“通降”论治胆汁反流性胃炎临床应用举隅

申青霞 耿 华 任顺平

（山西中医药大学在读研究生·太原 030619）

胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是十二指肠液、胆汁或胰液反流入胃，破坏胃内粘液屏障，引起胃粘膜充血、水肿、糜烂、胆盐附着等病理改变的一种胃粘膜慢性炎症性病变。其中，由幽门括约肌功能失调及上消化道动力功能紊乱导致的，称原发性胆汁反流性胃炎；由胃、幽门、胆囊手术原因导致的，称继发性胆汁反流性胃炎。本病以频发或持续性胃部饱胀、疼痛、烧灼感，恶心、呕吐色黄苦汁，食欲不振，或伴嗳气、反酸、口苦等非特异性症状为临床表现。近年来发病趋势有所上升。山西中医药大学任顺平教授运用“通降”理论治疗胆汁反流性胃炎(BRG)疗效显著，现举隅报道如下：

1　典型病例

患者耿某,女, 67岁,于2017年4月7日以反复发作性胃脘胀痛为主，伴嗳气、反酸、纳呆2月余就诊，大便4～5日一行，便质稍干。舌质淡红，苔薄白，脉弦。胃镜下见胃黏膜充血、质脆，黄色胃液潴留，可见胃逆蠕动现象，提示胆汁反流性胃炎。脉弦,舌质淡红,苔薄白，症属肝郁犯胃，胃气上逆。治疗以舒肝和胃,方用疏肝和胃汤加减。柴胡9 g,黄芩9g，姜半夏9g，党参10g，厚朴10g，陈皮10g，生白术20g，枳实10g，旋覆花15g，代赭石20g，海螵蛸20g，浙贝母10g，水煎服。7剂后,胃脘胀痛己除,偶有嗳气、反酸，纳可，咽部异物感，前方加玉蝴蝶，连服4周,诸症消失。复查胃镜未见明显胆汁反流，未见胃逆蠕动。

复方：柴胡、黄芩、姜半夏、党参、厚朴、陈皮、枳实各10g，生白术20g，旋覆花15g，代赭石20g，海螵蛸20g。加减:胃脘嘈杂、呕吐口苦者加黄连、吴茱萸；吐酸甚者加瓦楞子;胁痛甚则及背者加白芍;脘痛且痛处不移加蒲黄、五灵脂;食少纳差加鸡内金、炒神曲、炒谷芽、炒麦芽;咽喉不利加茯苓、苏叶、生姜、木蝴蝶等。

2　体会

根据胆汁反流性胃炎临床症状，本病属于中医“胆瘅”“胃脘痛”“痞症”等范畴。中医认为情志失遂、恣食肥甘等致肝不疏泻，胆汁失排，逆而犯胃成病。《灵枢》认为“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”。西医认为本病的发生是由胃肠运动及胃肠激素、幽门螺杆菌感染[1]、胆系疾病[2]、精神原因等综合作用的结果。西医病理十二指肠液中的胆酸反流及胆盐的毒性作用使胃黏膜细胞变性，进而破坏固有腺体[3]也符合中医胆胃不和的病机。导师任顺平认为本病病在胆胃,与肝脾相关。情志、饮食、烦劳均可致肝失疏泄、肝胃不和，本病基本病机为胆气不升，胃气不降。胆胃均属腑，其气以降为顺,以通为用,故通降作为基本大法贯穿始终。“主在胆胃，贵在通降”[4]以疏肝为“通”,以降胃为“降”，通降结合。导师运用自拟方疏肝降胃汤治疗本病。本方由小柴胡汤、平胃散、枳术丸、旋覆代赭汤、乌贝散化裁而成。肝与胆相表里，肝气条达，则全身气机升降自如，若情志过极，使肝气失疏,胆气不升，胃气难降，则有胃脘胀满、性情易怒、嗳腐吞酸、大便不通等症状，故用小柴胡汤，方中柴胡苦寒，“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，和解少阳、疏肝利胆；半夏开结降逆，和胃消痞；黄芩苦寒降气，以泻热消痞，又可一定程度上抑制幽门螺杆菌；党参补益脾胃，复其升降之职，共奏疏肝和胃，消痞降逆之功，重在疏通肝气，符合“通”之大法。另取平胃散方中厚朴下气除满、陈皮理气化滞之意。小柴胡汤与平胃散二方合用，降肝胆之逆，除胃中之滞，亦可清除幽门螺旋杆菌。腑气不通，胃气难降，以枳术丸通腑气以降胃气，白术苦甘补脾去湿,双向调节肠管作用，对肠管抑制起兴奋作用；枳实苦温,除皮消积通便，可兴奋胃肠平滑肌，促进排空，一补一消使脾能升清，胃能降浊，通腑降浊，减少胆汁反流。乌贝散方中乌贼骨味咸涩，所含碳酸钙能中和胃酸，制酸止痛。旋复代赭石汤方中旋复花苦辛以降气化痰，利气下行；代赭石苦寒重坠入肝，平肝降逆，下气降痰，平肝胃之气。两药宣降相宜，共奏降气平逆消痞之功。诸药合用,疏通与降逆同用，使肝气得疏、胆气得升、胃气得降。

[1] 陈胜良，莫剑忠陈晓宇等胆汁反流、胃酸和幽门螺杆菌感染共同作用对胃黏膜损伤程度和分布的影响[J].胃肠病学,2002,7(5):280-285.

[2] 徐丽华，李卫强，苏维通等朱两杰治疗胆汁反流性宵炎经验[J].屮医杂志，2011，52（12）：1064-1065.

[3] 陈胜良胆汁返流对慢性胃炎胃黏膜病变的影响[J].上海第二医科大学学报，2005，25（2）;167-169.

[4] 王建云，杨晋翔. 基于中医胆胃不和理论治疗反流性胃炎的证治初探［J］.世界中西医结合杂志，2015，10( 8) : 1155 －1158.