张佩青教授治疗内科杂病验案3则

方明明 张佩青

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

张佩青教授是黑龙江省中医药科学院主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴，国家中医药管理局继承老中医药专家学术经验指导教师，黑龙江省优秀中青年专家，黑龙江省名中医。从事临床、科研和教学工作40余年,擅长应用中医药治疗多种肾脏疾病及内科疑难杂症,拥有丰富的临床经验。本人有幸跟师学习,受益颇丰,现选取张佩青教授治疗内科杂病验案3则，做如下介绍。

1　验案举例

1.1燥痹：谭某，女，71岁，2017年2月初诊，主诉为口干眼干10余年，加重1个月；该患者干燥综合征病史10年余，口服西药治疗，停药后病情即复发，近1个月患者未规律服药，自觉口干眼干等症状加重，为求中医药治疗故来诊。实验室检查：抗核抗体谱：抗SS-A、抗SS-B抗体均为阳性，尿常规：尿蛋白±，潜血-；现症：口干，眼干，咽干，鼻干，烦热，乏力，小便色黄，大便黏腻，受凉后关节疼痛，舌质红少苔有紫纹，脉沉细。

初诊：该患者中医辨证属“燥痹”，湿热伤阴证；故治以养阴清热，益气化湿，处方：生地20g，茵陈15g，黄芩15g，枳壳20g，枇杷叶20g，石斛20g，麦冬20g，芦根30g，茯苓20g，生白术15g，天花粉20g，黄芪25g，太子参20g，五味子20g，玉竹20g，生山药20g；7付水煎服，日一剂，早晚分服；嘱患者节饮食（忌辛辣刺激，油腻生冷），调情志，避风寒；

二诊：患者口干，眼干减轻，乏力减轻，关节疼痛发生次数减少，食纳可，小便色黄，大便黏腻不成形，舌红无苔，脉沉细；处方：生地15g，熟地15g，茵陈20g，黄芩15g，枳壳20g，枇杷叶20g，石斛20g，麦冬20g，党参20g，炒白术15g，茯苓20g，玉竹20g，知母20g，芦根30g，天花粉20g，黄芪25g；14付水煎服，日一剂，早晚分服；

三诊：患者口干，眼干好转，烦热及乏力减轻，未出现关节疼痛，唯近日偶有头痛，咽痛，舌红少苔有裂纹，脉沉细；处方：生地15g，熟地15g，天花粉20g，麦冬20g，芦根30g，沙参15g，枇杷叶20g，石斛20g，玉竹20g，生白术15g，茯苓20g，黄芪25g，防风10g，桔梗15g，赤芍20g，甘草15g；三方尽服后患者诸证好转。

按：干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体（抗SSA/SSB）为特征的弥漫性结缔组织病。临床除有口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。本病以女性多见，发病年龄多在40～50岁[[[1]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010,14( 11):766.]]。目前确切病因和发病机制不明，西医一般认为与遗传、免疫、病毒感染、内分泌紊乱等因素有关，治疗多采用免疫调节剂与糖皮质激素，疗效欠佳。

