根据“心胃相关”理论从心论治脾胃病

张嘉鑫 郭宇 顾然 王庆国 魏玮

消化系统疾病在临床上是最为常见的一个病种，且以功能性居多。随着生物—心理—社会模式的提出，人们逐渐认识到精神心理因素在胃肠疾病中的重要性[1]。笔者在跟师临证过程中发现，脾胃病患者大多伴有情志方面的症状，如失眠、焦虑、烦躁易怒等，且在治疗过程中，患者的病情易随着情绪的变化而反复发作，而致用药疗效不佳。经过长期临证、反思，逐渐认识到在临床上忽视了心主神志的影响，而过分重视了疏肝在调畅情志方面的作用，故此，本文探讨从心论治脾胃病，治子先安母的治疗思路，以飨同道。

1 “心胃相关”理论基础

1.1 位置相邻

心居于膈上，乃君主之官；胃居于膈下，乃水谷之海；两者仅以一膜相隔。如沈金鏊《杂病源流犀烛》载“脾也者，心君储精待用之府也……为胃行精液，故其位即在广明之下，与心紧切相承”[2]，指出了心胃解剖位置之相近，又如《素问·六元正纪大论》云“民病胃脘当心而痛”、《灵枢·厥病》“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”及张仲景《伤寒论》《金匮要略》中所载“心中”“当心”“心下”亦非云心而指胃脘。

1.2 经络相通

《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”[3]《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”[4]《灵枢·经脉》曰足太阴“其支者，复从胃别上膈，注心中”。心藏于胸中，脾胃经的循行皆与心相关，故脾胃两经经气不利可致心经功能异常。又《仁斋直指方》云“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心”，进一步指出二者经络关系密切。《灵枢·经脉》云“胃足阳明之脉……是动则病……心欲动……贲响腹胀”“少阴之脉……络小肠……从心系上挟咽”，指出心胃二者位置相邻、经络相通。基于上述心胃经络互通的关系，构筑了心胃相关的生理基础，为从心论治脾胃病提供了物质基础。

1.3 生理相关

1.3.1 心主血脉与脾胃相关 《素问·五脏生成篇》曰“诸血者，皆属于心”；《素问·经脉别论》曰“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”；《素问·平人气象论》曰“心藏血脉之气”，《伤寒杂病论》言“水入于经，其血乃成，谷入于胃，脉道乃行”；《脾胃论》有言“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也”[5]。脾胃为后天之本、气血生化之源，以化生气血精微。心主血脉，心气推动血液运行周身，外达肌腠，内入脏腑。心脉通达，则既温脾胃之阳气，又助脾胃之运化。心行血以滋脾，若忧思过度，暗耗心血，血虚无以养脾，脾胃虚弱，运化失司，致脾胃功能障碍，如李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”，提示心主血脉同脾胃运化密切相关，二者可相互为病。故《伤寒论》曰：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去则营散，谷消则卫亡，营散卫亡，神无所根据。”

1.3.2 心主神志与脾胃相关 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之宫，神明出焉。凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。”张介宾《类经·疾病类》曰：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志。”《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·天元纪大论》又言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”心主神志，情志发乎心而应五脏，情志活动以五脏精气为根基，又心为神之舍，若心神失养，则夜卧不安，致胃气不和，脾胃运化失常。如清·翁介寿《吴医汇讲》言：“盖脾处中州而属土，喜健运而恶郁结，思则气结，故曰伤也。况思虽为脾志，而实本乎心，心者，脾之母也。今以多思而心营暗耗，母气既虚，则所以助脾者亦寡矣。”故李东垣有言“心脉者，神之舍……得血则生，血生则脉旺…若心生凝滞，而脉中唯有火矣……唯在调和脾胃，使心无凝滞……盖胃中之元气得舒伸故也”，并强调养心和胃的重要性。张庆宏等[6]亦强调心神在五脏六腑相互协调中的重要作用，提出通过安心神可提高功能性胃肠疾患的临床疗效。

1.4 病理相及

在中医五行生克制化理论中，脾胃属土，土爰稼穑，可载万物；心属火，火曰炎上，有温热之性。李东垣《脾胃论》云： “元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。”火能生土，即：心为脾之母，脾为心之子。心阳温脾阳方可生化无穷，脾土滋心火故能致心阳不亢。若母子生克制约失衡，则“母病及子、子病犯母”，致心病传脾、脾病扰心。

