第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损的护理

2017-02-28，

护理研究 2017年24期

，

李秀娟，黄丽玲

[目的]探讨第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损的护理。[方法]选取2014年7月—2016年4月我院收治的拇指指腹缺损病人16例，采用吻合血管的第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损，进行围术期护理干预，由责任护士负责全程观察皮瓣血运情况及供区护理。[结果]16例游离皮瓣均成活，其中3例出现血管危象，由于发现及时、处理得当、护理操作规范，皮瓣成活。创面和供区切口均I期愈合，供区植皮成活。术后随访6个月～24个月，修复后指腹外观无臃肿，质地柔软，颜色与周围皮肤相似。末次随访，关节伸屈活动正常，无明显功能障碍。[结论]围术期加强病房管理、护理操作规范化、血管危象预防和治疗、心理护理是提高移植皮瓣成活率的关键。

拇指指腹缺损；第一趾蹼皮瓣；移植；皮瓣观察；血管危象

拇指指腹缺损是手外科常见的损伤，全手功能约36%需要由拇指完成[1]，指腹为拇指重要的功能区，修复指腹所需的皮瓣不仅要有良好的耐磨性和质地，同时还需具备良好的感觉。若缺损指腹得不到良好的修复，严重影响拇指外观及其功能。临床上有许多方法修复拇指指腹缺损，如手背皮瓣、带蒂皮瓣、皮神经伴行血管皮瓣、指侧方皮瓣和游离足趾皮瓣等[2-7]，各种修复方法有其优缺点。采用趾蹼皮瓣修复拇指指腹缺损，由于在切取趾蹼皮瓣的同时还要保留其趾蹼原有功能结构，对手术技术要求较高，同时为避免围术期病人出现血管危象造成皮瓣坏死，对护理水平也有较高的要求[8]。2014年7月—2016年4月我院对16例拇指指腹缺损病人实施吻合血管第一趾蹼皮瓣游离修复术，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

选取2014年7月—2016年4月我院收治的拇指指腹缺损病人16例，其中男10例，女6例；年龄25岁～55岁(33.42岁±7.83岁)；缺损原因：压砸伤3例，电刨伤4例，机械绞伤9例；3例为左侧缺损，13例为右侧缺损；新鲜创面13例，入院急诊修复皮瓣时离受伤时间为3 h～7 h，平均3.74 h；陈旧创面3例，入院后给予抗生素治疗并清除坏死组织，经过5 d治疗创面感染得到控制后行皮瓣修复。本研究皮瓣切取范围(3.4 cm×2.3 cm)～(4.4 cm×3.0 cm)。

2 围术期责任制护理

2.1术前护理

2.1.1 心理疏导病人由于突发意外，术前对预后存在较多疑虑。病人入院后由责任护士与病人沟通，安抚情绪。同医生一起向病人讲解手术目的、术后注意事项，同时列举成功案例，使病人对此手术有自信，并取得其配合。

2.1.2 术区皮肤准备因修复拇指指腹缺损选用的游离皮瓣来源于足背皮瓣与第一趾蹼间皮瓣，故在游离切取皮瓣时应确保供区皮肤的完整性，避免刮伤、静脉穿刺等损伤供区原有功能结构[9]。责任护士在术前30 min协助急诊手术病人用温水浸泡清洗供区皮肤；指导择期手术病人术前3 d对供区皮肤每天用40 ℃温水浸泡清洗，每次20 min～30 min，每天2次，确保供区皮肤干净。

2.2 术后护理

2.2.1 环境要求术后将病人安排在安静、舒适的无烟病房内，良好的室内环境可改善病人的心情，同时还能避免由于温度过低诱导血管痉挛或温度过高引起排汗导致皮瓣血运不良和增大感染概率。室内放置温湿度计，将温度控制在28 ℃～30 ℃，湿度控制在60%～70%，防止换气时室内形成对流风。

2.2.2 体位管理术后让病人取平卧位，绝对卧床14 d，术后4周内禁止患肢着力行走，鼓励病人坚持适度功能锻炼，促进患肢血液循环。卧床期间将患肢抬高10 cm～20 cm，使患肢与心脏维持同一高度，促进静脉回流，防止发生皮瓣水肿[10]。术后2 d结合病人实际情况指导病人间歇性改变卧位，避免长时间维持同一体位造成肢体麻木，在改变体位时避免皮瓣受压和牵拉[9]。

2.2.3 皮瓣保温护理夏季采用60 W烤灯，距离皮瓣30 cm～40 cm，早晚照射植皮部位；冬季连续照射植皮部位，同时嘱咐病人不可使用热水袋等保暖工具对患处局部保暖，避免烫伤。采用烤灯照射植皮部位，有助于改善植皮部位的血液循环。

