葛惠男教授应用益气活血通络方治疗消化性溃疡经验※

2017-02-28董宏利

河北中医 2017年5期

关键词：土鳖虫胃脘消化性

董宏利

(江苏省苏州市中医医院科教科，江苏苏州 215009)

葛惠男教授应用益气活血通络方治疗消化性溃疡经验※

董宏利

(江苏省苏州市中医医院科教科，江苏苏州 215009)

葛惠男教授认为消化性溃疡的基本病机脾胃气虚为本，胃络瘀阻为标，以益气活血化瘀通络为主，兼以调肝理气为治疗大法，自创益气活血通络方随症加减治疗该病，疗效显著。本文将葛教授应用益气活血通络方治疗消化性溃疡经验进行总结。

消化性溃疡；中医药疗法；葛惠男；名医经验

消化性溃疡是临床常见病、多发病，该病发病率高达10%[1]，其主要是指发生于胃和十二指肠球部溃疡，以慢性、周期性、节律性的上腹痛为主要临床表现，病情多反复发作，易引起消化道出血和穿孔等并发症，少部分可引起癌变和幽门梗阻，严重威胁着患者的健康[2-3]。消化性溃疡通常是因为患者生活不规律、吸烟喝酒、暴饮暴食及心理压力等引起。现代医学认为，胃酸增多和幽门螺杆菌感染是消化性溃疡发病的主要原因[4]。幽门螺杆菌感染是消化性溃疡难以治愈和易于复发的原因之一。采用西医治疗后患者多易出现各种

复发情况及药物不良反应，其次治疗中仅从发病机制方面受到抑制，并未从根本上解决患病的因素，故易复发[5-6]。这使得临床医生力求从中医中药途径寻求疗效肯定且不良反应较少的更好的治疗方法。

葛惠男，主任中医师，南京中医药大学教授，博士研究生导师，江苏省名中医，吴门医派传人，师承于吴门医派名老中医黄一峰。从事中医治疗消化系统疾病临床研究30多年，在中医药治疗消化性溃疡方面积累了丰富的经验。笔者有幸师从葛教授学习，跟师侍诊在旁，颇有收益，现将葛教授治疗消化性溃疡的经验介绍如下。

1 病因病机

葛教授认为，消化性溃疡的发生主要由外邪伤胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等导致气机郁滞，胃失和降，不通则痛。外感寒、热、湿诸邪内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛，尤以寒邪为多，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃致胃失和降，不通则痛。如《医学正传·胃脘痛》曰：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒……复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞均致胃失和降，而发胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘痛也。……惟肝气相乘为尤甚。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。如《临证指南医案·胃脘痛》曰：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”脾胃为仓廪之官，主收纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。

葛教授认为，脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，也需要阴液的滋润。脾胃的病理表现主要是收纳、运化、升降、统摄等功能的异常。《黄帝内经》指出，脾胃虚弱，则五谷不化，进而引发脾胃受损。有研究认为，脾胃虚寒是导致患者出现胃溃疡的主要因素[7]。消化性溃疡属中医学“胃脘痛”“痞满”“吞酸”“嘈杂”“纳呆”等范畴。病因常与饮食不节，饥饱失宜，情志不遂，恚怒忧思，过于劳累，受寒等因素有关，并且病程多较漫长，故多正气亏损，以虚证为主，尤以脾胃虚寒型最为常见。葛教授认为，胃脘痛等症状的发生，初发主要因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚，失治则久病入络，或瘀血阻络，或痰湿阻络致胃络受损，气血壅滞不通而致血腐肉败遂成溃疡之病。在治疗方面，确立“益气健脾、调肝理气、活血化瘀通络”为基本治则。

2 治疗大法

葛教授认为，脾胃是人体后天之本，气血是人体后天之源，中焦虚寒，则不得温煦。因此，腹中时痛，得食痛缓，按之痛缓。且病程较为漫长，久病入络。对此，提出了益气健脾、调肝理气、活血化瘀通络的治疗原则，取得了很好的临床效果。

