从虚、毒论治糖尿病性冠心病临床体会

柴 瑾 王小梅 刘亚丽

（山西中医药大学 太原·030024）

糖尿病性冠心病是糖尿病患者最常见、最主要的并发症之一［1］，其病死率非常高［2］。消渴胸痹是在消渴病的基础上，日久阴虚、气虚或气阴两虚、阴阳俱虚，久病入络，或夹痰湿、痰热、气滞等，引起心脏络脉痹阻所致的以心胸憋闷疼痛、甚至牵及肩背为典型症状的病症。糖尿病性冠心病在中医学中无这一病名，根据其体征、临床症状当属“消渴”、“真心痛”、“胸痹”等范畴。

1　中医对糖尿病性冠心病的认识

消渴与胸痹虽然属于不同类型的疾病，但二者关系密切。迄今尚未见到古代医家对消渴转化、合并胸痹的专门论述，综合有关消渴及胸痹的文献研究发现，消渴日久有转化为胸痹的规律，两病之间存在着共同的病机特点。中医学认为，先天不足、五脏虚损、饮食不节、外感六淫均可致燥热而生消渴，消渴病主要涉及肺、胃、肾三脏。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃， ……上归于肺，通调水道，下输膀胱”，说明精微营养物质由脾胃运化至心，再由心至脉，再至肺，输精于皮毛而加以利用。中医对消渴的认识从刘完素的“三消”学说再到朱丹溪的清热养阴，日益完备，然而历代医家尤重肾命之说。《丹台玉案·三消》云：“肾水一虚，则无以制余火，火因水竭而益烈，水因火烈而益干……而三消之患始剧矣”。上焦心肺之虚论其根本还在于肾，肾水亏虚，无以上济心火。胸痹的临床表现最早见于《内经》，至汉代张仲景正式提出“胸痹”名称。《灵枢·经 脉》篇谓：“肾足少阴之脉，起于小指之下，……其支者，从肺出入心，注胸中”，并指出足少阴之脉发生病变，可出现“心如悬，若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”，“烦心心痛”等。胸痹主要涉及肺、心、肾三脏，消渴并胸痹为本虚标实之证，以阴虚、气虚为本，瘀血、痰毒为标。然而肾虚与胸痹的关系往往易为人忽视，其重要性可概括为：“肾为先天之本，内寄真阴真阳，为五脏阴阳之根本。若肾阳亏虚，不能温煦心阳致心阳不足，血脉失于温运痹阻不畅皆可致胸痹心痛；肾阴不足，不能上济于心，致心火旺盛，而阴血暗耗，心脉失于濡养而发心痛”［3］。消渴日久，津亏液少，血液滞涩不畅，滞留停积而成瘀，日久产生毒邪。毒邪与痰、虚、瘀互为因果，随着疾病的发展，毒邪必损络脉。正如《临证指南医案》中所提出:“经几年宿病，病必入络。”若毒损心脉，可出现烦燥不安、胸闷憋气，心悸气短，甚则心痛彻背、背痛彻心。

2　临床体会

2.1　从虚论治

消渴患者，病程日久存在气阴两虚，气虚则推动乏力，水津不布，聚而成痰，阴虚则血脉涩滞，瘀血内生，痰瘀互结，阻于心脉，故而在临床上又可见到气短，心前区憋闷、疼痛，舌质紫暗或有瘀斑等胸痹症状。笔者临床跟师学习，拟定益气养阴通脉方（党参、麦冬、五味子、白术、茯苓、黄芪、桂枝、丹参、川芎、延胡索、赤芍、炙甘草）以益气养阴、健脾生津、活血通络，治疗糖尿病性冠心病气阴两虚证。

病案举隅一

王某，女，65岁。初诊时间：2017年1月

主诉：左胸闷伴乏力2年，加重2月。

现病史：患者患冠心病2年，糖尿病15年，平素口服二甲双胍片、阿卡波糖片，血糖控制不佳，发时症状胸闷，心慌，易疲劳，动则气短，多方治疗，只能见其短期疗效，近2月渐加重，体力明显不如以前，病人略胖，口唇发暗，现症见：心悸，气短，胸闷，平素口干，纳差，大便时干时稀，舌暗淡，苔薄白，脉虚无力。

