针灸治疗中风后尿失禁文献溯源

魏嘉 孙敬青 刘慧林 王麟鹏

中医古籍中并没有对“中风后尿失禁”一名的记载，现代医家根据本病的症状多将其归于“遗尿”“小便不禁”等范畴。对于本病的相关论述早在《内经》时期即有记载，对肾脏和膀胱的关系、尿液形成过程的记载也散在各类专著中。后世医家在此基础上各有发挥，临床多用针灸治疗本病，取得良好疗效。现就古今针灸治疗中风后尿失禁的沿革、病因病机及取穴规律做一简单探讨，以期为临床针灸治疗本病提供理论依据。

1 历史沿革及病因病机

本病最早的记载见于《素问·宣明五气篇》，“胞移热与膀胱，则癃溺血，膀胱不利为癃，不约为遗尿”，指出本病的病位在膀胱，病机为“膀胱不约”，即膀胱固摄失权，《素问·脉要精微论》则更加明确、直接地指出“水泉不止者，是膀胱不藏也”。《灵枢·本输》提出“虚则遗溺”，进一步指出本病多虚。

至隋唐年间，对本病的认识有了进一步的发展。《诸病源候论·小便病诸侯》提出：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。尺脉实，小腹牢痛，小便不禁。尺脉虚，小便不禁，肾病小便不禁，脉当沉滑，而反浮大，其色当黑反黄，此土之克水。为逆不治。”详述了本病的病理过程，认为由于肾阳不足、肾气亏虚，导致小便不禁，强调“寒”为本病重要病因。《赤水玄珠全集》：“生生子曰：不禁谓无禁约，小便多而频，不计遍数……盖阳气衰微不能约束。”同样认为阳气不足、固摄失司、终致本病。唐·孙思邈在《千金要方》明确遗溺、遗尿及小便失禁为同病异名，进一步明确了本病的范畴。

宋元时期，《仁斋直指附遗方论》中第一次提出小便不禁和尿床概念不同，并指出下焦蓄血、心肾不交亦可引起本病，为本病的辨治提供了更加明确的思路。《世医得效方·风科》记载：“中风恶证，口开者，心气闭绝也；遗尿者，肾气闭绝也；手撒者，脾气闭绝；眼合者，肝气闭绝；鼻鼾者，肺气闭绝。备此五证，尤不可治。五证中才见一证，犹当审余证以救疗。盖以初中则眼合者多，痰上则鼻鼾者亦多。惟遗尿口开俱见为恶，心为五脏主君，肾为一身根本，诚不可闭绝也。”论述了中风恶证的表现，说明中风后尿失禁的病机为“肾气闭绝”，病情极为危重，至此方明确提出“中风后尿失禁”一病。

清代对尿失禁的认识和治疗方法渐趋完备。林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”，认为遗尿一病主要症状见于膀胱，但主要与肝、督脉及三焦相关，而肺主通调水道，对本病的发生发展也有较大影响。《奇效良方·遗溺失禁》认为心肾不交也是遗尿的重要病机，曰：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁。”至此遗尿、小便不禁的病因病机日臻完善。

纵观古籍，中医对本病的认识始于《内经》时期，后逐渐完善。初识本病，认为本病的病位在膀胱，肾虚不固、膀胱失约为本病主要病机；随着对本病深入的了解，后世医家对本病的病因、病机多有发挥，不仅认为下焦虚衰对本病有绝对性的影响，肝经有热、疏泄太过也可以引起小便不禁。此外，肺主通调水道，为水之上源，主宣发、肃降，肺气肃降太过也可发为本病。

