ICU获得性吞咽障碍的研究现状

2017-02-28周萌，梁涛

护理研究 2017年3期

周萌，梁涛

ICU获得性吞咽障碍的研究现状

周萌，梁涛

综述了ICU获得性吞咽障碍的概念、机制、流行病学及发生现状，ICU获得性吞咽障碍发生的危险因素、危害及评估方法，提示医护人员应对获得性吞咽障碍的高危病人给予高度关注，对已发生获得性吞咽障碍的病人要及时采取一定的措施,预防获得性吞咽障碍并发症的发生。

获得性吞咽障碍；ICU；现状

ICU获得性吞咽障碍是指危重病人由于疾病,治疗或其他医源性因素如气管插管等导致的吞咽障碍[1]。在ICU中,气管插管病人普遍存在,并且插管时间较长,拔管后有获得性吞咽障碍的发生。Bordon等[2]研究表明,44%～83%的机械通气病人在拔管后存在吞咽障碍。ICU病人发生获得性吞咽障碍,可能会导致误吸从而引起吸入性肺炎,延迟经口进食从而导致胃肠功能恢复缓慢等[3-6]。这些可能会最终延长病人住院时间,增加医疗资源使用量。本研究将从概念及机制、流行病学及发生现状、影响因素、导致的危害及评估几个方面对ICU获得性吞咽障碍的研究现状进行介绍。

1 ICU获得性吞咽障碍的概念及机制

吞咽障碍是指由多种原因引起的,由于摄食-吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。通常包括3个病理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸[1]。在ICU中,危重病人由于疾病,治疗或其他医源性因素如气管插管等导致的吞咽障碍,区别于原发性吞咽障碍(病因不明),被称为ICU获得性吞咽障碍。即病人在进入ICU之前无吞咽障碍的发生,进入ICU之后各种原因导致吞咽障碍的发生(前后使用相同工具评估),多数吞咽障碍的病人发生在拔除气管插管之后,又被称为拔管后吞咽障碍[1]。ICU获得性吞咽障碍发生机制尚不明确,主要与气管插管时间延长有关,其发生机制是多方面的,可能与以下因素有关：声门区解剖结构的改变、黏膜炎症反应等导致正常吞咽功能的破坏；口咽喉部肌肉长期不活动导致其肌肉萎缩；神经肌肉阻滞剂如麻醉药和镇静药等的使用导致生理性的气道保护反射迟钝等[2]。

2 ICU获得性吞咽障碍流行病学

2.1 吞咽障碍流行病学随着人口寿命的延长和疾病、伤害、手术等机会的增加,吞咽障碍的发病数日益增多。据统计,美国60岁以上一般状况显示正常的老人中约有50%有不同程度的吞咽障碍。以脑卒中为例,美国每年新发生的卒中病人约50万人,约40%并发吞咽障碍,其中约20%死于吸入性肺炎。美国全国因为吞咽障碍病人吞咽食物时进入气管导致窒息致死者每年超过1万人[7]。

2.2 ICU获得性吞咽障碍的流行病学及发生现状 20世纪50年代首先报道了全身麻醉气管插管后存在误吸风险；20世纪60年代报道了几例气管切开清醒病人存在吞咽障碍；20世纪70年代末期,没有气管切开,仅气管插管病人引起喉部损伤导致吞咽障碍被广泛描述；20世纪90年代首次报道了长期气管插管(>48 h),拔管后吞咽反射受损会导致病人预后不佳,危重症病人的获得性吞咽障碍逐渐引起重视；美国每年有超过700 000例病人因急性呼吸衰竭需要气管插管,其中超过400 000例病人依靠气管插管而存活下来，在这部分病人中“很大一部分”存在吞咽困难,但因为缺乏统一的诊断标准,在临床上常被忽视,其报道的发病率尚不一致[1]。Barker等[4]对254例心脏术后且发生延迟拔管(插管时间大于48 h)的病人进行吞咽功能的评估,51%(130例)的病人发生了吞咽障碍。由于延迟拔管的时间定义不同(插管时间超过8 h、24 h或48 h),不同研究报道发生延迟拔管的病人吞咽障碍的发生率在34%～56%[3,8-9]。Kwok等[5]对270例创伤病人拔管后24 h内进行床旁吞咽功能的评估,口咽期吞咽障碍的病人发生率为42%。