中医诊断：消渴、胸痹

证型：气阴两虚，瘀血阻络

治法：益气养阴，活血通脉

方药：益气养阴通脉方

药物：党参20g、麦冬10g、五味子10g、白术15g、茯苓15g、黄芪20g、桂枝9g、丹参30g、川芎12g、延胡索30g、赤芍15g、炙甘草6g。

14剂，水煎服，日一剂。

二诊：服药后胸闷，气短缓解，纳食增加，便溏缓解，但仍时有心慌，乏力缓解不明显，舌暗淡，脉弦细。继上方，加酸枣仁30g 柏子仁30g，黄芪改用30g

14剂，水煎继服。

三诊：胸闷，气短，明显缓解，纳食可，二便调。嘱患者定期检测血糖血脂血压，不适随诊。

按：导师指出，本病多为本虚标实，消渴久病，累及于心，暗伤气阴，导致心气不足无力推动，阴虚则心胸血脉无以滋养，则见胸闷心悸、气短懒言。以本虚为中心调治本病，全方共奏益气养阴通脉之效。现代药理研究，生脉散可提高机体抗氧化能力，减少氧自由基对血管内皮的损伤［4］，具有扩张冠状动脉及强心作用；延胡索中包含多种生物碱，其具有活血散瘀、理气止痛的功效且,有较强的镇痛作用；黄芪对心肌缺血缺氧、缺血、缺氧缺糖损伤以及药物中毒的心肌均有明显的保护作用［5］；白术煎剂有降血糖作用且有抗血小板聚集作用；川芎嗪可保护心肌细胞线粒体及抗氧化作用。此方合用，益气通脉作用显著。治疗该患者以虚为中心，对患者进行消渴病宣教尤为重要，治疗疾病同时，降低了复发率，提高患者生活质量。

2.2　从毒论治

消渴以阴虚为本，燥热为标。消渴日久，可因经络阻滞、痰凝、血瘀而产生毒邪，毒邪必损伤络脉。由于毒邪具有致痰、瘀、虚的特点，我们在重视解毒通络的同时亦重视补虚，活血化瘀祛痰。临床症见：体胖乏力、口干、胸闷、心前区憋痛等症。常用治法：活血通络，化毒滋阴。方药解毒通脉方（太子参、麦冬、五味子、丹皮、赤芍、香附、黄连、葛根、丹参、全虫、水蛭、当归、川芎、甘草）

病案举隅二：

钱某，男，58岁。初诊时间：2016年12月。

主诉：糖尿病病史10余年，冠心病、下壁心肌梗死病史5年。

现病史：自感胸闷气短，心悸，心前区刺痛，伴乏力、口干、急躁怕热、夜寐不安，大便偏干，舌质暗红，苔黄，脉细促。

辅助检查：心电图检查提示：陈旧性下壁心肌梗死、ST—T改变。

中医诊断：消渴、胸痹

证型：气阴两虚，瘀毒内阻

治法：养心益气，化毒通脉

方药：解毒通脉方加味

药物：太子参30g，麦冬15g，五味子10g，丹皮12g，赤芍20g，香附12g，黄连6g，葛根10g，丹参30g，全虫3g，水蛭6g，当归15g，川芎15g。

14剂，水煎服，日一剂。

两周后复诊，患者自诉口干乏力等症减轻，夜寐好转，大便通畅，日一行。在此方基础上化裁治疗1个月后.复查症状消失，心电图检查也较前改善。

按：导师指出，糖尿病日久，瘀毒内结于心脉，脉络功能不畅导致代谢失调，炼津为痰、血滞为瘀，而积为本病。本方以生脉散益气养阴，赤芍、香附理气通络，全蝎、水蛭搜风除瘀，葛根、丹参伍用相互促进，活血化瘀、去瘀生新、降低血糖的力量增强。根据现代医药研究，丹参酮类药物具有改善血液循环、消炎抗菌等作用［6］。葛根素可降血糖，且能降低心脏耗氧量；水蛭素与凝血酶结合可使凝血酶激活血小板的作用减弱, 明显的抑制血小板聚集作用, 起到治疗动脉粥样硬化的作用［7］；全蝎提取液有抑制体外血小板聚集、显著减少纤维蛋白原含量并使优球蛋白溶解时间显著缩短等抑制血栓形成的作用［8］，诸药合用，可有滋阴益气，活血通络解毒之效。

小结：糖尿病性冠心病来源于消渴，病位主要在心。其中医病机特点为饮食不节、过度劳累、情志不畅等因素导致，消渴日久气阴两伤、阴虚内热而致瘀毒内结，从而引发本病。以瘀毒、气阴两虚为中心，辩证施治，灵活运用名方及经验方，指导临床治疗有一定的意义，可得到显著疗效。

[1] 吕树铮.糖尿病合并冠心病流行病学现状研究进展［J］.中华老年心脑血管病杂志，2009，12( 11) : 910 － 911.

[2] Seibaek M，Sloth C，Vallebo L，et al. Glucose tolerance status and severity of coronary artery disease in men referred to coronary arteriography［J］. Am Heart J，1997，133: 622 － 629.

[3] 谭少猛，邹永平，何家富，中西医结合治疗肺心病心衰68例临床观察[J].现代中西医结合杂志，2003,1（9）;556.

[4] 农慧，盛庆寿，农钊，生脉散加味方抗家兔动脉粥样硬化的实验研究[J].实用中医内科杂志,2006,20(4):373-374.

[5] 刘洋，华树东，等.黄芪对心房收缩力及心房钠尿肽分泌的影响[J].中国中药杂志, 2008, 33 (19) :2226-2229.

[6] 张芬燕，郭韧，张毕奎，丹参酮ⅡA的心血管药理作用研究进展[J].中国中药杂志,2015,40(9):1649-1653.