2.1 调肝理气调肝理气为遣方的通用之法。肝气疏泄失常，影响脾胃主要有2种情况:一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝、脾、胃不和。葛教授认为，肝气为病复杂，从肝论治胃痛应调肝之用，疏肝解郁、抑肝缓急两法并用，体现了调肝之法的双向调节作用。调肝之品多属于辛散理气药，理气药亦可和胃行气止痛，或顺气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心。故有“治胃痛不理气非其治也”之说。常用药物有柴胡、白芍、郁金、佛手、枳壳、川楝子、延胡索、木香、吴茱萸等。2.2 活血化瘀通络活血化瘀通络为遣方的要着之法。消化性溃疡的发病主要是外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等致胃中气机阻滞。然而“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀，故胃病初起在气分，日久则影响血络通畅，以致血瘀胃络，即“久病入络”“胃病久发，必有聚瘀”。从症状辨析，可见胃痛固定、持续，时而刺痛，舌质黯红或有瘀斑等瘀象。而通过胃镜见到胃黏膜的凹凸不平、息肉，胃黏膜活检显示胃黏膜不典型增生或肠腺化生，此亦属于胃络瘀阻所致。葛教授尤擅长使用制地龙、土鳖虫，地龙通经活络，活血化瘀，土鳖虫益气逐瘀消积，通经止痛，两药相配，相须相使，通经达络，活血化瘀止痛，临床用之，效如桴鼓。2.3 益气健脾养胃益气健脾养胃为遣方的固本之法。消化性溃疡病程长，病情缠绵，从起病原因看，该病多在脾胃虚弱的基础上而发病，从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程，故治疗本病要补虚以固本。根据“虚则补之”原则，葛教授在黄芪建中汤的基础上进行加减而自创益气活血通络方以达到益气健脾、调肝理气止痛、活血化瘀通络的目的，方中重用黄芪益气健脾。

3 益气活血通络方

3.1 基本方及方解葛教授认为，消化性溃疡的病机为脾胃气虚为本，胃络瘀阻为标，故采用益气健脾、调肝理气、活血通络的治疗大法。自创益气活血通络方基本方，然后在基本方的基础上进行辨证施治。基本方：炙黄芪30 g，炙甘草6 g，铁树叶30 g，桂枝10 g，五灵脂10 g，乳香3 g，炒白芍10 g，生蒲黄10 g，海螵蛸30 g，延胡索20 g，炒白术10 g，制地龙20 g，土鳖虫10 g。方中以黄芪补益脾胃，益气生血，白术健脾和胃，二者合用以益气健脾，增强益气建中之力；白芍益阴，养血补血，缓急止痛，桂枝温通经脉，助阳化气，二者调和阴阳，化生气血；炙甘草益气健脾，协同桂枝辛甘化阳，助白芍酸甘化阴；乳香、五灵脂、延胡索活血散瘀，理气止痛；五灵脂散瘀止痛，健脾温寒而消积；延胡索辛散、苦泄、温通，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，气畅血行，通则不痛，临床证实延胡索止痛作用较乳香、五灵脂为强，为中药中的止痛良药，对胃脘作痛尤为效捷；生蒲黄、铁树叶、海螵蛸收敛止血，散瘀止痛；地龙通经活络，活血化瘀，土鳖虫益气逐瘀消积，通经止痛，两药相配，相须相使，有通经达络、活血化瘀止痛之功效。诸药合用，共奏温中健脾、活血化瘀、和胃止痛之功。现代药理研究表明，延胡索不但有镇痛作用[8]，还具有抗胃溃疡[9]、抑制胃液分泌的作用[10]；黄芪可促进血液中前列腺素的合成，加强胃黏膜屏障作用[11]；乳香具有抑制实验性消化性溃疡的作用[12]；生蒲黄不仅可以止血、镇痛，还有消炎、解痉的作用[13]；海螵蛸所含胶质、有机质在胃液作用后可在溃疡面上形成一层保护膜，使出血趋于凝结，其所含碳酸钙可中和胃酸，缓解呕酸及烧心症状，又可促进溃疡面炎症吸收，阻止出血，减轻局部疼痛．故可作制酸剂[14]，其复方制剂乌贝散有明显吸附胃蛋白酶及中和胃酸的作用，可减少胃酸对胃溃疡面的刺激，亦减少蛋白酶对溃疡面的消化作用，能加速小鼠胃溃疡愈合，乌贝散除有对抗胃酸的局部作用外，似还有抑制胃酸分泌的类似抗胆碱能神经药物的全身作用[15]。

