糖耐量低减(I G T) 的中医诊疗进展*

2017-02-28蔡萧君陆振华王旭玲

黑龙江中医药 2017年3期

关键词：糖耐量病机中医药

蔡萧君陆振华梁冰王旭玲

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 1 5 0 0 3 6）

糖耐量低减(I G T) 的中医诊疗进展*

蔡萧君陆振华梁冰王旭玲

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 1 5 0 0 3 6）

目的: 探讨糖耐量低减(I G T) 的中医药干预治疗现状, 以期更好地为临床服务。方法: 参阅古今文献，总结多年临床经验，结合中医理论对糖尿病理论的认识，深入挖掘中医药干预糖耐量减低（I G T）的理论支持及预防糖尿病的理论依据，对国内I G T中医药干预取得的成果,从病因病机、辨证论治等方面进行总结和分析。结论: 中医药在干预治疗 I G T 方面已有很大的进展, 但仍存在很多问题。探索有确切疗效的验方, 加强本病发病机制的研究，加大糖尿病教育宣传，进一步规范辨证分型标准, 是目前亟待解决的问题。

糖耐量低减病因病机辨证论治综述

近年来，随着经济的快速发展，人民生活水平的提高和生活方式的改变，我国糖尿病患病率正在呈急剧上升趋势，全国人群调查显示，我国有近5000万糖尿病患者，其中2型糖尿病患者90%以上。此外，还有4000万糖尿病前期即糖耐量低减（IGT）患者。IGT是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%进展为糖尿病。

糖耐量低减是指空腹血糖正常而餐后血糖介于正常人与糖尿病病人血糖值之间的一种代谢状态,是糖耐量异常的表现形式。1999年WHO制订的IGT(impairedglucosetolerance)诊断标准为：空腹血糖＜7.0mmol/L，且口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖≥7.8mmol/L而＜11.1mmol/L。大量研究证实，IGT阶段具有不稳定性，如果不对其进行干预，IGT每年以10%～15%的自然转归率发展到DM[1]。IGT患者发生糖尿病的危害比非IGT人群高约100倍，尤其关键的是IGT者可能转变成糖尿病，也可以逆转，特别是采用干预措施后可成为糖耐量正常者。因此及早发现IGT人群并进行干预治疗，已成为目前预防2型糖尿病发生，减少心血管疾病病死率的重要措施。

IGT属于中医学脾瘅、消瘅等范畴，中医学从整体观念出发辨证论治，中医药对预防或延缓IGT的进展具有鲜明的特色和一定的疗效，符合祖国医学治未病的思想。笔者参阅古今文献，结合临床实践，对IGT中医治疗进展进行探讨，以期能为中医药预防2型糖尿病提供新的诊疗思路及治疗方案。

1 中医病因病机研究

1.1 脾虚是I G T发病之关键

《素问·奇病论篇》云:“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，其人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。提示在脾瘅期过食肥甘，致脾失健运，不能运化水谷精微是导致代谢紊乱的根本原因。

昊深涛[2]结合解剖学及病理生理学等认识，认为IGT的病机特点是“脾不散精”。即人体对糖的利用和耐受性的降低,认为人体饮食能量的转化关键的过程则必须依附于脾气的运化,只有脾气的健运,才能将饮食中的水谷变成气血精微布散至五脏九窍,四肢百骸,使气血得以充分利用,当人先天不足或后天不足及他脏病变累及脾气虚弱,如思虑过度、饮食不节等均可导致水谷精微雍滞化浊而成IGT。范冠杰教授[3]根据自己的临证心得，认为IGT的病机根本在于脾肾虚损，病程较短者以脾弱为主，治当补脾。刘得华[4]认为IGT的发生与饮食关系密切,长期过食膏梁厚味,损害脾胃运化功能,导致脾气不能散精,使所人之饮食精华不能“上归于肺”而“朝百脉”以敷布全身为机体所用,而是留滞不化,形成饮食水谷精华生而不化,故而引起血糖升高。陆源源等［5］研究认为，IGT者多表现为脾虚湿阻，且脾虚湿阻者的胰岛素明显升高，提示脾虚可能是导致胰岛素功能障碍，诱发高胰岛素血症、胰岛素抵抗从而导致糖代谢异常的始动原因。

