1例肾上型巨大腹主动脉瘤结扎旷置术加人工血管旁路移植术病人的护理

刘筱凌,秦佳楠,徐海英

1例肾上型巨大腹主动脉瘤结扎旷置术加人工血管旁路移植术病人的护理

刘筱凌,秦佳楠,徐海英

主动脉瘤；腹主动脉瘤结扎旷置术；人工血管旁路移植术；护理

腹主动脉瘤是由动脉粥样硬化引起的动脉扩张性疾病,其致命并发症是动脉瘤体破裂大出血死亡[1]。腹主动脉瘤95%发生于肾动脉下方,只有不到5%侵犯到肾动脉以及以上动脉。同时肾上型巨大腹主动脉瘤是死亡率极高、发现率低、手术难度极大,很多病人无法到达医院即死亡。尤其已经破裂病例,24 h死亡率高达60%以上。本例病人的瘤体侵犯肠系膜上动脉以及双肾动脉,如按常规手术切除、人工血管置换和微创覆膜支架腔内隔绝术皆不能解决问题。通过行腹主动脉瘤结扎旷置术+人工血管旁路移植术治疗后痊愈出院,现报道如下。

1 病例介绍

病人,男,70岁,因发现腹部搏动性肿块4年加重伴左髋麻木3 d入院。病人4年前无意中发现腹部肿块,无明显疼痛,偶有腰痛不适,后自行缓解,当时未予足够重视,未及时就诊行相应检查。近日来,病人腹部自觉肿块变硬,但无明显疼痛感觉。3 d前出现左侧髋部麻木不适感,呈持续性,无明显缓解,前来我院骨科就诊,行腰部CT检查提示巨大腹主动脉瘤。急诊到抢救室行增强CTA再次提示：肾上型巨大腹主动脉瘤破裂。病人有高血压病史，完善各项术前准备,入院第2天行限期手术。术中探查：瘤体上段紧贴肠系膜上动脉,最大直径约10 cm,双肾动脉完全从瘤体出发,双髂内外动脉瘤体巨大,瘤体剖开后出血将无法停止,右肾动脉重建风险极大,与家属沟通后,决定旷置瘤体及右肾动脉。院外教授台上会诊,在全身麻醉下行胸腹联合切口肾上型巨大腹主动脉瘤结扎旷置术+肠系膜上腹主动脉-双髂外动脉人工血管旁路移植+左肾动脉-人工血管端侧吻合术。术后生命体征稳定,第2天自ICU转入普通病房,于19 d后康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 有研究指出,病人在情绪激动、紧张时会增加动脉压力。对于腹主动脉瘤病人来说,动脉压力的剧增容易导致血管壁薄弱处出现破裂出血等不良后果,因此,必须做好心理护理[2]。术前进行科普宣教和心理疏导,减轻焦虑情绪和对手术的担心,以提高病人配合医护的积极性。

2.1.2 防止瘤体再次破裂出血 本例病人入院时腹主动脉瘤已向后腹膜破裂,由于后腹膜的限制,使得病人有活动、手术机会。密切观察病人生命体征、意识等,维持血压稳定。嘱其绝对卧床,床上大小便,少食多餐,多食高蛋白、高维生素、易消化的饮食,避免引起腹内压增高的因素,如用力排便、屏气等。病人配合较好,术前未出现瘤体再次破裂先兆。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征 病人术后转入ICU病房,给予心电监护,密切观察病情变化和各项生命体征,及时记录脉搏、氧饱和度、呼吸、血压、意识、瞳孔情况等。病人合并高血压,有效控制血压、合理调节血管活性药物的浓度及速度,防止吻合口出血和脑血管意外的发生。

