导尿管相关尿路感染危险因素及风险评估研究进展

2017-02-28，，

护理研究 2017年36期

关键词：尿路感染导尿管危险

，，

郭伟红，徐建萍，王乐

综述了导尿管相关尿路感染(CAUTI)的诊断标准、流行病学研究、危害、危险因素及风险评估，提示明确危险因素，推广科学、可操作的CAUTI早期预警评分十分必要。

导尿管相关尿路感染；危险因素；风险评估；护理

留置导尿管术是在导尿后将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法[1]。使用导尿管最重要的不良反应是感染[2]。导尿管相关尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)主要是指病人留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[3]。

1 CAUTI概述

1.1 CAUTI诊断标准卫生部2010年颁布《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》中关于CAUTI[3]诊断标准如下：病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养结果。病原学诊断是在临床诊断的基础上，符合以下条件之一:清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/mL，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/mL；耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/mL；新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌；经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。

1.2 流行病学研究美国疾病预防与控制中心报道，尿路感染的发生率在医院感染中占第1位，约占所有医院感染病人的40%，留置导尿管引起的尿路感染占尿路感染的70%～80%[4-6]。医院成人住院病人中有12%～16%病人在入院后的某些时间段需要使用导尿管[7]。2011年，美国医疗卫生安全网(NHSN)报告的CAUTI发生率为(0.2～4.8)例/1 000插管日[8]。数据显示，美国平均每年使用3 000万根导尿管，使用过程中会导致100万例病人发生CAUTA[9]。全美每年罹患CAUTI 病人超过100万例[10]。国内报道，尿路感染占医院感染的20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染[11]，且75%～80%的感染与使用导尿管有关[12]。上海医院感染质控中心监测显示，CAUTI发生率为(4～8)例/1 000插管日，高于美国发病率。有研究表明，留置导尿管1 d～3 d,CAUTI发生率为10.3%,留置导尿管≥10 d,CAUTI发生率为97.6%[13]。一项病例对照实验纳入6 046例研究对象，116 例发生CAUTI，感染人数占导尿人数的2.75%，发病率为5.21例/1 000插管日[14]。

1.3 危害 CAUTI一旦发生，势必导致住院时间延长、医疗成本增加、死亡率上升，且会加重病人病情，影响病人的预后和生活质量，延长住院时间，增加医疗负担，造成医疗资源的浪费[14-15]。研究表明，CAUTI导致平均住院时间延长1 d～2 d[16]。如果感染导致复杂的菌血症，更会导致住院时间延长2.4 d～4.5 d[17]。据统计，CAUTI 1年平均消耗4.5亿～5.7亿美元治疗费[18]。Linda等[19]研究表明，如果采取推荐的预防措施，17%～69%CAUTI是可以预防的，即全美每年CAUTI相关的380 000例感染和9 000例死亡是可以避免的。因此，有效预防和控制CAUTI的发生，是亟待解决的问题。

2 CAUTI危险因素

甄别住院病人中具有高危留置导尿管伴随性感染因素是关键[20]，多位学者对CAUTI发生的危险因素进行了大量的、深入的研究。美国医疗保健流行病学会2014年更新的《导尿管相关泌尿道感染的预防策略》中指出，导尿管留置时间是感染发生最重要的危险因素，其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流[21]。美国医疗感染控制措施咨询委员会2010年更新的《导尿管相关性尿路感染预防指南》对这一问题的证据包括11个随机对照研究及37个观察性研究，其系统评价结果为低质量证据表明性别、年龄、长期置管、免疫力受损以及缺乏抗菌治疗是危险因素，非常低质量证据表明导管堵塞和低清蛋白水平是危险因素[22]。Maki等[23]的系统评价结果表明，留置尿管>6 d、女性、手术室外置管、泌尿科疾病、其他部位活动性感染、糖尿病、营养不良、氮质血症、输尿管支架、尿量监测、抗菌药物治疗为CAUTI危险因素。

2010年我国卫生部颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》指出，病人方面的危险因素主要包括年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等；导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等[3]。该指南未给出制定方法及循证依据。徐光琴等[14]进行的6 046例研究对象病例对照实验结果显示，不同性别病人CAUTI发生率比较差异无统计学意义；不同年龄、留置时间、科室CAUTI发生率比较差异有统计学意义。刘丁等[24]采用前瞻性队列研究显示，CAUTI的独立危险因素为性别、导尿期间抗菌药物的持续冲洗、导尿管的留置时间、抗菌药物使用种类。袁迎霞等[25]对3 232例病人对照研究表明，年龄、导管留置时间、侵入性操作、白细胞数是导致留置尿管病人尿路感染独立危险因素。陈红花[26]研究显示，CAUTI的发生率与性别有关,女性病人明显多于男性;长时间留置导尿是引发CAUTI的重要因素,CAUTI发生还与某些基础疾病有关。陈晓华等[27]的病例对照研究多因素分析筛选出独立危险因素为留置尿管时间≥20 d、大便失禁、糖尿病、入住ICU 时间≥20 d，保护因素为24 h尿量≥3 000 mL。

3 CAUTI感染风险评估

CAUTI是美国护理质量指标数据库的敏感指标之一[2]，Nazarko[28]强调护士有责任为病人提供有效的循证护理措施预防CAUTI。我国2016年建立国家护理数据库，收集护理敏感性指标，其中包括CAUTI发生率[29]，以定量评价和监测留置导尿的护理服务及护理管理质量[30]。前瞻性的感染风险评估对临床操作有指导意义，对提高护理质量、完善护理管理流程具有重要作用[20]。研究显示，护士根据CAUTI危险因素制定干预计划并实施，可有效控制CAUTI[31]。美国医疗保健流行病学会《导尿管相关泌尿道感染的预防策略》中指出，应对CAUTI进行风险评估，识别出需要监测的病人。针对CAUTI，目前临床上多为经验性的风险评估，无针对性，缺乏循证护理的依据，而且因专业水平不同而有差别。研究表明，风险护理能预防留置导尿病人尿路感染的发生[27]。Maki等[23]系统评价并列举出危险因素，指出相关危险因素多的病人，CAUTI发生风险随之增高。黄明喜等[32]研制长期留置导尿管相关泌尿道感染高危险因子评估量表，其研究针对65岁以上的高龄病人114例。帖鹏等[33]建立及验证泌尿外科病人尿路感染风险评分系统，以470例住院病人作为研究对象，通过病例对照实验获得风险因素，构建风险评分系统。杨青兰等[34]编制重症病人导管相关性尿路感染影响因素观察表，通过文献回顾和头脑风暴法形成初始调查条目，结合专家访谈及专题小组讨论确定重症病人导管相关性尿路感染影响因素观察表最终条目。

4 小结

有效预防和控制CAUTI的发生是临床亟待解决的问题。CAUTI危险因素的研究在病例选择、样本量、对CAUTI概念界定、实验类型、评价指标等方面变异较大，实验结果不尽一致，结论不尽相同。有必要采用Meta分析全面评价多位学者进行过的尿路感染危险因素的研究。推广科学、可操作的CAUTI早期预警评分，将其应用于留置尿管的病人，早期评估尿路感染的风险，尽早进行干预，从而降低尿路感染的发生率，减少病人不必要的痛苦，改善预后，进一步降低病人住院费用，节约卫生资源成本。同时改善临床经验性护理现状，培养护士运用循证证据管理病人的系统思维，帮助护士识别高风险病人，以提高护理质量及工作效率，减少护士不必要的工作时间和护理服务中的风险。

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