护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的研究进展

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护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的研究进展

杨文爽，佘秋群，郑思琳

从脑卒中病人吞咽障碍识别和管理的重要性、识别和管理能力的核心内容、培养方式以及影响因素等方面对护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的研究进展进行了综述。

护士；脑卒中；吞咽障碍；识别；管理；核心内容；培养方式；影响因素

脑卒中是全球发病率和死亡率较高的疾病之一[1]，22%～65%的脑卒中病人会出现不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍常导致病人发生营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症，增加其发病率、死亡率和住院费用，严重影响病人的心理和疾病预后[2]。所以，对吞咽障碍进行早期识别和管理尤为重要。在疾病整个治疗阶段，护士扮演着不可或缺的角色，提高护士对脑卒中病人吞咽障碍的识别和管理能力，可以提升护理质量，改善病人结局。本研究对护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的研究现状进行综述，旨在加强对脑卒中病人吞咽障碍的识别和管理的重视，为构建完善的吞咽障碍专业护士能力培养体系提供参考。

1 护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的重要性

1.1 识别能力的重要性 吞咽障碍的早期识别决定着病人下一步的治疗和康复计划[3]。脑卒中治疗指南[4]建议在病人入院24 h内及每次进餐及饮水前应使用有效的工具对其吞咽功能进行评估。临床医生常因工作繁重不能及时评估病人的吞咽状况，护士是病人24 h可及的医务人员，最适合进行吞咽障碍筛查操作。柏慧华等[5]研究发现，护士早期识别病人吞咽障碍能有效预防因吞咽障碍而引起的误吸、肺部感染等并发症，提高病人的生存质量，减轻其经济负担。此外，护士早期、准确识别吞咽障碍病人，能有效缩短语言治疗师进一步专业评估的时间，利于康复师、营养师等多学科团队成员尽早对病人进行治疗和干预[6-7]。近年来，国内外学者研制出众多适合护士评估吞咽障碍病人的工具，并强调要通过专业培训使其正确使用这些工具，不仅要提高其筛查的敏感性，还要提高筛查准确性。

1.2 管理能力的重要性 Ilott等[8]认为护士在吞咽障碍管理中充当着实施管理计划的角色。护士是临床工作的具体实践者，其管理能力对病人疾病的转归有直接的影响。Hines等[4]在其系统综述中认为，识别吞咽障碍病人后对其进行细致的管理才有可能使病人的结局达到最好。国内外学者也通过众多临床研究发现护士对脑卒中吞咽障碍病人进行程序化[9]、路径化[10]或者系统化[11]等方式的管理，能有效降低病人并发症的发生率，特别是对急性期病人的管理效果尤为明显。同时，吞咽障碍的管理是一项漫长且复杂的工作。Colodny等[12]研究发现，护士吞咽障碍管理能力影响其是否能坚持执行相关护理措施。通过提高护士的管理能力，可降低其工作难度，使其保持工作热情，才能更好地为病人服务。

2 识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的核心内容

2.1 识别能力的核心内容 护士对脑卒中病人吞咽障碍的识别能力主要包括对危险因素的识别、早期症状和体征的识别、并发症的识别、评估工具的使用等。Rhoda等[13]通过一项量性研究发现，护士对吞咽障碍的症状、体征和并发症的识别能力仅处于中等水平。Chung等[14]调查发现，护士的评估能力普遍偏低，不能正确使用评估工具。目前最经典、最为广泛使用的评估工具是洼田饮水实验，但其只能反映液体误吸，而不能发现隐匿性误吸，且存在过度依赖病人主观感受等不足。近年来，国外学者相继研制出标准吞咽功能评估(SSA)、吞咽功能评估量表(GUSS)、护士床旁吞咽障碍筛查(NBDS)、多伦多床旁吞咽筛查试验(TOR-BSST)等更客观且信度、效度更高的评估工具[15-17]。评估工具的复杂性要求护士不仅要快速、准确识别吞咽障碍的临床特征，还要深入学习护士较薄弱的吞咽解剖、生理知识[4]。国外广泛使用SSA,GUSS，NBDS等工具，而国内目前较常用的是汉化的SSA[18]。

2.2 管理能力的核心内容 最初涵盖的内容主要是对吞咽障碍病人安全进食的管理，比如对食物的性状、进食体位、进食工具等的管理。随着护理内涵不断拓展，护士对吞咽障碍管理内容也随之增加，且更加专业化。逐步涉及对病人的营养状况、水化状态、口腔卫生及社会心理等方面的管理，且研究发现护士对这些内容进行管理有利于疾病的转归[19-20]。同时，对药物的管理也是十分重要的内容。Kelly等[21]调查发现，护士对吞咽障碍病人药物管理能力较低且错误率大约是没有吞咽障碍病人的3.5倍，特别是对留置胃管病人的药物管理能力严重不足[22]。随着康复学科与护理学科交叉发展，护士逐步参与到病人吞咽障碍的康复训练中，如吞咽障碍基础训练、进食训练等[10]。此外，吞咽障碍病人常出现窒息等紧急情况，护士要熟悉急救流程，具备相关的急救能力[18]。Franceen等[23]发现在多学科团队管理过程中，护士与团队成员进行有效沟通对管理效果有显著影响。护士和语言治疗师进行有效的沟通可以提高意见的一致性，与病人及其照顾者进行有效沟通，可充分了解其现状及需求，有利于开展可行的个体化的管理，提高病人及照顾者的依从性[12]。未来护士管理能力涉及的内容将会更广、更深，且逐渐实现专业化、同质化、规范化和科学化。

