血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加味治疗内伤发热案例1则

罗文佳 王立范

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 1 5 0 0 3 6）

血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加味治疗内伤发热案例1则

罗文佳 王立范

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 1 5 0 0 3 6）

内伤发热指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现，现代医学对于本病的治疗没有较为系统的治疗方案，治疗效果欠佳，患者常倍感痛苦，渐失信心。而中医根据中医基础理论进行辨证论治，效果颇著。 笔者导师从事临床工作2 0余年，在中医内科疾病治疗方面颇有心得，重视脏腑辨证，祛邪扶正，取得较好疗效

血府逐瘀汤 青蒿鳖甲汤 内伤发热

笔者导师王立范，主任医师，为黑龙江省中医医院肾九科主任，腹膜透析中心主任，黑龙江省中医药科学院硕士研究生导师，首届中医大师传承人才培养计划学员，第五批全国老中医药专家张琪学术经验继承人。现在为中华中医药学会肾病专业委员会委员，黑龙江省中医药学会肾病专业会副主任委员，黑龙江省中西医结合学会小儿肾病专业委员会副主任委员，世界中医药联合会肾病专业委员会副秘书长，龙江医派理事，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲专家。

内伤发热指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病症。一般起病较缓，病程较长。临床上大多为低热,少数也可表现为高热，也有某些患者仅自觉发热或五心烦热，但体温并不升高,也属于本病范畴。内伤发热主要涉及了现代医学中的功能性发热、甲亢、结核病、恶性肿瘤等引起的低热，不典型的风湿热等。实践证明，中医辨证论治治疗本病有独特的优势，临床上疗效显著。笔者导师运用血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减治疗女性阴虚血瘀型内伤发热患者1例获得了较好疗效，现报告如下。

患者张某，女，45岁，2016年11月07日初诊。

初诊：身热1年余。胸中热甚，心烦，夜间和午后发热为主。面色黯黄，周身乏力，平日急躁易怒，大便2日1次，便质干，舌紫红，苔白，脉沉弦。病史：胸部CT无异常，心电图无异常。中医诊断：内伤发热。证型：阴虚血瘀。治法：滋阴清热，活血化瘀。方药：当归20g，生地黄20g，桃仁20g，红花15g，枳实15g，甘草15g，赤芍20g，柴胡15g，川芎20g，桔梗15g，牛膝20g，青蒿20g，鳖甲20g，地骨皮15g，知母10g，牡丹皮15g，丹参20g，石膏30g，焦栀子10g，炒白术20g，炒薏苡仁20g，杏仁20g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊2016年11月15日：身热减轻，无心烦，仍胸中热，乏力，月经量少，或有3月1行，舌红紫，苔白，脉弦涩。前方加白芍20g、三棱10g、文术10g、土虫20g、龙眼肉20g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

三诊2016年11月21日：周身乏力好转，服药时身热减轻，停药时身热如故，大便1日1～2次，成形，舌红苔少，脉弦细数。方药：青蒿20g，鳖甲20g，生地黄20g，知母10g，牡丹皮15g，赤芍20g，水牛角30g，玄参20g，金银花30g，连翘20g，淡竹叶30g，麦冬20g，丹参20g，桃仁20g，红花15g，土虫20g，香附20g，葛根25g，焦栀子10g，大黄10g，生石膏30g，甘草15g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。一段时日后因其他疾病再来门诊，诉服药后已无身热、胸中热症状。

按语：患者身热1年余，胸中热甚，夜间和午后发热为主，辨证属阴虚血瘀：瘀血阻滞胸中，气血运行不畅，郁而发热，正如《灵枢》中曰:“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”此病为王清任所著《医林改错》中的灯笼病，乃胸中血瘀所致。《医林改错》中云:“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血……”。瘀血在血分，血属阴，故其发热多以午后或夜间为甚。《医林改错》有具体的描述“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分血段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。此内烧兼身热而言。”另患者身热1年，病程长，瘀血阻滞胸中，日久化热，耗伤阴液。面色黯黄，大便质干，舌紫红，苔白，脉沉弦均为阴虚血瘀之象，瘀血阻滞胸中，气机不畅，气血难以上荣头面，故面色黯黄；阴虚发热，津液难以濡养肠道，故见大便质干，舌紫红。治宜滋阴清热，活血化瘀之法，用血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减以治之。方中当归、川芎、赤芍、桃仁及红花能活血袪瘀，瘀血袪，热自退；牛膝能袪瘀血而通血脉，并能引血下行；枳实能开胸行气，气为血之帅，气行则血行；生地黄能凉血清热，合当归能养阴润燥，活血而不伤血，祛瘀生新；炙甘草调和诸药。因午后夜间发热为主，邪伏阴份，故合用青蒿鳖甲汤加减以滋阴清热。热扰心神致心烦且舌紫红加丹参活血凉血、加石膏、焦栀子清心除烦。周身乏力、苔白为内有湿邪，血化为水，湿阻气机，血不得行，无以濡养躯体，加炒薏苡仁、炒白术、杏仁以健脾袪湿。二诊时患者仍胸中热，诉月经量少，甚则3月一行。因瘀血发热与血虚失养亦有一定的关系，《医门法律·虚劳论》中有述：“血瘀则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热”。故加白芍、龙眼肉滋阴养血。患者初诊服药5剂后因觉得身热好转自行停药2天，但是病情好转，病机仍在，病邪未祛尽，故加三棱、文术、土虫破血消癥，加大活血力度，使瘀血得以祛除。三诊时患者周身乏力好转，去炒白术、炒薏苡仁、杏仁。服药时胸中热减轻，停药如故，此时瘀血已祛，但余邪仍在，舌红苔少，脉弦细数均为阴虚之象，故以青蒿鳖甲汤加减为主。青蒿鳖甲汤出自温病学代表作之一《温病条辨·下焦篇》，此方虽用来治疗温病中阴虚邪伏的发热，但对原因不明的久热及慢性疾患出现的消耗性发热，均可用之。患者舌红苔少，脉弦细数为阴虚表现，方中鳖甲直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地黄甘凉，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热；牡丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，以助青蒿阴分伏热。诸药合用，共奏养阴透热之功。加金银花、连翘、淡竹叶以清上焦热甚，佐助麦冬、葛根加大滋阴清热力度，香附调畅气机。

笔者导师秉承多位国医大师临证经验，对于内伤发热，强调对病因病机的鉴别，同时重视舌苔、脉象的表现。瘀血发热的病机多因劳倦、外伤、出血等原因导致瘀血，或因气滞日久产生瘀血停积体内，阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通而引起发热。瘀血发热的症状较为特殊，发热以午后或夜间为甚，或自觉身体某些局部发热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或有肿块，重者肌肤甲错，面色萎黄或暗黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。瘀血发热的治疗以活血化瘀为主，佐以行气，方用血府逐瘀汤加减，此时瘀血内热日久，耗伤阴液，阴虚明显，故合用青蒿鳖甲汤酌情化裁。