脾虚是IGT的一个主要病因,《灵枢脏气法》云“脾之运化输布功能失职,津液不能通达周身,因而变生消渴”。当人体禀赋不足，脾气素虚而运化之力减弱；或饮食失节，长期嗜食肥甘，醇酒厚味，劳伤中土，脾运不及，或思虑劳倦过度，脾气滞结，或脾气内耗，可致脾虚不运，食积内停，脾不散精，物不归正化则为痰，为浊，变生它病。无论是劳倦内伤,还是饮食失调,均可致脾胃失健,津液失布,谷气雍滞,燥热内生,脾土虚竭,阴津亏耗,而诱发消渴。可以说，脾虚是IGT发病之关键。

1.2 阴虚燥热

吕仁和提出IGT阶段应属中医“脾瘅”范畴,“脾瘅”进一步发展则转为“消渴”[6]认为脾瘅的病机特点主要是阴虚,而形成这种阴虚的原因,主要是禀赋有亏,贪食甘美,辛劳少逸。罗艳亦赞同此观点,认为脾瘅形成的机制是脾气郁遏、蕴而化热,与糖调节受损阶段的病变机制相同[7]。

1.3 气阴两虚

范冠杰等[8]认为IGT病机与肺、脾、肾三脏津液输布失调有关,虽有肺燥、胃热、肾火,但阴液尚未大亏,往往兼有脾气、肾气不足,表现出气阴两伤之侯。汪何观察发现IGT患者普遍存在形体肥胖、口干多饮、倦怠乏力等症,提出其病机为气阴两虚,燥热内盛[9]。

1.4 痰瘀互结是导致或加重I G T的致病因素

许多医家也认识到痰瘀在IGT发病中的作用。瞿联霞[10]认为肥胖者多因嗜食肥甘,喜卧少动,而致脾气虚弱,失其散精功能,则四肢肌肉失养,而出现消瘦乏力；故临床IGT多以肥胖人多见,脾肾两虚,脏腑功能减退,水谷精微不化,痰瘀等病理产物蕴积而成IGT，故脾脏亏虚与IGT发病(尤其是肥胖患者)密切相关。赵昱等[11]指出IGT患者大都为虚胖者，因体质较虚，脾胃功能弱于实胖者，故痰湿血瘀证候表现更为突出。张欣等[12]认为IGT的表现主要是高血糖、高血压、高血脂，中医辨证当属痰湿内蕴，气血瘀滞所致。潘善余[13]认为IGT实质是餐后血糖高于正常人，当是湿痰瘀凝聚于内所致。

2 辨证施治

2.1 健脾化湿，升清降浊

陈霞波［14］采用健脾化湿，升清降浊法，方中重用黄芪益气以助脾胃升降之力，佐以山药、生山楂、生麦芽、生鸡内金、生扁豆、绞股蓝、决明子、葛根)为主治疗IGT，实践表明能够有效地改善症状，降低餐后血糖，干预IGT向临床糖尿病发展。周祥兰[15]在治疗上重视运脾，认为助脾之道并非补益一途，诸凡养阴、益气、化湿、温阳、行气、活血皆可助脾运，贵在切中病机，圆机活法，以“滋脾运津”为立法，运用参芪降糖颗粒对IGT者进行干预治疗，并施以ß细胞功能评价，发现其具有良好的胰岛ß细胞改善作用。

2.2 益气养阴，润燥清热

李朝敏[16]运用益气养阴方治疗IGT(气阴两虚证)，能改善IGT患者的临床症状，尤其是对餐后2小时血糖作用明显。龚文波[17]通过养阴清热法改善大鼠血清GLP-1水平，改善糖代谢的基础途径，治疗IGT取得良好的效果。

2.3 活血化痰

王德惠等[18]以糖利平胶囊（香附10g，蚕砂10g，黄连5g）干预治疗IGT患者，并设对照组观察，结果，治疗组较治疗前后及与对照组相比较收到良好的效果。黄淑玲等［19］研究90例IGT患者，治疗组45例服用自拟消瘅汤(桃仁、牡丹皮、丹参、玄参、大黄、郁金、川贝母、莱菔子)，对照组45例服用二甲双胍。治疗1个月后，治疗组显效24例，有效16例，总有效率88.89%；对照组显效17例，有效21例，总有效率84.44%。由此表明消瘅汤在降低血糖、减轻体质量和改善血脂方面均优于二甲双胍。