3 识别和管理能力的培养方式

虽然脑卒中治疗指南[4]要求护士应接受吞咽障碍相关能力的培养，但目前尚无统一的培养方式，且培养方式较为单一。采用最多的还是以集中教学的方式对护士进行吞咽障碍相关能力的培训。学者认为，吞咽障碍应由多学科团队进行管理，那么是否可以组建多学科教学团队对护士进行培训，以便从不同的角度来提高护士吞咽障碍相关能力。此外，国外有吞咽障碍护理专家[24]，而国内尚未将专科护士细化到吞咽障碍。随着护理学科的细分，将来也许能借鉴专科护士的培养方式。许雪华等[9]以专科护士为主导，组织科室其他护士进行学习。学者认为，鉴于国内还无法将专科护士细分到吞咽障碍方向，那是否可以通过继续教育的方式优先培养一批专业的吞咽障碍护理人才。Ilott等[8]在培养方式上进行了创新，以工作单位为学习地点，护士通过电脑在线学习吞咽障碍相关知识和技能，且研究证明此种培养方式经济有效。Huang等[25]进一步将信息化技术应用于护士吞咽障碍相关能力的培养中。其开发的多媒体吞咽障碍评估学习系统十分强大，界面简洁易懂，最大的特点是护士不仅可以借助计算机在线学习，还能通过移动设备完成吞咽障碍继续教育项目，提高吞咽障碍相关能力。此系统可以兼容多种终端系统，比如微软Window7、安卓操作系统、苹果iOS等，且获得使用者的广泛好评。

4 影响因素

4.1 护士自身因素 Rhoda等[13]研究发现，护士照顾吞咽障碍病人的经历、是否受过吞咽障碍专业培训对护士吞咽障碍识别和管理能力影响最大,学历以及从事护理工作年限影响较小[7-8,12]。学者认为，其原因可能是由于护士从院校到医院都未接受过吞咽障碍专科能力的培养，使得护士对吞咽障碍识别和管理意识不强，缺乏学习动机。此外，护士工作科室吞咽障碍病人很少，也会使护士缺乏实践机会。今后医院在护生临床实习和规范化培训阶段应严格进行科室轮转，并将吞咽障碍相关内容编入培训大纲中，进行吞咽障碍识别和管理能力的培养，采用客观的考核方式对其能力进行评价[26]，使护士在定科室之前就具备识别和管理脑卒中病人吞咽障碍的能力。

4.2 组织和政策因素 医院相关部门以及相关政策是新的吞咽障碍管理方法传播和持续开展的前提，这也是护士能否接受培训的首要因素[26-27]。国外已有对护士进行吞咽障碍培训的政策[28-29]，而国内目前只开展了部分继续教育项目。学者认为，随着脑卒中吞咽障碍病人的不断增加，国家和医院将会越来越重视护士对吞咽障碍识别和管理能力的培养，有望在未来为吞咽障碍专业护士的培养提供良好的条件。

5 小结

随着护理学科的不断发展，护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的核心内容将变得更广、更深，对护士能力的要求也将越来越高。加强对护士相关能力的培养以及丰富培养方式是社会迫切的需求。期望本研究能加强护士自身、院校、医院和机构对培养护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的重视，建立完善的吞咽障碍专业护士能力培养体系，以提升护士专业服务能力，早期识别脑卒中吞咽障碍病人并进行管理。

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Researchprogressonnurses’abilitytoidentifyandmanagedysphagiainstrokepatients

YangWenshuang，SheQiuqun，ZhengSilin
(Nursing College of Southwest Medical University，Sichuan 646000 China)

It reviewed the research progress of nurses’ ability to identify and manage dysphagia in stroke patients from importance，core content，training methods and influencing factors of the recognition and management of dysphagia in stroke patients.

nurses；stroke；dysphagia；recognition；management；core content；training methods；influencing factors

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.004

1009-6493(2017)36-4602-03

四川省教育厅2016年度科研计划项目，编号：16ZB0193。

杨文爽，护师，硕士研究生在读，单位：646000，西南医科大学护理学院；佘秋群、郑思琳(通讯作者)单位：6460000，西南医科大学附属医院。

信息杨文爽，佘秋群，郑思琳.护士识别和管理脑卒中病人吞咽障碍能力的研究进展[J].护理研究，2017，31(36)：4602-4604.

2016-12-21；

2017-11-21)

(本文编辑 张建华)