护理工作量测量方法研究进展

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护理工作量测量方法研究进展

徐玮，柏亚妹，王丹丹，宋玉磊

护理工作量测量是进行护理精细化管理的基础，选择科学、有效的护理工作量测量方法对于护理管理者尤为重要。对国内外护理工作量测量方法的研究进展进行综述，为我国临床护理工作者选择科学合理、简便易行的护理工作量测量方法提供参考。

护理工作量；测量方法；护理管理；病人分类系统；时间与动作研究；工时测定法

护理工作量是反映临床护理工作的重要指标，是衡量护理人员劳动强度的重要依据。合理、有效地测量护理工作量能够真实反映科室工作情况及护理服务的可及性，为科学配置人力资源、实施绩效考评、核算人力成本提供依据，为护理管理者制订最优的工作模式及进行精细化管理提供数据支持[1]。因此，如何科学、客观、准确地测量护理工作量一直受到护理管理者的高度关注，现将国内外护理工作量测量的方法综述如下。

1 国内护理工作量测量方法研究现状

1.1计数法简单计数法适用于门诊输液室和手术室，该法通过记录护理操作数量(人次)，可以准确测量护理工作量。由于病房护理工作相对繁琐，用简单的计数法无法对其进行量化，因此该法不适合病房护理工作量的统计[2]。

1.2工时测定法护理工时测定法是目前国内最常用的一种工作量测量方法，采用此法所测得的工作量数据较客观、准确，它是在界定护理工作项目范围的基础上，采用观察法、自我记录法或两者结合的方法来对临床护理工作所花费的时间进行测量，最后通过公式来计算护理工作量，并依此进行护理人力的配置。邢琳琳[3]采用观察法，测量了住院病人24 h所需的基础护理项目，得出不同职称护士同一操作项目所花时间不同，不同级别的病人所需基础护理时间也不同，这为护理管理者科学配置人力、满足病人基础护理需求提供了客观依据。江会等[4]通过护理工作流程再造，结合病人直接护理工时的测量，设计了神经内科病人分类标准，通过该标准最终构建的护理人力配置模型较客观、全面。工时测量法为合理配置临床护理人力资源提供了重要依据，但不能完全体现护理工作的内涵，因为该方法无法体现护理操作的技术性和风险性，且用此法计算护理工作量相对耗时、耗力。目前，我国护理工时测量的研究样本往往局限于一家医院，且测量方法缺乏统一标准，造成研究结果差异较大，数据的可比性和推广性不强，因此，多中心的医院间合作性护理工时测算研究亟待开展。

1.3 负荷权重法 负荷权重法是主要的护理工作量测量方法之一，与赋分法实质相同。它通过专家会议法或德尔菲法，综合考虑护理项目所需投入的时间、风险度、技术难度等因素，最终确定每项护理项目的分值或权重，加权后的护理工作量称为护理工作量当量[5]。张莹等[6]通过 Delphi法，赋予各项共性护理项目和专科护理项目权重值，从而计算各病区的护理工作量当量，研究结果表明采用负荷权重法能够客观、准确地反映科室的护理工作量，从而为病区的分类、护理人力的配置及绩效考核提供科学依据。依据负荷权重法统计护理工作量综合考虑了多种影响因素，避免了工时测量中由于各项护理操作负荷强度不同而造成工作量统计的不合理，但护理项目的赋值是由临床护理专家打分而形成的，依赖其自身的临床经验，存在一定的主观性。

1.4 分类计算法 即把病人按照不同的分类标准进行划分，并加以归类量化，以此作为依据来评估病人所需的护理工作量。

1.4.1 根据护理级别计算护理工作量 护理等级即分级护理制度，是国内目前临床护理开展工作的基本依据，它能较好地满足不同病情级别病人的护理需求。蔡学联等[7]研究表明，在不同护理级别病人间某些直接护理项目的工时存在差异，但将所有直接护理项目频数加权后，受影响项目的比例则很小，由此可以看出在普通病区依据护理级别来进行护理工作量的统计具有一定的实用意义。但张玲娟等[8]通过对临床护理工作时间进行定量分析，发现等级护理操作的实际时间与标准时间存在较大差异，且相同等级护理病人因操作项目不同，其所需直接护理时间的差异也较显著，此外一级护理和二级护理相比，其护理总工时数的差异无统计学意义。表明分级护理制度并不能真实反映实际护理工作量，也不能准确地进行护理人力成本的核算。

