳最多，且易受侵袭，当顾护阳气为主，但阳气之用的基础在于阴液的充足，故养护阴液不可少；上焦属阴者，用阴偏多，易受外邪，易耗阴津，当以养阴保津为主，但阴津的输布依赖阳气的宣发，故兼顾阳气亦不可少。在下焦且属阴者，用阴最多，易于耗伤，且生内热，以滋养阴精为重，因阴精之用在于阳气蒸动，故阳气不可少；在下焦且属阳者，用阳偏多，易受郁滞，但因属下焦，故兼有阴血亏虚者为多，阳气之舒畅流通不可忽视。位居中焦者，为枢纽为斡旋，阴阳亦不可偏废。

从古至今，关于五脏阴阳属性及功用多有发挥者，但应以实际为重，不能执阴阳一端而通言之，亦不可因某一脏器之性而推演为五脏之性，更非一言一语而敝之，临证辨证辨病不可偏废，阴阳体用亦不可偏执，以心胸开阔、思路灵通、圆机活法为上，上述所言，难免挂一漏万，望同道指正。

[1] 清·叶天士．临证指南医案[M]．北京：华夏出版社，1995：24，143．

[2] 李列坤．吴鞠通医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，2015：145．

[3] 清·张锡纯．医学衷中参西录[M]．太原：山西科学技术出版社，2009：92．

[4] 明·张景岳．景岳全书[M]．孙玉信，朱平生，校正．上海：第二军医大学出版社，2006：16，51．

[5] 清·王旭高．王旭高医书全集[M]．禇玄仁，辑注．北京：学苑出版社，2001：198．

[6] 唐·孙思邈．备急千金要方[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：176．

[7] 明·张景岳．类经图翼·类经附翼·质疑录[M]．孙玉信，朱平生，校正．太原：山西科学技术出版社，2013：262．

[8] 明·王旭高．王旭高临证医书合编[M]．禇玄仁，辑注．太原：山西科学技术出版社，2009：5．

[9] 明·秦景明．症因脉治[M]．北京：人民卫生出版社，2006：195．

[10] 明·缪希雍．先醒斋医学广笔记[M]．杨洁，校注．北京：中国医药科技出版社，2011：62．