吸痰体位对气管切开术后病人呼吸道管理影响的研究进展

刘沛君，潘丽英，洪宗元

·科研综述·

吸痰体位对气管切开术后病人呼吸道管理影响的研究进展

刘沛君，潘丽英，洪宗元

综述了气管切开术后病人采取不同吸痰体位,如半卧位、侧卧位、侧卧旋转体位吸痰对吸痰效果和呼吸道并发症的影响状况,以便能根据病人病情选择合适的体位进行呼吸道管理。

气管切开；吸痰；体位；呼吸道管理

气管切开术常用于急危重症病人的抢救,以及各种原因引起的呼吸道阻塞或呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常所致的呼吸困难。吸痰是气管切开后病人保持气道通畅最常用、最重要的操作。但吸痰是一项侵袭性操作,可造成病人气道黏膜损伤出血、肺部感染、低氧血症及颅内压增高等并发症[1]。如何防止或减少并发症的发生,有效清除病人呼吸道分泌物,提高吸痰效果,是国内外学者一直关注的问题。近年来,临床上对气管切开术后病人采取不同体位吸痰,进行呼吸道管理的研究较为广泛,体位不同,病人气道黏膜损伤、血氧饱和度(SpO2)的改变等吸痰效果不同,肺部感染、误吸等并发症的发生率也不同。现将国内外气管切开术后病人不同体位吸痰护理研究进展综述如下。

1 气管切开术与呼吸道管理的关系

气管切开术作为一项重要的急救技术,可帮助病人解除呼吸道梗阻,维持呼吸道通畅,改善肺部换气功能,便于吸出下呼吸道分泌物,提高气道安全性,降低肺炎和上呼吸道损伤[2]。国内有学者认为,对重型颅脑损伤病人早期行气管切开术,可增加气体交换量,有利于呼吸道分泌物的排出,有效的控制和预防肺部感染,降低病人病死率[3]。但气管切开术后,病人呼吸道的正常防御功能受到破坏,呼吸道的保温和保湿功能丧失,容易使气道分泌物变得黏稠,使病人气道分泌物不易咳出,且外界细菌容易入侵进入下呼吸道,引起呼吸道感染[4]。因此,气管切开术后病人的呼吸道管理显得尤为重要。呼吸道管理包括气道的湿化,吸痰方式,吸痰技巧,吸痰体位和气道感染的预防等。其中,对病人采取合适体位吸痰,是气管切开术后病人呼吸道管理中的一项重要内容。不同的吸痰体位,对病人的吸痰效果和呼吸道并发症的有明显影响。

2 不同吸痰体位对气管切开术病人呼吸道管理的影响

2.1 半卧位对气管切开病人呼吸道管理的影响

2.1.1 预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生 半卧位是目前临床上常见的体位,对于气管切开的机械通气病人,床头抬高45°是最常见的[5]。研究表明,50%以上的ICU病人需使用呼吸机,病人气管切开后,行机械通气易发生VAP,VAP是一种严重的医院获得性感染,可导致病人住院时间延长,增加发病率和住院费用等严重问题,其中,VAP发生率达12.2%,死亡率达29.3%[6]。由于VAP的发生伴随着高发病率和高死亡率,因此对于机械通气病人需采取有效的预防措施。Bouadma等[7]在对ICU病人采取综合措施预防VAP中,将病人置于半卧位,可以降低VAP的发生率,缩短机械通气时间及的住院时间,从而降低病人死亡率,提高其治愈率。Mietto等[8]研究证明,与平卧位相比,床头抬高45°可有效减少75%以上的病人发生VAP。

2.1.2 减少误吸 气管切开病人由于受气管套管对喉头运动的影响和气囊对食管的压迫作用,使病人不能正常吞咽,常需进行鼻饲以维持营养需要[9]。当病人平卧位时,食管与胃在同一水平上,如胃内压大于食管内压,即可造成反流。且气管切开病人反复吸痰刺激,造成环状括约肌不同程度损伤及功能障碍,增加了反流和误吸发生的可能[10]。徐燕等[11]在预防气管切开病人误吸的循证护理中指出,若无特殊治疗和禁忌,保持病人床头抬高30°～45°进行护理,能加速病人胃排空,减少呛咳、反流、误吸等并发症。

2.1.3 降低气囊压力 气管套管的气囊压力不仅受囊内气体量的影响,同时也受病人体位、气管套管类型和套管使用时间等的干扰。而吸痰既是气管切开病人管理中常见的护理操作,但也可因引起病人咳嗽导致气囊压力明显升高[12]。研究指出气管切开病人吸痰时保持半卧位,可减轻气囊压力对气管黏膜的损伤,减少相关并发症的发生,这是因为半卧位时气囊对气管壁表面压力呈相对均匀分布且压力相对较小,此时所测的气囊压力最小[13-14]。

2.1.4 其他 王凤玲等[15]认为运用循证护理对气管切开术后病人进行呼吸道管理时,在不影响病人病情的前提下,将病人床头抬高15°～30°吸痰,可以改善通气,增加组织供氧。