3 ICU获得性吞咽障碍发生的危险因素

ICU获得性吞咽障碍的危险因素还不够明确,目前研究表明比较明确的主要危险因素包括以下几个。

3.1 高龄高龄是获得性吞咽障碍发生的危险因素,老年人更容易发生获得性吞咽障碍[2,10]。Bordon等[2]研究表明55岁以上的病人获得性吞咽障碍的发生率比55岁以下病人将增高2.5倍。另有研究将65岁以上气管插管老年病人与65岁以下年轻病人相比,老年组发生吞咽障碍并发吸入性肺炎的比例为52%,年轻组吞咽障碍并发吸入性肺炎发生率为36%[11]。

3.2 气管插管时间延迟拔管被认为是术后发生获得性吞咽障碍发生的独立预测因子[1,4,6,12]。有研究表明,普通心脏手术后获得性吞咽障碍的发生率为3%～4%,但如果气管插管时间延长至48 h,术后获得性吞咽障碍的发生率将升高到51%[13]。Kwok等[5]研究表明,气管插管时间每增加1 d,获得性吞咽障碍发生的风险将增加25%。

3.3 合并症病人术前合并脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肺部感染等疾病,术后拔管后获得性吞咽障碍发生率将明显升高[4,13]。

3.4 其他术后拔管后如果再次插管或进行气管切开,也将增加获得性吞咽障碍的发生率。另有研究显示,如果在术前或术后进行经食管超声心动图,术后获得性吞咽障碍的发生率将增高[14]。

4 ICU获得性吞咽障碍导致的危害

获得性吞咽困难会导致营养不良、吸入性肺炎、并发症风险增加,每年造成的花费超过50亿美元[1]。

4.1 ICU获得性吞咽障碍导致误吸及窒息吞咽障碍主要是影响病人的进食活动,大部分吞咽障碍病人在进食和饮水过程中,会因为异常的吞咽不能很好地保护气道,导致食物或分泌物吸入气道,即误吸。误吸是导致窒息和肺部感染的最主要原因[15]。有误吸的吞咽障碍者如果发生大的食团的吸入,就会有导致窒息的可能,一旦发生可直接导致死亡,在文献中有窒息的病例报道[16]。

4.2 ICU获得性吞咽障碍导致吸入性肺炎有研究对吞咽障碍病人发生继发性吸入性肺炎不良后果的调查发现,吸入性肺炎的发生可增加病人30 d死亡率(OR=2.2,95%CI为1.8～2.7)和1年死亡率(OR=3.0,95%CI为2.5～3.7)[17]。Macht等[6]做了一项回顾性观察队列研究,374例发生吞咽障碍的病人中,20%病人发生了吸入性肺炎,18%病人进行了再次插管,发生吞咽障碍者平均住院时间(8.0 d)比未发生者平均住院时间(5.0 d)延长，住院期间死亡率达18%。

4.3 ICU吞咽障碍可导致营养不良及脱水主要与病人长期热量摄入不足和水摄入量不足有关。长期的营养不良使病人身体处于很虚弱的状态,这种状态不仅影响原发病的恢复,而且也会增加各种感染的机会，导致压疮的发生等[18]。吞咽障碍导致病人容易发生营养不良、吸入性肺炎等,增加再插管率和死亡率,严重影响病人的预后,增加住院时间,最终导致医疗资源使用量增加。

5 ICU获得性吞咽障碍的评估方法

5.1 实验室评估法即一些特殊设备仪器的检查,包括电视荧光镜检查、内镜检查、测压检查、超声检查、脉冲血氧定量法等检查方法[19]。其中比较常用的为吞钡电视透视检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)。VFSS是目前被国际上公认的诊断吞咽障碍的金标准之一[20-21],可直接观察整个吞咽的过程及滞留、误吸等情况,并可以对吞咽障碍的状况进行量化。但因其需要专门的设备,要求病人的配合,且接受X线辐射,所需时间较长、费用较高,从而限制了其临床应用[22]。

5.2 床旁/临床评估法

5.2.1 洼田饮水试验(Water Swallowing Test,WST) 由日本学者洼田俊夫1982年提出,是最经典的吞咽功能筛查试验,将吞咽功能分为5级,其操作简单,分级清楚,能够发现吞咽过程中的某些异常情况,从而筛查出吞咽障碍的病人,并对其吞咽障碍的严重程度进行分级[23]。具体操作方法如下：用30 mL温水进行试验,正常为5 s内将水一饮而尽,无呛咳；轻度为5 s内1次饮尽,有呛咳；中度为5 s～10 s内分2次以上饮完,有呛咳；重度为呛咳多次发生,10 s内不能饮完[22]。

5.2.2 标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA) 由Ellul[24]1996年首先报道,经科学设计专门用于评定病人的吞咽功能,评定内容由易到难,可避免引起部分重度吞咽障碍病人的强烈反应。该量表分为3个部分：①临床检查,包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽,总分8分～23分；②让病人吞咽5 mL水3次,观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况,总分5分～11分；③如上述无异常,让病人吞咽60 mL水,观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等,总分5分～12分。该量表的最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差[25]。

