张勤华治疗痛经临证经验

2017-02-28解莉杨森

河北中医 2017年5期

关键词：胞宫经期腹痛

解莉杨森

(上海中医药大学附属曙光医院妇科，上海 200021)

张勤华治疗痛经临证经验

解莉杨森1

(上海中医药大学附属曙光医院妇科，上海 200021)

痛经是妇科常见病，发作时痛苦，治疗棘手。张勤华主任医师治疗痛经有着丰富的临床经验，认为瘀阻胞宫是导致痛经的主要病因，治疗以行气活血、祛瘀止痛为主，兼祛寒或补虚或清热，临床取得显著疗效。

痛经；活血祛瘀；名医经验；张勤华

痛经是指月经期或月经前后，出现小腹疼痛、坠胀，伴腰痠、恶心、呕吐甚至晕厥。现代医学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经，原发性痛经指未能发现盆腔器官有明显异常者，继发性痛经指月经来潮数年后逐渐出现的痛经，并且生殖器官有明显病变，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤及清宫术后导致宫腔粘连或宫颈管粘连等。据报道30%～60%的女性行经时有疼痛，7%～15%的女性疼痛剧烈，其中伴有恶心、呕吐者89%，伴神疲乏力者85%，伴腰骶痛者60%，伴头晕者40%，严重影响工作者14%，甚至发生休克[1]。临床统计表明，痛经女性婚后易出现性冷淡、性交痛等症状，因子宫内膜异位症引起的痛经患者约50%导致不孕[2]，因此痛经不仅给患者本人的生活及工作带来影响，还危害夫妻关系，产生很多家庭及社会问题。

中医古籍中并无“痛经”这一记载，历代医家所论包括“经行腹痛”“月水来腹痛”“吊阴痛”“月水刺痛”“经行下牛膜片”等。中医治疗痛经有着悠久历史，并有独到优势，中药治疗副作用小，且临床效果良好，不良反应少，对原发性痛经治疗不仅能缓解疼痛，而且延长复发的时间甚至治愈，对继发性痛经如子宫内膜异位症、子宫腺肌病这类疾病虽然难以彻底治愈，但能控制病情发展，减轻甚至消除疼痛症状，改善生殖功能，帮助妊娠，减少手术，且中药治疗副作用小，综合疗效更佳，受到患者欢迎。

张勤华，系上海中医药大学副教授，主任医师，博士研究生导师，中医妇科博士。从事中医妇科工作20余年，有着丰富的临床经验，对痛经的中医诊治有独到见解。我们跟师诊治痛经患者无数，多获奇效，体会如下。

1 痛经的现代医学发病机制

痛经的现代医学发病机制[3]主要有子宫因素(如子宫发育不良、子宫颈管狭窄、子宫位置异常、膜样痛经等)、内分泌因素(如前列腺素、抗利尿激素、催产素、β-内啡肽、雌二醇和孕酮、内皮素、一氧化氮)、神经因素(神经与神经递质)以及遗传因素、钙离子等，也与心理、社会、遗传等因素密切相关。痛经发生主要与前列腺素有关，其相关机制有：催产素的增加同时刺激内膜细胞释放前列腺素F2α[4]，并且促进钙离子内流，增加内皮素含量，减少一氧化氮含量[5]；抗利尿激素、内皮素和雌激素的升高也会诱发前列腺素F2α的升高；雌激素的升高通过刺激垂体后叶诱发抗利尿激素升高[6]，诱发β-内啡肽降低。诸多因素最终促进子宫平滑肌的血管收缩导致痛经。

有研究显示，原发性痛经患者子宫血流明显不同于无痛经女性，呈高阻低速血流特征，由此造成组织缺血、缺氧，使子宫肌肉痉挛而产生疼痛[7]。据文献报道原发性痛经患者中，子宫前位者最多，后位者其次，中位者最少，就疼痛程度分析，中度疼痛者以子宫前位最多，重度疼痛者以子宫后位最多[8]。口服短效避孕药治疗痛经，有效率可达90%，这类药物主要成分是孕激素，含少量雌激素，经过抑制排卵、减少血液中雌激素浓度，使血液中前列腺素、催产素含量减少，进而发挥缓解痛经的作用[9]。