2.2 侧卧位对气管切开病人呼吸道管理的影响

2.2.1 减少呼吸道感染或VAP的发生 侧卧位是临床常用的手术体位,同时也是重要的吸痰体位。有文献报道,给气管切开的急性脑卒中病人吸痰时,取侧卧位,头稍后仰并抬高床头15°～30°,能改善病人的吸痰量,提高病人吸痰耐受性,有效降低病人呼吸道感染、黏膜损伤等并发症,吸痰效果优于平卧位[16]。研究显示：对气管切开的ICU病人采取侧卧位吸痰,可以减少胃内容物的误吸,提高病人的血氧饱和度,降低VAP的发生率,显著缩短机械通气时间,提高肺的顺应性,降低通气压力,减少因通气引发的肺损伤的危险[17-18]。然而,气管套管的细菌定植是肺部感染的主要危险因素,病人仰卧位时,气管套管处于垂直位置,呼吸道分泌物和外界细菌容易进入下呼吸道,而致肺部感染[19]。因此,通过采取侧卧位吸痰,保持气管套管的水平位置来消除重力影响,可以减少呼吸道分泌物进入下呼吸道。且这种气管定位便于呼吸道分泌物沿着气管套管壁移动并减少吸痰,这也可能是侧卧位很少有细菌定植的原因。

2.2.2 可导致颅内压增高 研究发现对于重型颅脑损伤病人,当病人头部尚未抬高时,侧卧位对颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)影响较大,ICP会相应增高,CPP相应降低,当病人头部每抬高10°,ICP会降低1 mmHg,同时CPP随床头抬高而逐步降低[20]。这是因为侧卧位时病人心脏水平面发生改变,导致血流动力学发生改变,因而头部静脉回流不畅,且颅脑损伤病人常伴有脑水肿,导致颅内压增高,吸痰可导致颅内压再次增高,因此,对于此类病人,不适宜采取单纯侧卧位进行吸痰。

2.3 侧向旋转体位对气管切开病人呼吸道管理的影响 有效吸出呼吸道分泌物,可以降低VAP的发生。持续侧向旋转体位(CLRT)是指运用特殊设计的动力床缓慢持续向两侧旋转,旋转角度在60°～164°,使得一侧肺在上,另一侧肺在下,促使肺部分泌物的移动和清除,从而降低肺炎等并发症[21]。研究表明：对气管切开的ICU机械通气病人采取侧向旋转体位吸痰,可使一侧肺与另一侧肺完全处于垂直纵向轴线上,便于气道内分泌物向大气道内移动,从而促进痰液排出,能延长吸痰间隔时间,提高吸痰效果,显著降低VAP的发生率,缩短机械通气时间和住院时间[22]。原理是当病人呼吸道分泌物过多时,体位转动可使病人气道内分泌物进入对侧气道,甚至气道深部,气道深部的分泌物不能有效吸出,导致吸痰不彻底[23]。采取此体位进行吸痰,在病人体位转动时气道内分泌物流动的过程中将分泌物及时吸出,避免痰液流入对侧气道或气道深部。因此,对痰液量较多的病人实施侧向旋转体位吸痰,被认为是一种安全、有效,可行的体位。

3 不同吸痰体位在呼吸道管理中存在的问题

3.1 半卧位 研究发现：病人取头高位45°是难维持的,且平均可达到的角度仅为28°,很多病人一般在10°～30°[24]。在病人气道管理方面,半卧位也遭到部分重视分泌物引流学者的质疑[25]。从病理生理学上讲,病人半卧位时,气管处于水平以上,随着静脉压力的增加,分泌物会积聚在气切口,痰液可顺着气管套管流到下呼吸道,从而增加肺炎的风险。

3.2 侧卧位 护理人员发现在护理侧卧位病人时,耗费体力,没有半卧位容易实施,且不是所有病人都能接受,有些病人甚至出现颜面浮肿,但此体位并没有导致病人拔管,也没有不良事件发生[17]。

3.3 侧卧旋转体位 有研究报道：采取侧卧旋转体位给病人吸痰时,存在一些弊端,如病人不能耐受旋转,可加重病情,还可造成病人心律失常,压疮,深静脉血栓和肌肉萎缩等[26]。

4 小结

对气管切开的病人进行呼吸道管理时,护理人员不仅需要熟练掌握吸痰方法、气道湿化方法、气管套管和气囊的管理技术等,还需根据病人的病情及吸痰耐受程度,采取合适的体位进行吸痰,以维持病人气道通畅,纠正缺氧状态,提高吸痰效果,减少误吸和肺部感染的发生率,改善治疗效果,促进病人早日康复。

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(本文编辑苏琳)

Research progress on influence of sputum suction position on respiratory management of patients after tracheotomy

Liu Peijun,Pan Liying，Hong Zongyuan

(Wannan Medical College,Anhui 241001 China)

It reviewed the patients after tracheotomy taking different sputum suction positions such as semi-supine,lateral position and lateral rotation position for affecting the sputum suction effect and respiratory complications,so as to select the appropriate position for the respiratory management according to patient’s condition.

tracheotomy;sputum suction;position;respiratory management

安徽省科技攻关计划项目，编号：1501041157。

刘沛君,硕士研究生在读,单位：241001，皖南医学院；潘丽英(通讯作者)单位：241001，皖南医学院弋矶山医院；洪宗元单位：241001，皖南医学院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.001

1009-6493(2017)03-0257-03

2015-12-24;

2016-10-31)

引用信息 刘沛君，潘丽英，洪宗元.吸痰体位对气管切开术后病人呼吸道管理影响的研究进展[J].护理研究，2017，31(3)：257-259.