2 尿失禁的治则

《灵枢·本输》认为本病病性多虚，并提出“遗溺则补之”的原则，认为补肾固本为本病最重要的治疗原则。唐·孙思邈在《千金要方》中不仅记叙了汤药对本病的治疗，尚列举了针灸、外治等治法，极大地丰富了本病的治疗手段。至宋朝，《太平圣惠方·治遗尿诸方》中提到本病应以“治遗尿恒涩”为治疗大法，主张以收涩之品治疗本病。元·朱震亨在《丹溪心法》提出“小便不禁者，属热属虚，热者五苓散加解毒，虚者五苓加四物”，认为本病属虚热，可用五苓散合并他方治疗，并附暖肾丸、秘元方、《三因》韭子丸等方药。明·王纶综合了宋元医家理论，认为阴血不足、肝火旺盛、疏泄过度等均可导致本病的发生，并在《明医杂著》提出本病治宜“补膀胱阴血、泻火邪为主，而佐以收涩之剂”，列黄芩清肺饮、龙胆泻肝汤等方治疗本病。明·张景岳认为固涩之法非本病的主要治法，只能治其标，难治病之本，因此在《景岳全书》提出“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然；然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也”，并提出“治水者必须治气，治肾者必须治肺，宜以参、归、术、桂、附、姜之属为之主，然后相机加以固涩之剂为之佐，庶得治本之道，而源流如度”，认为补肾为本病最重要的治疗大法。清·林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中详述了本病及本病的相关疾病，如妊妇遗溺以及产后小便不禁等，治疗上强调“治水必先治气，治肾必先治肺”，着重突出了肺对本病的治疗意义，并明确提出“气脱而遗失不知，惟类中风症，及大病后有之。宜独参汤”，认为独参汤对中风后尿失禁的治疗有着重要意义。

3 针灸古籍对中风后尿失禁的记载

《灵枢经》有云“三焦下腧出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之”，认为本病与三焦气化功能失调关系密切，并提出本病治宜以补益膀胱为主。《灵枢·经脉篇》“手太阴之别，名曰列缺，其病虚则欠呿，小便遗数”，又云“肝足厥阴之脉，是主肝所生病者，胸满呕逆，飧泻狐疝，遗溺闭癃”，列缺属手太阴肺经，因此本条意在说明肝肺对本病的重要意义，即气机对本病的重要影响。晋唐时期，越来越多的医家重视到本病，并对其做了更加详细的研究和记录，为本病的深入研究奠定了坚实的基础。晋·皇甫谧在《针灸甲乙经·卷之九》云：“遗溺，关门及神门、委中主之。”三穴分属胃经、心经及膀胱经，表明本病治疗不仅要护脾胃、调膀胱，还应注重调心养神。唐·孙思邈的《备急千金要方》云：“遗溺失禁，出不自知，灸阴陵泉，随年壮。遗溺，灸遗道挟玉泉五寸。又灸阳陵泉。又灸足阳明，各随年壮。小便失禁，灸大敦七壮。又灸行间七壮。”表明阳气不足为本病的重要病机，并提出用灸法治疗本病。至宋金元时期，针灸治疗本病的论著较前期略少。宋·王执中在《针灸资生经》中论述了不同证型小便不禁的针灸治疗：“承浆、主小便不禁。……阴陵泉、阳陵泉、主失禁遗尿不自知。……神门、治遗溺。阴包、治遗溺不禁。”到了明清时期，对本病治疗的分类叙述更加详尽。明·朱梓在《普济方》在前人基础上对本病的治疗做了更详细的分析，“治遗尿，穴关元、中府、神门……治失禁遗尿不自知，穴阴陵泉阳陵泉……治遗溺，穴箕门、通里、大敦、膀胧俞、太冲、委中、神门”。高武在《针灸聚英》中记载：“小便不禁，灸阴陵泉、阳陵泉。”徐春甫认为艾灸治疗本病疗效较好，《古今医统》中有记载：“小便失禁，阴陵泉、气海，并宜灸。”杨继洲在《针灸大成》中提到：“小便不禁，承浆、阴陵、委中、太冲、膀胱俞、大敦。”清·李学川在《针灸逢源》里对本病的病因病机及治疗有了更深入的说明，并认为尿床与小便不禁不能混为一谈，论：“小便不禁，此常常出而不觉也。盖膀胱火邪妄动。水不得宁故不禁而频来。宜补肾膀阴血。泻火邪为主。有睡中遗溺此为虚证。婴儿胖气未固。老人下元不足。皆有此患。但小儿挟热者多老人挟寒者多。不可不辨。气海(小儿遗溺灸亦效)、关元、阴陵泉、大敦。”