3 前景与展望

IGT单纯使用中药有效的优势病种。IGT是糖尿病发病前期的“亚健康状态”，综合干预IGT的意义重大,不仅能降低糖尿病的发病率,更能减轻国家的经济负担,同时也符合中医“治未病”的思想。IGT是多种因素综合作用的结果，临床领域内现代医学对单因素所致疾病的治疗上有独到之处，但对复杂的多因素、多系统疾病的治疗暂时鞭长莫及，而这方面却是中医药之所长，IGT治疗的中医药综合干预前景、优势极其广阔，中医药从整体观念出发，辨证施治，有独特的疗效。特别是对占85%的亚健康状态的人群，现代医学无特效疗法，中医药可从多系统、多器官、多靶点有效调节机体的功能紊乱，发挥防治疾病、提高患者生活质量的作用。西药对IGT患者进行药物于预疗效显著，但在治疗过程中药物的副作用也不能忽视，而中药副作用少，注重整体调节，趋向个体化，加减运用灵活，综合益处多，适合长期治疗，中医药对糖尿病并发症的治疗报道较多，但对IGT的干预治疗甚少，故研究开发中药干预IGT是一个广阔的领域，前景光明，值得研究。但目前中医药干预IGT的研究仍存在一些问题：在认识中医病因病机上是各家学说，中医辨证分型标准不统一，不利于广泛的交流和研究；制成的方药无一致的质控标准及疗效评定标准，中西医结合干预糖尿病前期的资料亦偏少；对成方药物的作用研究尚不多；样本例数少、缺乏严格随机对照，可重复性差；IGT患者症状通常不明显，病人常常会忽略，充分认识到早期干预治疗的重要性导致医患依从性不佳，所以早发现早干预早治疗在临床方面极难实现，最佳干预机会被错过，这给临床疗效判定带来一定的困难。今后的干预治疗有望进行大样本、前瞻性、随机对照、多中心的临床研究，选公认的有效的方剂，以确定验方的疗效；加强本病发病机制的研究，以制定统一的辨证分型标准及疗效评定标准；加大糖尿病健康教育宣传的力度，运用健康信念模式和自我效能理论使IGT者深入了解IGT的高度可逆性，早期干预以阻止或延缓糖尿病的发展，最终达到减少慢性病的发病率、致残率、病死率。

[1] 吕雄,卢洪梅.糖耐量异常的中医药诊治概况.国医论坛,2008,23(1):50-52。

[2] 吴深涛.脾不散梢与糖耐量低减[J].中国中医药学报,2004,19(8):463-465.

[3] 唐咸玉,卢绮韵,孙晓泽.范冠杰教授治疗糖耐量低减及新诊断2型糖尿病的经验[J].中华中医药杂志,2010,25(7):1037-1039.

[4] 刘得华·健脾散精汤治疗葡萄糖低减31例[J].新中医,2001,33(2):59-60.

[5] 陆源源，陈文霞.糖耐量低减者胰岛素水平与中医辨证分型关系[J].浙江中医杂志，2003，（5）：220.

[6] 吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1-29.

[7] 罗艳,汤秀珍.《内经》脾瘅与糖调节受损[J].中国中医基础医学杂志,2008,14(12):892-893.

[8] 范冠杰,罗广波,覃美琳,等.降糖补肾方对糖耐量低减患者干预治疗的影响[J].中国中西医结合杂志,2004,24(4):3172

[9] 汪何.益气滋阴法干预治疗葡萄糖耐量低减疗效观察[J].广东医学杂志,2003,24(7):1012.

[10] 瞿联霞糖平散治疗糖耐量异常的临床观察[J].浙江中西医结合杂志,2002.12(l):32.

[11] 赵昱,李洪皎,仝小林等.浅谈糖耐量低减(IGT)的中医证治[J].光明中医,2006,21(7):24-26.

[12] 张欣,郭叶楠.活血祛痰通腑法治疗糖耐量减低的临床观察[J].辽宁中医杂志,2003,30(6):472-473.