2.2.4 皮瓣观察受区皮瓣护理是围术期护理工作的重点，稍有疏忽便可影响皮瓣移植的成功率[11]。游离皮瓣血管危象早期不易被发现，多发生在术后24h～72 h；术后对患肢皮瓣的温度、颜色、张力和毛细血管充盈时间的监测是护理工作重点，为明确患处皮瓣血运情况，可通过“一看、二摸、三压”的方式观察，以便及时发现及处理血管危象[12]。落实责任制护理，责任护士负责病人从入院至术后全程护理，同时向医生了解手术方法、血管吻合特点、血流特点，关注术后皮瓣变化。观察皮瓣颜色时既要对照供区周围的肤色，也要对照受区肤色[13]。要求责任护士有强烈的责任心，在每位病人床头设置皮瓣色泽记录卡，对病人术后皮瓣温度、颜色、张力、局部弹性、毛细血管反应、缝合处有无渗液及水疱的变化，术后24 h内30 min观察记录1次，24 h后1 h观察记录1次，皮瓣出现异常时，分析原因并报告医生及时处理，确保移植皮瓣安全成活。尽量规避动脉、静脉危象的发生，当皮瓣出现颜色变淡、变暗、苍白、出现瘀点及瘀斑时，可能是皮瓣出现血管危象，采用皮试针头刺皮瓣，观察是否有血液渗出，未见渗血多为动脉栓塞，能见暗紫色血液为静脉栓塞。本研究过程中有2例病人分别在术后5 h、7 h发现皮瓣颜色变淡，针刺皮瓣未见渗血，报告医生并在换药过程中发现有血痂硬块压迫血管蒂，血痂清除后肤色好转。血管出现不同程度的痉挛是外科术后常见的问题，为机体自我保护的生理反应，应将其与皮瓣病变区分开[14]。术后皮瓣最明显肿胀时期为术后48 h内，因皮瓣肿胀，导致缝合处张力增大，局部受到压迫，血液循环受阻，期间要求责任护士认真观察和判断。3例病人分别于术后11 h、14 h、17 h因局部肿胀致缝线过紧，皮瓣呈紫色，经拆线和换药处理后皮瓣颜色转为红润。

2.2.5 用药观察遵医嘱给予病人术后常规抗感染、抗痉挛、抗栓塞治疗。肝素、阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐等是常用的药物，在使用肝素过程中，应注意观察病人和倾听病人的主诉，出现皮疹、皮下出血、腹痛、恶心等症状时停药并报告医生进行对症处理。维持有效血容量，不仅能维持正常的心搏出量，还能减少外周血管因血量不足而出现收缩，从而保障皮瓣有充足的供血，使移植组织顺利成活。术后责任护士应根据病人的实际情况，遵医嘱合理安排输液顺序，及时补足血容量。重视病人术后疼痛管理，特别是术后48 h内病人疼痛程度比较重，疼痛可刺激机体释放5-羟色胺，导致血管收缩、血管痉挛或栓塞形成。儿茶酚胺类物质也会随着疼痛的出现而分泌量增加，其有强烈的微血管收缩作用。因此，需要对病人术后进行疼痛干预，观察病人疼痛耐受情况和主诉，定时给病人注射罂粟碱抗痉挛[15]，同时观察注射部位是否出现硬结，以免影响药物吸收。

2.2.6 生活护理术后病人长期卧床，运动量不足以及不适应床上排便等因素，是造成术后便秘发生率较高的原因。情绪波动、体位改变和便秘等因素造成病人精神紧张、肛门周围疼痛，易导致血管痉挛，使血管危象的发生风险加大。护理过程中指导病人合理膳食，定时进餐，食用高维生素、适量纤维素、足量蛋白质、低脂、清淡易消化食物，同时鼓励病人多饮水，每天摄入液体量超过3 000 mL，多食用水果和蔬菜等粗纤维食物，并指导病人腹部按摩，刺激肠蠕动，协助肠内粪便移向肛门部。

2.2.7 康复指导术后第2天指导病人进行肢体轻微锻炼，术后第7天逐渐增加运动量。卧床期间坚持有效咳嗽和肺功能锻炼，避免因长时间卧床出现坠积性肺炎；同时鼓励和协助病人进行双下肢活动，避免形成下肢静脉血栓。出院后坚持功能锻炼，同时防止患处出现二次伤害；术后皮瓣区早期对温度、疼痛、触觉等反应迟钝，应避免对皮瓣区的冷热刺激。

3 结果

本研究16例游离皮瓣均成活，其中3例出现血管危象，由于发现及时、处理得当、护理操作规范皮瓣成活。创面和供区切口均I期愈合，供区植皮成活。术后随访6个月～24个月，平均10个月，修复后指腹外观无臃肿，质地柔软，颜色与周围皮肤相似。末次随访，关节伸屈活动正常，无显著障碍。

4 讨论

责任制护理的实施充分调动了各级护理人员的积极性和主动性，加强护士的责任心，使护理工作紧张有序地进行，有利于护理的连续性和系统性[16]，使病人在护理过程中知道有问题找谁咨询，出现问题由谁负责，使护患间形成有效的沟通。不仅提高了护理质量，而且提高了病人对护理的满意度。通过多次调查，病人对护理工作反映良好，认为护士责任心强、工作细致耐心。

术后护士应用皮瓣色泽记录卡，观察并记录病人皮瓣的颜色变化，有利于接班后其他护士根据记录卡上对皮瓣色泽的登记，继续观察皮瓣。由于不同护士对皮瓣颜色的描述存在主观性，对皮瓣颜色的判断必然存在误差。在病人床边设置皮瓣色泽记录卡，卡片横轴为时间，纵轴为颜色由浅到深的分区，护士根据色卡与皮瓣颜色的对比，减少主观判断误差，同时横轴时间曲线使医护人员对皮瓣生理变化情况有更准确的判断[17]。

第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损术的成功，不仅取决于外科医生过硬的技术，还取决于护士术后对皮瓣的动态观察及护理。本研究中有5例病人在术后不同时间出现肤色的改变，被护士及时发现并分析原因，配合医生及时对症处理，皮瓣顺利成活，提高了手术成功率。游离皮瓣移植术后易出现血液循环受阻，连续动态观察，可及时发现并处理异常情况，改善血液循环。实施责任制护理，病人从入院到术后全程由责任护士负责，连续动态观察及护理，可降低血管危象的发生率，促进皮瓣的成活，使病人早日康复。

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