中医根据其临床表现，多数医家将其归入“燥痹”“燥证”“内燥”“燥毒”等范畴。《丹溪医论选》云:“人之生也，体质各有所偏……偏于阴虚，脏腑燥热”。张荣春等[[[2]张荣春，倪诚，刘涛.从阴虚体质论治干燥综合征[J].中华中医药杂志，2014，29(4):1012-1015.]]基于“体病相关”原理，提出阴虚体质是干燥综合征的易发人群。阴虚体质的患者较常人更易内生燥热，加之外遇燥邪、湿邪热毒或风寒湿邪，也易化燥化热，发为燥病。《素问.痹论》：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥”。吾师根据患者所表现的症状如口干，目干，咽干，关节痛等，结合舌脉认为此类病症当属中医“燥痹”之范畴。故治以滋阴润燥法为主，重在滋补肺肾之阴液，结合关节痛，四肢沉重，倦怠乏力，大便黏腻，小便混浊等症状，兼以清热化湿，祛风通络等法，屡获良效。而该患者结合烦热，便黏腻，口咽干燥等症及其舌脉，辨证属湿热伤阴证，因湿热久蕴而耗伤阴液，继而出现口干，眼干等症，内有湿热伤阴，虚热上扰心神故烦热；治疗当以养阴清热，益气化湿为主，一诊予以甘露饮加味，方中生地、玉竹、石斛、麦冬、五味子、枇杷叶滋阴肺肾之阴，茯苓、生白术、黄芪、太子参、山药健脾益气利湿，气行则水行故加枳壳行气而利湿，又防补阴之滋腻；以茵陈、黄芩之苦寒清热去湿，芦根，天花粉清热泻火，生津止渴；二诊患者症状减轻，药已对症，故继用前方加减，加熟地，以增补肾阴之功效，添知母配合芦根天花粉以加强清热泻火，生津止渴之效；三诊患者诸症减轻，故前方去茵陈、黄芩，防苦寒伤胃；去枳壳以防辛散伤津；加沙参继以补肺阴为主，巩固疗效；患者头痛，咽痛，故加防风，赤芍祛风散瘀止痛，桔梗宣肺，利咽；甘露饮出自《太平惠民和剂局方》，主治“齿龈肿烂，时出脓血或口舌生疮，咽喉肿痛，不任凉药”及“脾胃受湿，瘀热在里，湿热相博”，张佩青教授认为其临床运用，其病机关键是湿热伤阴，气机不利。

1.2头痛：任某，男，54岁，2016年10月初诊，主诉：头痛1月余；患者近1月余无明显诱因头痛，查头颅CT，血尿常规等未见明显异常，未系统治疗；现头痛昏蒙，倦怠乏力，少寐多梦，痰多，无咳嗽，舌胖有齿痕，质紫，脉沉；中医辨证属“头痛”，痰浊头痛，治以健脾燥湿，化痰降逆；处方：半夏15g，陈皮20g，茯苓20g，竹茹20g，枳实20g，天麻15g，白芷20g，藁本20g，川芎15g，葛根20g，菖蒲15g，远志15g，炒白术15g；14付水煎服，早晚分服；并嘱患者忌食辛辣油腻，避风寒、慎起居。

二诊：患者头痛明显减轻，困倦及少寐多梦仍有，痰多，舌质紫暗，苔薄白，脉弦数；前方加菊花15g，茯神20g，桑白皮15g；

三诊：头痛好转，偶有巅顶疼痛，痰多，无咳嗽，睡眠欠佳，多梦，舌质淡紫，苔白少津，脉弦细；前方加胆南星10g，白蒺藜20g，荆芥15g，赤芍20g，枸杞20g，夜交藤30g；去茯神，桑白皮；

四诊：头痛缓解，精神明显好转，睡眠改善，痰多，大便次数增多，舌红苔白厚，脉弦细；前方加蔓荆子15，防风15，炒山药20，五味子15，紫苑15，去白蒺藜，胆南星，赤芍；