5.2.3 吞咽障碍7级评价法由日本学者才藤荣一于1999年制定,适用于脑卒中后吞咽困难的各期评价,对临床治疗有一定的指导价值。该量表把症状和康复治疗的手段相结合,将吞咽困难分为7级,各级之间界限明确,在一定程度上简化了评价方法。但是,该量表不能预测肺炎的发生及结局,且项目定义复杂、评定费时,还要求结合电视透视检查的结果,故使用难度较大[25]。且在我国使用过程中未曾进行过信度、效度研究[20]。

5.2.4 苏格兰国家指南评定量表(Scottish Intercollegiate Guidelines,SIG) SIG在国际上评价较高,有较高的信度和效度,在2004年即被确立为苏格兰国家吞咽困难诊断指南。该量表分别涉及意识评估、头与躯干的控制、喉上提是否异常、进食液体后观察有无异常。如是否诱发出吞咽动作、有无咳嗽、咳嗽延迟、吞咽后声音改变、呛咳以及口腔卫生、持续观察肺部感染、牙齿状况、能否进食固体食物，有无食管和胃的疾病等[21]。

5.2.5 Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS) 由Trapl等[26]2007年研究设计,包括间接吞咽测试(初步检查)和直接吞咽测试(分别按顺序测试糊状食物、液体食物和固体食物)。全面评价了各种性状的食物,包括半固体、液体和固体食物的吞咽情况,打破了绝大多数工具仅包含了对液体吞咽进行测试,未能全面反映各种性状食物的吞咽情况的缺点,并根据吞咽障碍程度推荐了详细的饮食指导,对吞咽障碍病人入院后的护理有较大指导意义[27]。

5.2.6 洼田饮水试验联合脉搏血氧监测法有研究表明血氧饱和度定量基线水平下降超过2%则与误吸相关[28],若联合床旁吞咽试验,可以避免单纯饮水试验漏诊隐匿性误吸的情况,取得较好的灵敏度和特异度[29]。联合试验具体操作如下：用Mindta Plusox-7脉冲血氧定量仪测定血氧饱和度,探极放置在健侧手食指上,记录基线值,连续测定洼田饮水试验期间和此后2 min的血氧饱和度,记录最大值和最小值,间隔2 min后重复1次(如果血氧饱和度降低大于10%则不再做吞咽,防止引起窒息),以基线值和最小血氧饱和度值之差计算血氧饱和度降低值大于2%,即提示存在吞咽障碍或误吸。

5.2.7 临床护理用吞咽功能评估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT) 由黄宝延等[30]研制的一种适合临床护士使用初步筛选脑血管病病人有无吞咽障碍的临床评估工具。该工具有6个条目,每个条目有4个等级,评分为0分、2分、4分、6分,4分为吞咽障碍可疑,6分为初步判断吞咽障碍的临界值。作者对该工具进行了测量学检验,同质性信度较好,Cronbach’s α为0.889；同时与才藤荣一吞咽障碍7级评价法有较好的相关性(r=-0.878),提示其具有较好的效标关联效度。CNSAT是一种简单、方便、安全的评估工具,适合临床护理工作者评估脑血管病病人的吞咽功能,并能初步筛选出存在吞咽障碍的病人。但目前还没有被广泛应用,没有其他人对其应用的报道。以上工具大多数用于神经科病人的吞咽功能评估,目前并没有ICU获得性吞咽障碍病人的专门评估工具,如何选择较好的工具评估该类病人还需要进一步探讨。

6 小结

综上所述,ICU获得性吞咽障碍的发生会带来一系列不良后果,所以也逐渐成为医护人员对ICU病人值得关注的问题。应做好及时评估,及时发现，对获得性吞咽障碍的高危病人给予高度关注；已经发生的病人,要及时采取一定的措施,如吞咽功能训练、摄食管理等,及时预防获得性吞咽障碍病人并发症的发生,减少住ICU时间及住院时间,从而减少医疗资源使用量,提高临床医疗护理服务。

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(本文编辑苏琳)

Research status quo of ICU patients with acquired dysphagia

Zhou Meng,Liang Tao

(School of Nursing Peking Union Medical College,Beijing 100144 China)

周萌，硕士研究生，单位：100144，北京协和医学院护理学院(北京大学第一医院)；梁涛(通讯作者)单位：100144，北京协和医学院护理学院。

R472

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.005

1009-6493(2017)03-0268-04

2015-12-06;

2016-10-31)