1.4.1 母病及子 《景岳全书》曰： “脾胃之伤于内者，唯思、忧、忿、怒最为伤心，心伤则子母相关，而化源隔绝为甚。”心脾乃子母之脏，心伤则母病及子，致脾胃气机升降失常，如李东垣云“先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食继之，则元气乃伤”。脾胃乃气血生化之源，气血乏源则心神失养，心伤则神无所主、虑无所定以致气乱，气乱则气机运行不畅，滞而为病伐伤脾胃，故心神失养均可致神乱而失其对脾胃功能的统摄而伤及脾胃[7]。《素问·阴阳别论》载“二阳之病发心脾”，张景岳提出“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠小肠皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳。盖胃与心，母子也，人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，人之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也”，亦指出脾胃之疾可发乎心。

1.4.2 子病犯母 脾胃与心神的相关性体现在脾藏营、营舍意、在志为思，脾胃化生水谷精以充脑[8]，脑者，精明之府，主精神神志活动，若忧思过度，则伤及脾胃致心神失养。《脾胃论》云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心……今饮食伤胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之。”《灵枢·本神》亦曰：“脾藏营，营舍意。脾气虚则四肢不用，五脏不安。”若脾胃虚弱，一方面气血生化乏源，血不养心，心神失养，出现神情呆滞、思维迟缓等症；另一方面，脾虚水湿不化，湿聚为痰，痰浊蒙蔽心神，可出现癫、狂、痫、痴等，或饮食失节，宿食内停，食积化火，火盛扰神，则表现出狂躁、神乱谵语等。

2 从心论治脾胃疾病

笔者在临床学习过程中发现大多功能性胃肠疾患皆与精神心理因素密切相关，且患者常伴有心烦失眠、急躁易怒、焦虑等精神症状。然而，大部分医家往往重视肝主疏泄、主情志而从肝进行辨证论治，忽视了心为五脏六腑之大主的作用，故临证疗效欠佳。笔者师从国医大师路志正教授，继承了路老怡情志治疗脾胃病的临证思想[9]。笔者通过临证观察、学习总结名师经验及用药处方，现将笔者从怡情志、安心神治疗脾胃病的临证思想总结如下。

2.1 养血安神、健脾和胃

沈金鳌《沈氏尊生方》云“有思虑过度，因脾主思，致脾经受邪，两手脉缓，经年累月不寐者”；朱丹溪提出“营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，脾胃为后天之本，气血生化之源，而气、血乃人体正常生命活动的基础，其濡养各脏腑组织器官经脉，神方应运而生，故脾胃功能的正常与否对气血化生有直接影响[10]。如《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”若气血化生乏源，则心失所养，母病及子致脾亦不足，症见心悸健忘、失眠多梦、神倦、面黄、纳少、腹胀、便溏等[11]，治宜健脾和胃、养血安神为法。笔者多用归脾汤化裁，常用药物有党参、黄芪、白术、茯神、当归、远志、炒酸枣仁、柏子仁、生地黄、五味子、首乌藤等。

2.2 调和营卫、心胃同治

生理上，心胃经络互相络属，中焦化生气血以充养心脉；心为五藏之主，包括胃在内的各个脏腑皆受其节制。病理上，二者互相影响，胃中不调，则心不得安；心不和畅，则胃无所主。

桂枝汤乃仲景首方，“外可解肌调营卫，内可化气调阴阳”。除治疗营卫不和之表证外，桂枝汤常用来治疗机体阴阳不调、气血不和之杂病，如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》有云“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”，仲景就以桂枝汤治疗妊娠初期冲气上逆之证。其病位主要在胃，因其人胃虚，胎气动则易犯致呕逆甚则“不能食”，以桂枝汤调和中焦，疏肝抑木则胃气不虚，冲气不犯。另外，《难经》云：“损其心者，调其营卫。”桂枝汤就是“调其营卫”的代表方，故重则可用桂枝汤为基础方治疗心律失常、冠心病等心系疾病，轻则可以治疗心烦、失眠等。如果心阳虚，可加肉桂、附子温阳强心；如果以阴虚为主，可加生地黄、麦冬滋阴养血；若失眠不寐，则可以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗，此方在调和中焦的基础上加入龙牡重镇安神、收敛魂魄，对更年期心烦失眠、潮热汗出之证尤其有效。