2.2.2 出血的观察 由于病人治疗需要,术中全身肝

素化,术后使用抗凝、祛聚、扩血管药物,有潜在大出血的危险,如吻合口出血、胸腹腔渗血、胃肠道应激性溃疡。及时准确记录胃管、胸管、腹腔引流液的量、颜色、性质,注意观察是否有活动性出血。经常观察病人的口唇、甲床颜色,注意口腔黏膜及牙龈、皮肤等部位是否有散在出血点,观察尿液及粪便颜色,发现异常及时对症处理。用药期间加强对出凝血时间的监测。

2.2.3 肾功能的监测 由于病人瘤体位置的特殊,导致其双肾血管解剖位置的异常,既往病史的累加和手术等因素的影响,术后可能继发右肾梗死,右肾彻底失去功能。术后72 h准确记录24 h出入量,观察尿量、尿密度、pH值及尿色,尿量过多时需注意纠正电解质紊乱,尿量小于30 mL/h,须及时查明原因。本例病人术后出现低蛋白血症,输入白蛋白后指标达到正常。

2.2.4 双下肢血运的观察 由于病人术后长时间处于卧床阶段及血管内膜受损,容易形成下肢血栓或栓塞。观察双下肢皮肤温度及色泽,触摸足背动脉搏动情况。术后肢体进行保暖,避免受凉受压,遵医嘱协助病人早日下床活动,以降低血栓发生率[1]。

2.2.5 疼痛的管理 本例病人手术切口涉及胸部及腹部,手术创伤大,术后的疼痛评分不理想。如镇痛效果不佳,病人不能进行有效咳嗽、咳痰,会增加肺部感染的概率。应做好疼痛管理,如床头抬高30°,减轻切口张力,减轻疼痛,利于恢复,多倾听病人对疼痛的主诉,多与其沟通,分散注意力,提高对疼痛的耐受性,遵医嘱应用镇痛药。

2.2.6 感染的观察及预防 由于本例手术持续时间较长,术中又使用了植入性人工血管,增加了病人感染的风险。术后应保持环境干净整洁,定期消毒。严格执行无菌操作,加强基础护理,注意观察病人切口处的敷料及周围皮肤,观察体温变化及引流液的情况,发现感染指证时,应及时汇报医生,并协助对症处理。

2.2.7 心理护理 由于本例病人病情的特殊,医生选择了瘤体旷置的方法,并未摘除瘤体,容易对病人的心理产生影响,削弱其康复的信心,增加其焦虑的心理。因此,术后多到床旁巡视,与病人沟通,讲解类似案例的成功,增加其康复的信心,缓解焦虑。

2.2.8 健康教育 在病人病情趋于稳定以及出院时应对病人及其家属进行健康教育。病人出院后应密切监测自身血压,控制其在正常并且相对稳定的值域内,少食多餐,多进食优质蛋白、高维生素、易于消化的饮食,避免大便过度用力等。家属应多与病人交流,缓解其不良情绪,充分发挥社会支持系统的作用。按时服药,门诊定期复查,长期随访。

综上所述,肾上型巨大腹主动脉瘤属于罕见的高危腹部血管外科疾病,手术难度大,要求高。本研究认为术后对病人实施针对性的护理有着重要作用,尤其是病情监测、心理护理,对出血、下肢血栓、感染的观察及预防,减少和尽可能避免术后并发症,缩短住院日,病人早日康复。

[1] 辛邵伟,金星,梁欣荣,等.介入治疗腹主动脉瘤腔内隔绝术的护理体会[J].医学影像学杂志,2003,13(8)：615-616.

[2] 叶佩波.血管介入术治疗脑动脉瘤的护理要点[J].中国医药指南,2015(32):249-250.

(本文编辑苏琳)

刘筱凌，主管护师，本科，单位：214023，南京医科大学附属无锡人民医院；秦佳楠、徐海英单位：214023，南京医科大学附属无锡人民医院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.040

1009-6493(2017)03-0379-02

2016-02-03;

2016-12-31)

引用信息 刘筱凌,秦佳楠,徐海英.1例肾上型巨大腹主动脉瘤结扎旷置术加人工血管旁路移植术病人的护理[J].护理研究，2017，31(3)：379-380.