郁证及其变证的治疗经验撷菁

2017-02-28包军赵蕾代二庆

环球中医药 2017年12期

包军赵蕾代二庆

郁证，病位在肝。中医学关于郁证的理论和治疗方法著作颇多，理论全面，经验丰富。孙一奎倡五脏“本气自郁”论，并在《赤水玄珠》中首次提出“肝郁”之名。《医经溯洄集》言道“郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁皆郁也”，此处说明了郁证的总义与整体病因病机。在气机升降理论中，人身之气机左升右降，林佩琴在《类证治裁·肝气肝风肝火论治》部分论述“凡上升之气，皆从肝出”，气机之升降依赖于肝气正常升发，如若肝气升发失调，则会并见或者继发各种病证，故而林佩琴认为“诸病多来至肝”，且认为肝气之为病多先见到肝郁之证。依据不同病因病机，常见的变证证型有肝郁气滞证、邪郁少阳证、肝郁化火证、肝脾气虚证、精血亏虚证、气郁湿阻证等。中医药治疗郁证的理论经验累积丰厚，《景岳全书·郁证》曰：“木应肝胆，木主风邪，胃其滞抑，故宜达之。或表或里，但使经络通行，则木郁自散，是即谓之达也。”在治疗上解郁必先理气，同时要祛除因脏腑气机郁阻而产生的一些病理性产物，使各脏腑功能协调一致[1]。现将郁证常见证型及用药经验归结如下。

1 肝郁气滞证

肝气郁滞证是中医临床中最常见的证型，常见症状有胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜、心烦、抑郁、易怒、脉弦或弦滑等，常合并有其他不典型症状。疏肝理气是郁证的正治，实际运用中常合并其他法使病情得到全面整体的治疗。国医大师徐经世治疗郁证每从气调治，效验颇著[2]。同时认为调气的关键又在于调肝，肝主疏泄，若肝气不舒则气机失调、升降不利、气滞而郁，遂用药多宗仲景四逆散、半夏厚朴汤及后世逍遥散、越鞠丸等方，着眼于调理肝气。而正如上文所述，单纯的肝郁气滞证临床较少见，多是诸病症兼夹，非典型症状因人而异。郑吉民等[3]临床观察发现肝郁证的中医临床辨证以兼有脾虚、血瘀、化热者为多见。临床上对有较明显脾虚表现的郁证患者，以逍遥散加减为主，健脾疏肝；胸膈痞闷、脘腹胀痛、饮食不消者，以越鞠丸加减；血瘀轻证者，以四逆散加减为主，或以疏肝理气方药中佐以活血行气之品。张锡纯善用三棱、莪术[4]，认为“其行气之力，又能治心腹疼、胁下疼痛，一切血凝气滞之证”，临证治疗郁证兼有轻度血瘀者，亦常佐以少量三棱、莪术，此两味行气逐瘀，收效迅速；气郁化热者，以丹栀逍遥散加减为主。总之，善治肝者，不专治肝也，临证中，鲜有单纯疏肝理气而治者，疏肝解郁多穿插诸法。徐景藩[5]世代名医，其父治疗肝郁气滞证用疏肝解郁之法，药用多选柴胡(或紫苏梗)、枳实、香附、郁金等；肝郁化热证以解郁清泄之法，药如黄芩、牡丹皮、栀子、桑叶、竹茹、枇杷叶、左金丸、木蝴蝶等；肝郁兼寒用理气暖肝法治之，药如延胡索、丁香、肉桂、吴茱萸、橘叶(或核)、八月札、婆罗子等；肝气阻络者以疏肝通络法治之，药如路路通、丝瓜络、橘络、姜黄、当归须等；肝郁胃实证用理气开破法治之，药如沉香、枳实、豆蔻仁、莱菔子、槟榔等；肝郁胃虚者应理气益胃，药用白芍、甘草，胃气虚配太子参、怀山药，胃阴虚者配沙参、麦冬、石斛、大枣，并常加入佛手花[5]。

2 邪郁少阳证

肝郁证多导致内伤杂病，而肝郁兼有外感者亦偶见一二。体虚之人，邪由表入少阳，经气郁滞，木郁而阳气不达，可见眩晕、恶风、颈项强、四肢关节烦、微呕、心下支结等症状，此属少阳胆气不升而致诸脏不安。王长洪认为郁证之患，与阴阳失和、枢机不利有关，对此当以升发少阳立法，用柴胡桂枝汤加减。[6]柴胡桂枝汤属小柴胡汤与桂枝汤合方而成，是张仲景为治疗太阳少阳同病所拟。小柴胡汤疏利肝胆气机，促进脾胃气机升降流转，桂枝汤振奋阳气，维持枢机正常开合，整体振奋肝胆脾胃阳气，舒达气机，在郁证的治疗中发挥着重要作用。此证型患者若虚象明显，自当以温补佐治，田淑霄等[7]认为巴戟天、淫羊藿可填精益髓壮肾阳，温而不燥，补而不腻，益精强阴而不寒，为温助少阳之佳品。临证辨治太阳少阳合病或少阳太阴合病时，常以柴胡桂枝汤为基础方化裁，并认为临床中遇见反复往来的症状比如出汗，或是自感寒热异常，或者胁肋痛等，甚至是烧心、反酸、呕吐，都可考虑以柴胡剂为本，达到疏解少阳枢机，调和阴阳的目的，此经验是对《伤寒论》中“往来寒热”的含义及运用的发散和延伸，临床中遇到棘手的反复发作病症，尝试从疏解少阳入手，却有收效。