由此观之，桂枝汤乃心胃同调代表方，诸多脾胃病均可以桂枝汤为基础方进行辨证施治，临床疗效确切，甚或常有奇效。

2.3 调畅心神、畅中解郁

脾胃居中，主土也，万物所归，斡旋各脏腑、阴阳之气机，若脾胃不和，则中焦气机升降失职，枢纽废弛则百病自生，如《丹溪心法》曰：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也。”本证因忧思恼怒、情志不畅，中焦脾胃运化不及，气机阻滞乃致心神失常，症见胃脘胀满不适，或痛及胁肋，或嗳气吞酸、失眠、大便不畅等，法当调畅心神、畅中解郁。笔者多以半夏泻心汤为主进行化裁，以调中焦气机为主，兼加养心安神之品，与调中互相促进，可酌加首乌藤、玫瑰花、白梅花、合欢花、绿萼梅、郁金等。所谓神安则心定，心定则升降自和。

2.4 泻心安神、清透胃热

饮食不节，过食肥甘厚味，宿食停滞，郁生胃热；过食伤及脾胃，湿浊不化，痰食互结，上扰心神，致心神不安，症见胃脘胀满、灼热不适、嗳腐吞酸、夜卧不安、口干、口苦、烦躁易怒、小便色黄等、法当泻心安神、清透胃热。笔者常用导赤散、保和丸化裁，药用栀子、竹叶、甘草梢、焦三仙、枳实、厚朴、莱菔子、茯苓等，并酌加黄连、黄芩、龙胆草等清热之品。若兼见大便秘结不通，可加火麻仁、郁李仁、苦杏仁、炒酸枣仁等通腑泻热，既使胃腑和降，又可泻心通脉安神，使心神潜藏。若有心下压痛，大便臭黏，右脉滑数等胃热结于中焦之情，可加入小陷胸汤以化痰散结、泻热和中，药用黄连、半夏、瓜蒌、枳实等。

2.5 宁心安神、健脾化痰

徐春甫《古今医统大全》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣。”张璐《张氏医通》曰：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”林佩琴《类证治裁》亦云：“盖胃气主降，若痰火阻痹则烦扰不寐也。”本证因气郁痰阻、痰气壅阻于胃乃成胃痛，上攻于心而致心神失藏，情志难安，症见胃脘隐痛不适，伴见胸闷脘痞、呕恶、纳差、喉间如有炙脔，且善虑、多思，惶惶不可终日，法当健脾化痰、宁心安神。笔者多用半夏厚朴汤或温胆汤加减，可酌加陈皮、生姜、神曲、茯苓、白术等。

2.6 滋阴宁心、补阴益胃

脾喜燥恶湿、胃喜润而恶燥，若胃阴亏虚，虚火内生上扰于心则心神失养。胃失和降，则脘腹嘈杂不舒，似饥而不欲食；土虚木伐，肝火上炎，耗伤心阴，则不寐、心烦、多梦。伴见形体消瘦，口干、口渴，小便短黄，大便干结等，此与《伤寒论》太阳病过汗，致胃阴耗伤而现“烦躁不得眠，欲得饮水”相似，法当补阴益胃、滋阴宁心。笔者常用一贯煎化裁，可酌加五味子、白芍、沙参、生地黄、麦冬、石斛、玉竹等。

2.7 通脉宁心、化瘀和胃

脾胃病多为慢性病程，胃损日久，则瘀阻胃络，瘀血循脉入心，心脉受阻，藏神失司，常形成胃痛与神情失常同现之症。瘀血生则常与热相结，上则扰心神，下则结阳明，症见胃脘刺痛，痛有定处，痛而拒按，心烦、失眠、口干不欲饮，伴胸胁满痛，或舌有瘀点、瘀斑，脉弦涩，辨证为心胃血瘀。治拟通脉宁神、化瘀和胃之法，若有阳明燥结，还应通降阳明。仲景常予桃核承气汤化瘀安神、通腑泻热，后世用血府逐瘀汤化瘀通脉，宁心安神，笔者常以此二方为底，治疗此类因瘀致病者，行化瘀通脉、宁心安神之法，以安心主，心主安则血行顺畅，瘀血不生，为加强宁心安神之效，常酌加丹参、莪术、合欢皮、首乌藤之品。

3 小结

李东垣曰“心火旺……则以酸补之。次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”，并在《脾胃论》中提出通过安养心神以调脾胃；李东垣亦指出：“使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事、或天气喧和、居温和之处，或食滋味、或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”综上所述，心与脾胃密切相关，通过调心来理脾胃，更好地阐述了安其母方可治其子，开辟了脾胃病治疗的新路径，为中医临床诊疗提供了新思路，具有重要临床意义。

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