按：半夏白术天麻汤出自清代医家程国彭的《医学心悟·眩晕》卷四，关于本方证的原文记载有“眩，谓眼黑；晕者，头旋也，古称头旋眼花是也……有湿痰壅遏者，书云：‘头旋眼花，非天麻、半夏不除’是也，半夏白术天麻汤主之；在同书卷三《头痛》中记载有“痰厥头痛者，胸肺多痰，动则眩晕，半夏白术天麻汤主之”。一般认为肝风夹痰是本方证的关键病机，在《医学心悟》中，识别本方证的关键指征为“痰厥头痛，胸膈多痰，动则眩晕”，即患者多有眩晕头痛，咳痰量多的症状[[[3]熊兴江,王阶.论半夏白术天麻汤在高血压病中的运用[J].中华中医药杂志 ,2012,27(11):2862-2865＜br＞]]。而该患者头痛昏蒙，痰多，倦怠等症，符合痰浊头痛之辨证，故辨证用药准确，疗效显著。脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而头痛，故初诊处方以半夏白术天麻汤燥湿化痰为主，辅以白芷，藁本，川芎，葛根祛风通络止痛，患者少寐多梦，乃痰浊阻窍所致，故加菖蒲，远志，化痰开窍安神；二诊头痛减轻，故守原方，加菊花平肝阳，清肝火而止头痛，加茯神养心安神，加桑白皮与陈皮伍用而益气健脾，宣肺化痰，使痰无所生；三诊头痛已好转，唯痰多，少寐，偶巅顶疼痛，故加胆南星化痰，巅顶乃肝经循行所至之处，加蒺藜、荆芥、赤芍平肝祛风，通络止痛，夜交藤养血安神，祛风通络；轻利之品易伤阴，故加枸杞滋补肝肾之阴；四诊诸症皆好转，唯痰多，故加蔓荆子，防风巩固祛风止痛功效，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”加紫菀与陈皮竹茹等伍用加强消痰之功，而加山药与白术同用以健运脾气，从根本上治疗本证。

1.3不寐：段某，女，69岁，主诉：少寐伴耳鸣8年；该患者既往高血压，冠心病病史十余年，8年前始，无明显诱因少寐，伴耳鸣，服安定片后方可入睡，每日睡眠约4小时，入睡困难，苦不堪言，平素易烦躁，头晕，口苦，右胁肋部胀痛不适，舌红，苔薄白腻，脉弦；中医辨证属肝郁化火，上扰心神，故治疗以和解少阳，疏肝解郁，清热安神为原则，处方：柴胡20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，麦冬20g，半夏15g，黄芩15g，茯神20g，川楝子15g，白芍20g，焦栀子15g，生地20g，车前子15g，珍珠母30g，磁石30g，枸杞20g，夜交藤30g，五味子20g；水煎服，早晚分服；嘱调畅情志，忌食辛辣。

二诊：患者睡眠改善，耳鸣仍有，偶有头晕及胁肋部不适，口苦好转，舌紫暗苔黄腻，脉弦；处方：原方加路路通20g，王不留行20g，桃仁15g；水煎服，早晚分服。

三诊：少寐好转，已能睡5～6小时，耳鸣减轻，唯服药后稍有胃部不适，大便次数增多，舌淡紫，苔黄腻，脉弦；处方：原方去桃仁，路路通，加陈皮15g，姜黄15g；

四诊：少寐及耳鸣好转，胃部不适缓解，舌淡红，苔黄腻，脉沉；继服上方7剂而愈；

按：不寐的病因病机复杂多样。肝阳扰动、病后体虚、惊恐郁怒、五志过极、饮食不节，宿食停滞、阳不交阴，心肾不交、阴虚火旺等原因皆可导致脏腑、气血、阴阳功能失调，从而引起不寐。本案患者之少寐，耳鸣乃肝郁日久化火所致，头部，胁肋部皆肝经循行之处，故头晕，胁肋部不适也是肝郁之症；治疗上张佩青教授选用柴胡龙骨牡蛎汤加减，柴胡龙骨牡蛎汤首见于《伤寒论》第 107 条，原文如下:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。吾师在临床中常以此方治疗郁证，失眠，心悸等证，效果颇佳；本方中柴胡轻清升散，宣畅透达，联合黄芩、焦栀子共奏外透内清，疏肝泄热，和解少阳之功效。龙骨、牡蛎、珍珠母和磁石联用，共奏镇静安神之功。茯神、夜交藤有宁心安神之效; 半夏化痰和胃;生地、麦冬和五味子养阴生津，以防肝火伤阴；川楝子，白芍联合柴胡疏肝理气，柔肝止痛；纵观全方，以疏肝理气，清热安神为基本原则，符合中医辨证施治的基本理念，取得了较好的效果。