3 肝郁化火证

肝气内郁，横逆犯胃，可兼见胃脘胀满、嗳气吞酸、呃逆等症状，夹杂胆火可见口苦、烦躁易怒、脉弦或弦数等。肝气上冲，肺金受克，肃降不利，肺气郁滞则可见咳、喘、胸胁满闷、痰黏、脉滑等。肝郁证日久化热，轻证适当佐以辛凉之品轻散清热即可，重证则应着重治疗。《类证治裁》述：“木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也。”肝郁化火证，轻证可用丹栀逍遥散加减，重证用龙胆泻肝汤，可配辛凉宣散之品以梳理气机，或兼清心肺之火。《济阴纲目》言：“一妇人善怒，或小腹痞闷，或寒热往来，或小便频数，时下白淫，药久不愈，面青口苦。予以为积愤而不能发散所致，用龙胆泻肝汤而愈，用加味逍遥散、八珍汤而安。”可见肝郁化火证属于里实热证，郁火蕴于中焦，或外郁于体表，或向上郁于咽喉，实热程度有差异，相应症状表现也不尽相同。肝郁化火轻证，常用柴胡加龙骨牡蛎汤合以山栀子、郁金、枳壳、竹茹等；重症多用龙胆泻肝汤加减，每用必验；对于素体心脾气血两虚，又肝郁日久化热者，每每选用李东垣之升阳散火汤加减，疗效满意。

4 肝郁脾虚证

肝郁脾虚型郁证，或土虚木郁，或木虚而郁，或土木皆虚而郁。《名医方论》云“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若土虚则木不生而郁”，故土虚不能荣木则肝郁而病。《内经》谓“肝苦急，急食甘以缓之”以及仲圣“夫肝之病，……益用甘味之药调之”。脾虚证一般表现为精神萎靡、倦怠乏力、眩晕自汗、便溏、舌质淡红、脉沉细。肝脾两虚导致的肝郁脾虚证可在脾虚基础上并见胸闷、胁肋痛、心烦眠差、抑郁易怒等表现。王肯堂认为此当用东垣创立的补中益气之剂以“升发清阳之气于致阴之下，而救千载之弊也”(《医统正脉》)；张锡纯亦著述“凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品服之，复杯之顷，即见效验”(《医学衷中参西录》)。田淑霄等[7]以参芪苓术培土健脾，而培土意在荣木。木郁可以导致土郁，但中虚土郁亦可导致木郁。笔者团队治疗肝脾气虚而郁者常用升阳益胃汤加减。本证型的患者脾虚之象较明显，表现为神疲乏力，精神萎靡，大便溏稀，舌淡边缘有齿痕，用方同时加入轻清之品如薄荷、柴胡，佐以桂枝温肝阳，启肝气，使脾虚得补，肝气得充，木土之气充足畅行，肝木自然柔畅条达。若兼有心悸、失眠或头晕者，轻证佐以生龙骨、生牡蛎以镇心安神，重症再合以归脾汤加减，使匮乏之气血得以补充，虚浮之火得以敛降，阴平阳秘，气机得畅。见到以肝气虚为主要病机，属肝虚而郁的患者常用桂枝汤加味治疗，效如桴鼓。

5 精血亏虚证

乙癸同源，母子相生，“阴血少，则肝不滋而枯”。肾精不足可致使肝血不足，肝木失养，失于条达，则易形成肝郁证。肝郁证又可有肾水虚见证，王清源在《医方简义》中著述“总之肝木为病，须补其母，全赖肾水以生之涵之者也”。临证多选用一贯煎、滋水清肝饮等加减。陈镜合在治疗中老年郁证时，常在辨证治疗的基础上加杜仲、桑寄生、川续断、枸杞子补益肝肾，或选用一贯煎、六味地黄丸、金匮肾气丸等为主方加减[8]。阳痿加淫羊藿、龟板、鹿胶、锁阳；遗精加益智仁、金樱子、芡实；心肾不交、心神不宁合用甘麦大枣汤或百合地黄汤滋阴补肾、宁心安神。通过补肾养精，滋养肝木，达到阴阳平和，心有所养，神有所归，气血畅然，郁滞得解。精血亏虚型郁证，国医大师朱良春[9]常用六味地黄汤加柴胡、白芍等治疗。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝子、生麦芽、白蒺藜以代之，随症加减，多收良效。杜毅[10]自拟滋肾舒郁汤治疗各种因郁结导致的胸痹、甲状腺机能亢进症等，获得了满意的治疗效果。滋肾舒郁汤由石菖蒲、远志、生地黄、山茱萸、栀子、郁金、茯苓、菊花、合欢皮、白蒺藜、丹参、当归、甘草等组成。薛耀等[11]用益肾舒郁汤治疗老年抑郁症，药物组成有女贞子、乌药、墨旱莲、枸杞子、黄精、香附、合欢皮、郁金各15 g，首乌藤、菟丝子各30 g，川芎10 g等。伴睡眠障碍者加用酸枣仁25 g、柏子仁15 g；主诉疲乏无力，悲苦忧伤者加用黄芪25 g、益智仁15 g。临床观察102例，疗效较好，安全性好。