继发性痛经是因子宫或附件有器质性病变导致，通过妇科检查和其他辅助检查如B超等，可以明确继发性痛经的病因。继发性痛经不是一种疾病，而是多种疾病，如子宫内膜异位症，这是最常见的一种导致经期腹痛的疾病，其次常见的是子宫腺肌病、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤这3种疾病会出现经期腹痛；随着人工流产术和清宫术的增加，宫腔粘连、宫颈狭窄、盆腔炎这3类疾病会导致痛经；而子宫畸形、盆腔淤血综合征、处女膜闭锁、阴道横膈等疾病也会导致痛经的发生，但在临床比较少见。

2 痛经的中医病因病机

《中医妇科学》[10]对痛经的病因病机进行了阐释。指出本病的发生主要是精血素亏失于濡养，“不荣则痛”，邪气内伏，经期冲任、胞宫气血运行不畅，“不通则痛”，常由肾气亏虚、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结所致。但临床上，因患者个体差异、生活习惯、工作环境不同，往往出现寒热虚实夹杂的情况，加之各类手术，病因病机愈加复杂。

现代中医将痛经病因[11-15]分为以下几种：①气滞血瘀：素多抑郁，或愤怒伤肝，或经期产后，余血内留，以致气机阻滞，血流不畅，冲任、胞宫气血运行不通，则血海蓄溢失常，导致经血排出受阻，不通则痛，导致痛经。②阳虚内寒：素体阳虚，阳虚则寒，寒从内生，冲任、胞宫失于温煦，经血因寒则凝，不通则痛，导致痛经。③气血虚弱：素体脾胃虚弱，气血化生无源，或久病术后气虚，或大失血后血虚，冲任气血虚弱，行经后因失血，血海气血愈加虚弱，气虚无力推动血液运行，不能濡养冲任、胞宫，不荣则痛，发为痛经。④寒湿凝滞：经前、经期贪凉，淋雨游泳，或起居于潮湿之地，或遇风冷寒湿之邪，寒湿阻滞冲任、胞宫，不通则痛，引发痛经。⑤湿热蕴结：素体肥胖，又过食肥甘厚腻之品，湿热内生，湿热流注冲任、胞宫，气血运行受阻；或同房感受湿热之邪，邪毒留于胞宫，湿热与经血相搏，经期阻碍经血运行，经血瘀滞不畅，不通则痛，发为痛经。⑥瘀热互结：素体阳盛，喜食辛辣、温热之品，或经期感受热邪，而生内热。亦可因其他病邪从火而化，如寒、湿之邪郁而化热，或气郁化火，或瘀久化热，或痰瘀化热等，热蕴胞脉，煎熬血液，致血液黏稠，血液运行缓慢，因此产生瘀血，冲任、胞宫气血运行不畅，不通则痛，发为痛经。⑦肝肾虚损：先天禀赋素弱，肝血不足，肾气亏虚，或因房劳多产损伤肝肾，冲任精血不足，胞脉失于濡养，经行之后冲任、血海空虚更甚，不荣则痛，以致痛经。⑧痰瘀互结：先天禀赋不足、肾虚开阖失职，水液运化失常而生痰浊，或后天脾胃虚弱，津液输布失常而生瘀痰浊，痰浊之邪停留于内，瘀阻气血、津液运行，导致津液停留化为痰，形成由瘀至痰，由痰至瘀，恶性循环，痰瘀互结，阻碍冲任、胞宫气血运行，不通则痛，而致痛经。张老师认为，青春期原发性痛经多见，虚多实少，以②、③、④证型多见，育龄期多为继发性痛经，虚少实多，①、⑤、⑥、⑦、⑧证型居多。

3 张老师对痛经的认识

张老师认为，痛经病因或虚或实，最终皆成瘀证，符合“不荣”“不通”理论。临床表现主要有“寒”“热”两大类，阳虚内寒、气血虚弱、寒湿凝滞都表现为寒证，畏寒肢冷，发作时腰腹冷痛，得温可缓，口不干，治疗以温宫祛瘀止痛为主；肝肾阴虚、瘀热互结与湿热蕴结都属热，表现为进行性腹痛，得温不能缓，手足心热或五心烦热或渴喜冷饮，治疗以清热活血止痛为主。气滞血瘀证与痰瘀互结证则视患者体质可从寒化或热化。