3.2 随证加减因个人体质及兼证的不同，在上述基本方的基础上，根据不同的兼证配以不同的辅药，以达到标本兼治的目的。若胃痛恶寒喜暖，遇寒加重等寒象重时加干姜10 g、吴茱萸5 g、半夏10 g；若脾虚湿盛加茯苓15 g、陈皮10 g；若形寒肢冷加肉桂6 g、制附子10 g；若伴有肝气郁结加陈皮10 g、枳壳10 g、郁金10 g、生木香10 g；若肝气犯胃加黄连3 g、吴茱萸3 g、焦栀子10 g；若瘀血停滞加五灵脂10 g、生蒲黄10 g；若病程日久不愈加土鳖虫10 g、制地龙20 g；若饮食停滞加用神曲10 g、莱菔子15 g、炙鸡内金10 g。

3 典型病例

例1 周某，男，66岁。2015-03-03初诊。胃脘部疼痛3年余，并伴有泛酸，饥饿时疼痛明显，畏寒怕冷，时伴有腹胀、乏力，无呃逆，无口苦口干，纳可，二便调，舌黯淡，苔薄白，脉细涩。我院胃镜示：浅表性胃炎，十二指肠壶腹溃疡。四诊合参，辨证为脾胃虚寒。治宜温中健脾，活血通络，和胃止痛。处方：炙黄芪30 g，炙甘草6 g，铁树叶30 g，桂枝10 g，五灵脂10 g，乳香3 g，炒白芍10 g，生蒲黄10 g，海螵蛸30 g，延胡索20 g，炒白术10 g，制地龙20 g，土鳖虫10 g。14剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-03-17二诊，服用14剂后，诉胃脘部疼痛减轻，乏力、畏寒也较前减轻，腹胀改善不明显，服药后食欲欠佳，舌黯，苔薄白，脉细涩。遂拟原方加厚朴10 g、炙鸡内金10 g,继服14剂。2015-03-31三诊，患者胃脘部疼痛明显减轻，但仍偶有发作，乏力、畏寒也明显好转，无明显腹胀，纳食可，二便调。按二诊方继服1个月，诉胃脘部疼痛消失，无腹胀，无乏力畏寒，纳食可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。嘱患者忌辛辣寒凉饮食，饮食有规律。患者继续在葛教授门诊间断服中药调理，随访病情稳定。

按：本例为六旬老年男性，胃脘部疼痛3年，伴有畏寒怕冷，腹胀乏力，舌质黯淡，舌苔薄白，脉细涩。年老体虚，脾失健运，运化失职，中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。遂予益气温中、活血通络之剂。方中炙黄芪补益脾胃，益气生血；炒白术健脾和胃；炒白芍益阴，养血补血，缓急止痛，桂枝温通经脉，助阳化气，二者调和阴阳，化生气血；炙甘草甘温益气健脾，协同桂枝辛甘化阳，助炒白芍酸甘化阴；五灵脂、铁树叶、乳香、海螵蛸收敛止血，制酸止痛；制地龙、土鳖虫通经达络，活血化瘀止痛。诸药合用，共奏温中健脾、和胃止痛之功。二诊时患者出现腹胀、纳差，因原方中重用黄芪，易引起气滞中满，故加厚朴宽中理气，化湿开郁，炙鸡内金消食和胃。