6 气郁湿阻证

本证型的郁证，既可因湿浊阻滞气机运行导致，也可由郁证患者气血津液运行不畅，湿邪内生演变而来。肝主疏泄，脾主运化。脾运化水湿的功能在人体水液代谢中起到关键作用。若脾失健运，或外邪侵袭经络导致气机不畅，水液的运化输布失常，湿浊壅塞经络，进而阳气升发受遏，演变成郁证；津血同源，郁证迁延不愈，气血津液运行不畅，痰湿内生聚集脏腑经络，湿聚痰阻，致使清窍失利，临床不仅可见患者自述身体某部有发冷或发热感，更有头痛、失眠、健忘等痰瘀湿浊阻滞清窍，神机不利的病症表现，患者舌质或淡胖，或稍显紫黯，或有边缘有齿痕，脉弦或濡。湿浊郁久生热，痰热邪互结，更易导致怪病发生。临床上湿浊致病的治疗途径有三：(1)淡渗利湿法：如茯苓、猪苓、泽泻等，此类药除具祛浊之功效外，尚可健脾助运，保护后天，并防止苦寒伤胃；(2)苦寒燥湿：如黄芩、黄连、黄柏、大黄、龙胆草等，此类药既可燥湿，又能存阴，防止胃阴大伤；(3)芳香化浊法：如砂仁、白豆蔻、藿香、佩兰等，芳香温化之品能悦脾醒脾，内消湿浊[12]。同时佐以疏肝理气之品，湿浊清而郁得解。湿滞脾胃者，笔者团队常用平胃散加减治疗，若兼有泄泻，则用胃苓汤加减。西医学水液代谢障碍性疾病属中医气郁湿阻证者，常用柴苓汤加减，收效满意。中医基础理论中痰与瘀相互交杂，互为因果。气郁湿阻证型的病人体内湿气固然较重，湿邪阻滞脏腑经络，血行不畅，久而生瘀。且由于湿邪性黏腻，其导致的病情多病程长，难速愈且易于反复，故而痰瘀互结引起的郁证相比肝气郁滞兼有血瘀的郁证更难以治疗，用药时也更侧重于活血化瘀以及祛湿。临证遇到湿瘀互结，以血瘀症状为主的郁证患者，用血府逐瘀汤加减治疗，效果满意。血府逐瘀汤是中医治疗血瘀证的名方，瘀血除则郁证易于得到有效治疗。国医大师颜德馨擅用血府逐瘀汤治疗各种痰瘀互结之“久病”“怪病”，临证有湿阻苔腻者去生地黄加苍术、川厚朴，气滞甚者加檀香或降香；偏寒者去生地黄加桂枝；偏热者去川芎，生地黄改鲜生地黄；止血酌加蒲黄、参三七；便溏者去生地黄、桃仁加苍白术等[13]。然变法虽多，但桔梗、枳壳、牛膝三味始终不变，以其贯穿上、中、下三焦，使气机调畅故也。

7 结语

郁证是以情志抑郁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为主症的一类中医学病证，可具体对照西医学常见的病症如神经官能症、抑郁障碍、神经衰弱、癔病、更年期综合征等。郁证病位在肝胆，伤及脾胃。《素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发，……，故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”这是关于肝郁证证候的最早记载。《丹溪必法·六郁》全面高度概括了郁证的病因病机，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，并创立了越橘丸和六郁汤，成为后世医家理解和治疗郁证整体病机的重要参照。陈家旭等[14]通过文献研究得出肝郁证参考诊断标准：(1)胸胁作胀或痛；(2)精神抑郁；(3)烦躁易怒；(4)口苦；(5)胸闷；(6)善太息；(7)脉弦。以上7条同时具备4条或4条以上即可诊断。本证理当疏肝解郁，肝郁得解气机才可顺畅，而疏肝理气类药物多温燥，易耗损阴血，不适宜单用久用，应配以养阴之品，或用香橼、佛手等理气而不伤阴等理气润药。郁证的治疗不能只局限于调理肝胆，须牢记整体观念，辨证论治。临证需要依据不同病机来选择不同治法，如温经散寒、活血化瘀、祛湿化痰、滋阴柔肝、暖肝行气等，并依据证候主次和轻重加减调整用药种类和药量，达到辨证与用方遣药具体统一，从而理法方药俱到，以得良效。同时，郁证最常见的诱因是情志感伤，在服药调理的同时疏导情绪也是重中之重，正如《景岳全书》所述：“以情病者，非情不解。”医者在诊疗情志抑郁表现为主的郁证患者时，一定要亲切和蔼，尽量为患者消除疑虑，增强信心，促进疗效。

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