4 张老师对痛经的诊治经验

张老师认为，行气活血、祛瘀止痛是本病的基本治疗方法，先分寒、热两类，再根据"瘀"有轻重之分和新久之分来确定用药原则。如瘀血较轻，病程较短，无癥瘕形成，则以行气活血为主，以桃红四物汤为基础方养血活血，加行气药，如柴胡、延胡索、香附等；如瘀血较重，病程较长，癥瘕形成，或瘀毒化热，或湿热重浊，或寒湿结聚，宜破瘀消癥同时加用养血补虚、清热解毒，温化寒湿之药，如加辛散止痛的乳香、没药等，散结消肿的皂角刺、夏枯草、木馒头等。若偏寒则加温阳药，如乌药、肉桂、小茴香等；若偏热则加自拟清热解毒、理气活血的蒲红汤(药物组成：蒲公英、大血藤、延胡索、柴胡、青皮、牡丹皮等)，或加滋阴药，如山茱萸、熟地黄、白芍、阿胶等。总之，祛瘀不忘生血，清热不忘养阴，散结不忘扶正，攻补兼施。由于女性特有的生理特点，经期用药应顺势而下，荡涤旧血，祛瘀生新，让子宫内膜彻底脱离，佐加益母草、红花、蒲黄、五灵脂等增强子宫排瘀功能。经净则在行气活血的基础上根据患者不同体质兼以滋补，血足气盛则运行通畅，无不通、不荣之忧。

5 典型病例

例1 陈某，女，26岁，未婚，无性生活史。2014-10-21初诊。主诉：经行腹痛5年加重2个月。患者平素月经规律，27～30 d行经1次，6～7 d月经干净，量中，色黯红，末次月经：2014-09-28。自诉经行腹痛剧，甚伴呕恶，经行夹有血块，块下痛减，伴四肢厥冷，小腹喜温，热敷痛减，经前乳胀，无腰膝痠软、口干口苦。现近月经来潮。刻诊：舌黯淡，苔薄白，脉细弦。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经。证属阳虚寒凝，血瘀胞宫。治宜温宫散寒，祛瘀止痛。处方药物组成：当归12 g，川芎9 g，赤芍9 g，白芍9 g，桃仁9 g，延胡索15 g，制没药6 g，制乳香6 g，柴胡9 g，乌药9 g，皂角刺20 g，香附9 g，川楝子6 g，艾叶9 g，肉桂6 g，小茴香3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2014-11-11复诊，患者月经干净，诉月经于2014-10-26来潮，腹痛完全消失，月经量中，血块减少，舌淡红，苔薄白，脉细略弦。初诊方减制乳香、制没药、延胡索，加阿胶12 g。连续服药2个月经周期，痛经痊愈，经行无血块，经前无乳胀，停药观察3个月，痛经未复发。

按：痛经的主要病机是瘀血阻滞，患者素体宫寒，寒性收引，血液凝滞，无法温养四肢脏腑，致使四肢厥冷，少腹喜温；寒凝肝脉，致使经前乳胀，脉细略弦；寒凝阻滞胞宫致使月经中大量血块，不通则痛。初诊时患者正值经前，治标为主，以通为用，重在祛瘀止痛，予桃红四物汤加乳香、没药、延胡索加强活血化瘀止痛之功。因素体宫寒佐加艾叶、肉桂、小茴香驱除体内寒气。同时伴有肝气阻滞，佐加乌药、皂角刺、香附、川楝子疏肝行气。二诊时患者月经干净，痛经消失，表明辨证无误。经后由于经血耗损，阴血不足，应以养血行血为主，故去乳香、没药，加阿胶继续调理，2个月而愈。