4 现代医家对本病的治疗

单纯中药治疗中风后尿失禁的临床报道较少，多见针灸治疗中风后尿失禁的临床研究，且有研究表明，针刺治疗本病较单纯中药治疗本病有效率更高。杨续艳等[1]将患者分为针刺组和对照组，针刺组予针刺四神聪、肾俞、会阳穴，对照组予金匮肾气丸口服，治疗2周后针刺组尿失禁改善比例显著高于对照组。部分医家认为攻补兼施为本病治疗最重要原则，故在治疗中辨证行补泻手法，疗效显著。孙正军[2]取五俞穴及相应经之原穴神门、太冲、太渊、太白、太溪穴，针刺得气后行补法，总有效率为90%。尚有医家在辨证施行补泻的同时采用透穴的手法，达到“一针多效”的目的，临床疗效确切。朱志强[3]取印堂、上星、百会、风池、中极、子宫、气穴、气海、秩边针刺治疗本病，先仰卧，印堂用40 mm针向下斜刺，提插泻法；上星用75 mm针透向百会，捻转泻法；风池用40 mm针直刺，捻转补法；中极用75 mm针向内下方斜刺，提插泻法；气穴、气海用75 mm针直刺，提插补法，留针30分钟；后俯卧或侧卧，秩边用75 mm针透向水道，提插泻法，使针感向会阴部放射，留针15分钟，连续治疗4周，总有效率可达89.7%。此外，当代医家采用电针的手法，加强穴位刺激，认为电针较单纯针刺疗效佳。李晓艳等[4]选用四神聪、肾俞、会阳进行针刺，会阳、肾俞采用电针，以患者耐受的强度为度，每次电针治疗30分钟，对照组采用毫针治疗，治疗组总有效率显著高于对照组。陈卫红[5]认为本病尚归属于神志病，应使用头针以达“调神”的目的，故取焦氏头针刺激区的双侧足运感区及双侧泌尿生殖区，结合电针针刺中脘、关元、三阴交、阴陵泉，有效率91.6%。

综上，本病现今多用针刺进行治疗，疗效确切，且应辨证应用补泻手法、透穴及头针手法，若患者可以耐受则考虑使用电针以增强穴位刺激及疗效，临床疗效确切。

5 体会

综上，本病的病性多虚实夹杂，以虚为主；病位主要在肾和膀胱，但与脑腑、肝、肺关系密切，病情危重。现在临床治疗本病以针灸为主，疗效显著，但也存在临床研究设计不够严谨、随机大样本病例的对照研究以及对其作用机制的研究甚少、病例纳入基线不一、疗效评定临床上缺乏统一的客观指标等问题。因此，今后应在规范科研设计、大样本随机对照研究以及对其作用机制的探讨、制定统一的诊断标准及疗效指标等方面进行深入的探讨，以便为针灸治疗中风后尿失禁提供更科学、更客观的理论依据，便于临床推广和应用。

[1] 杨续艳，高维滨.电针治疗脑卒中后尿失禁的临床观察[J].针灸临床杂志，2006，22(6):33-34.

[2] 孙正军.俞原配穴治疗脑卒中后无抑制性神经源性膀胱60例[J].江苏中医药，2008，40(12):80-81.

[3] 朱志强.针刺治疗卒中后尿失禁39例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2012,15(3)：75-76.

[4] 李晓艳，刘尔林.四神聪联合肾俞会阳电针治疗中风后尿失禁62例李闯观察[J].中国伤残医学，2014,22(9)：156-157.

[5] 陈卫红.头皮针为主治疗中风后尿失禁12例[J].福建中医药，2008, 39(5) : 25- 26.