例2 诸某，女，62岁。2015-04-07初诊。胃脘部隐痛5年余，一般饭后易疼痛，1～2 h后症状能缓解，时有烧灼感，稍有泛酸、嗳气，无腹胀，无口苦口干，食寒凉食物易腹泻，大便稀，日2～3次，纳可，舌淡，苔薄黄，脉细涩。2014-11-20某院胃镜示：浅表性胃炎，胃溃疡。曾在外院服用奥美拉唑、达喜等西药治疗近6个月，患者临床症状未见明显减轻，遂来就诊。四诊合参，辨证为脾胃虚寒。治宜温中健脾，活血通络，和胃止痛。处方：炙黄芪30 g，炙甘草6 g，铁树叶30 g，桂枝10 g，五灵脂10 g，乳香3 g炒白芍10 g，生蒲黄10 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g，煨木香10 g，炮姜炭5 g，延胡索20 g，炒白术10 g，制地龙20 g，土鳖虫10 g。14剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-04-21二诊，服用14剂后，胃脘部疼痛减轻，烧灼感、泛酸、嗳气等也较前改善，腹泻也有所好转，大便溏薄，日1～2次，但患者疲劳或情绪激动时，胃脘痛仍易复发加重。服药后食欲欠佳，舌黯，苔薄白，脉细涩。遂拟原方加徐长卿20 g、炙鸡内金10 g,继服14剂。2015-05-05三诊，患者胃脘部疼痛明显减轻，烧灼感、泛酸、嗳气等基本消失，大便溏薄，日1～2次，现患者胃脘部隐痛偶有发作，纳食可，二便调。按二诊方继服2个月，诉胃脘部疼痛基本消失，无烧灼感、泛酸、嗳气等，大便正常，日1次，现患者情绪不稳定时仍会胃脘部隐痛偶有发作，纳食可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。嘱患者忌辛辣寒凉饮食，饮食有规律。患者继续在葛教授门诊间断服中药调理，随访病情稳定。

按：本例为六旬老年女性，胃脘部隐痛5年余，时有烧灼感，稍有泛酸，嗳气，疲劳或情绪激动时，易出现症状加重。食寒凉食物易腹泻，大便稀，纳可，舌淡，苔薄黄，脉细涩。年老体虚，脾失健运，运化失职，中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛、腹泻。遂予益气温中、活血通络之剂。因患者腹泻便溏，故在原方基础上加煨木香、炮姜炭以温补脾肾，渗湿止泻。二诊时患者疲劳或情绪激动时，胃脘痛仍易复发加重，食欲欠佳，故加徐长卿、炙鸡内金。徐长卿活血祛风，解痛消肿；炙鸡内金消食和胃。诸药合用，共奏温中健脾、和胃止痛、渗湿止泻之功。方药得法，治之得当，15 d改善，2个月即明显得效。现代药理研究表明，徐长卿所含成分丹皮酚除有镇痛作用外，还有镇静的作用[7]，故对由于情绪、情志因素引起的胃脘部疼痛能起到镇静止痛作用。

4 讨论

葛教授治疗消化性溃疡始终重视顾护中焦脾胃，益气健脾、温中散寒、和胃止痛贯穿始终，以恢复人体的后天之本，从而改善患者的症状，缩短病程，促进疾病康复。葛教授同时指出，辨证论治为中医学特点，不可拘泥一方治一病，运用益气活血通络方治疗本病，必须抓住脾胃虚寒之病机根本，在此基础上进行进一步随证论治。葛教授强调由于该病病程较长，迁延不愈，日久血瘀胃络，一定要活血化瘀通络，因“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀，故胃病初起在气分，日久则影响血络通畅，以致血瘀胃络，即“久病入络”“胃病久发，必有聚瘀”。葛教授尤擅长使用制地龙、土鳖虫，制地龙通经活络，活血化瘀，土鳖虫益气逐瘀消积，通经止痛，两药相配，相须相使，有通经达络、活血化瘀止痛之功效，临床用之，效如桴鼓。葛教授认为，对患者进行预防调护的宣教很重要，其常嘱患者应解除忧愁、恐惧等情绪，按时服药，最佳服药时间为饭后1～2 h，注重饮食调理，既要营养丰富又要易消化，溃疡患者要多食用面及粥。葛教授不主张少量多餐，认为多餐意味着更多地刺激胃酸分泌，使溃疡面不断受到侵蚀，不利于溃疡面的愈合。

(指导老师：葛惠男)

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