例2 孙某，女，35岁，已婚，无生育史。2014-10-23初诊。主诉：经期腹痛6年，逐渐加重，甚则非经期腹痛，痛引腰骶。患者平素月经规律，30～32 d行经1次，6～10 d月经干净，量时多时少，色鲜红，末次月经：2014-09-23。自诉经行腹痛剧烈，逐年加重，热敷无改善，甚则恶心呕吐、腰骶痠痛、肛门坠胀如排便感，平素口干不多饮，手足心热，经前乳胀，烦躁易怒。B超检查示：子宫腺肌病，乳腺结节。现近月经来潮。刻诊：舌质红，苔薄白，有瘀斑，脉弦涩。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经。证属瘀热互结。治宜清热解毒，软坚消癥。处方药物组成：当归12 g，川芎9 g，大血藤30 g，蒲公英15 g，赤芍12 g，红花6 g，延胡索15 g，柴胡6 g，浙贝母9 g，青皮6 g，泽泻9 g，橘核6 g，川牛膝9 g，益母草30 g，牡丹皮9 g，杜仲12 g，续断9 g，月季花9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2014-11-11二诊，患者月经干净，月经于2014-10-25来潮，腹痛缓解，夹有血块，经前略乳胀，舌略红，苔薄白，脉细弦。初诊方加知母、黄柏、枸杞子。连续治疗3个月经周期，2015-01-13三诊，患者诉月经于2015-01-05来潮，腹痛完全消失，无血块，无腰痠，经前轻微乳胀。舌淡红，苔薄白，脉细滑。继服二诊方7剂，巩固疗效。

按：痛经的主要病机是瘀血阻滞，瘀久化火，久病及肾，则腰痠骶痛、手足心热、烦躁易怒。瘀毒内结，损伤气血，虚瘀夹杂，则舌有瘀斑，腹痛加重，不通则痛。阴虚火旺导致经色鲜红，舌质红，脉弦涩，初诊时患者正值经前，血以通为用，经期以通为主，重在祛瘀止痛。经期宜调经利水，清肝泻火故用泽泻、牡丹皮、大血藤、蒲公英、益母草、月季花、川牛膝促进血液下行。因肝以血为用，肝郁血瘀，佐加柴胡、延胡索疏散肝气；杜仲、续断滋补肝肾；浙贝母、橘核软坚消癥。二诊时月经干净，痛经缓解，表明用药得当。因素体阴虚火旺，故加知母、黄柏滋阴降火。三诊得愈。

6 结语

张老师治疗痛经，以瘀为辨证根本，以寒热为辨证表象，按月经周期规律，经期顺势而下加强祛瘀之力，促进瘀血从胞宫排出体外，非经期以调整患者体质为主，如见血虚佐加补血，见肾虚佐加补肾，见寒象佐加祛寒，见热象佐加清热，痛时治标，平时治本，不一味温补，亦不峻下逐瘀，清补兼施，通补并用，标本兼顾，使得痛经可缓，气血可调，疗效显著，停药后无复发之忧。

(指导老师：张勤华)

[1] 杨小波.痛经的原因、治疗及预防措施探析[J].西南民族大学学报：自然科学版，2005，(S1):141-143．

[2] 崔阳阳，孙伟伟，赵瑞华.中药治疗子宫内膜异位症术后复发的系统评价[J].山东中医药大学学报，2014，38(6):529-533.

[3] 禹龙香.原发性痛经的发病机理与治疗[J].中国校医，2005，19(3):325-328.

[4] 乔丽，乔云英，张卫东.原发性痛经的病因分析及治疗进展[J].世界最新医学信息文摘，2016，16(82):31-32．

[5] 方玲，朱新冰，范同梅.缩宫素与原发性痛经的相关性研究进展[J].天津中医药，2011，28(5):435-437.

[6] 张娜.痛经及其发病原因[J].中国临床医生，2010，38(2):16-18.

[7] 黄昀，矫玮.不同运动方式对青春期原发性痛经症状及子宫血流的影响[J].北京体育大学学报，2007，30(4):495-497．

[8] 辛思源，张鹏，林驰，等.中重度原发性痛经患者不同子宫位置与发病情况关系的调查[J].世界中西医结合杂志，2015，10(2):194-197.

[9] 卢璐.香延止痛方治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2008.

[10] 马宝璋，齐聪.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：93-97.

[11] 程芳，程红，卢路艳，等.606例原发性痛经患者中医证候分布规律调查研究[J].中医研究，2015，28(2):16-18.