1.4.2 根据病人自理能力计算护理工作量 Barthel指数是目前最常用的评定病人日常生活自理能力(ADL)的量表，以病人对护理的依赖程度为依据也是最常用的测量护理工作量的方法之一。Barthel指数评定量表依据病人的自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖4个等级。江会等[9]通过测量病区内病人的直接护理工时来评估每日工作量，结果表明病人自理能力等级不同所需直接护理工作量也不同，指出病人自理能力是反映护理工作量的重要因素，给护理工作量的评估提供了一个客观的评价工具，但同时文献也指出自理能力不是影响工作量的唯一因素。有研究发现依据自理能力等级并不能完全准确、敏感地反映护理工作量，尤其是在重症监护病房，病人的自理能力趋于一致，此时自理能力就不是影响工作量的最主要因素[10]。

1.4.3 根据病人的疾病严重度和ADL分级计算护理工作量 蔡虻等[11]采用Barthel指数评定量表评价病人自理能力，采用急性生理功能和慢性健康疾病状况评估系统(APACHEⅡ)评价病人的疾病严重程度，运用这两个量表对某综合医院428例成年住院病人进行直接护理时间的比较，结果表明不同疾病严重程度和自理能力等级组合的病人24 h所需直接护理时间是有差异的。研究提示依据此法可将病人进行分类并计算工作量，同时也为护理人力资源合理配置及相关成本核算提供依据。但是APACHEⅡ评分量表在国内外主要应用于ICU病人的病情评估，将之用于普通成人病房的病情判断存在一定的局限性，不能完全反映护理工作量。因此，研制出一套适用于普通成人病房病情评估的量表需要护理同仁不断的探索。

1.5 应用医院信息系统(hospital information system，HIS)统计护理工作量 目前，我国文献报道应用医院信息系统计算护理工作量的方法大多是结合负荷权重法进行的。王蓉等[12]在HIS的基础上，进一步引入移动护理信息系统，通过对收费与不收费护理项目的确定、各护理项目权重的确定以及各项目数据获取方式的确定，研制出一套利用该院HIS为基础的科学、简便的工作量测量方法，研究显示运用移动护理信息系统进行护理工作量的统计具有全面、高效、快速、便捷等优势。王保中等[13]基于HIS后台数据库，设计了护理工作量统计与报表生成系统，该系统利用不同的指标生成计算法，实现了护理工作量自动分析计算、数据查询及报表生成等功能，不但极大地减轻了临床护理人员的工作量，而且统计所得数据更加客观、准确，为护理管理者的决策提供有力依据。我国基于HIS进行工作量统计的研究不断增多，但目前仍处于探索阶段，研究方法较单一，创新性不强，且由于利用HIS计算工作量方法的开展多只局限于研究者一家医院，目前还未见多中心的研究报道，这在一定程度上也限制了应用信息化方法进行工作量测量的快速发展。

2 国外护理工作量测量方法的研究进展

2.1依据病人分类系统(patient classification system,PCS)计算工作量国外普遍使用PCS将病人的护理活动进行量化，通常应用各类评分量表将病人进行分类，根据划分的不同等级来确定护理工作量，进而为人力资源的配置、工作任务的分配等相关活动提供依据。PCS的发展经历了原型分类法、因素型分类法、混合型分类法3个阶段[14]。20世纪70年代，美国学者综合了原型和因素型分类法的优点，研究出了一种混合型分类方法，即罗斯麦迪可斯量表(Medicus)，该量表是比较知名的工作量测量方法之一。美国有250家以上的医院使用该方法，目前已开发成软件。每天由当班护士确定病人所需要的护理项目与执行频次，将数据输入软件，经过计算得出每班所需的护理时数，从而评估病人的护理需求、护理工作量、预测护理人力并进行合理收费[15]。美国各大医院由训练有素的护理观察者实施，每个参与单位收集数据，建立矩阵模型，这种方法为病人的护理需求和护理人员之间提供了明确的纽带，工具的有效性得到一致认可。但也有研究认为采用此种方法测算工作量进行人力配置比例固定，临床使用时灵活性较差[16]。

2.2应用时间与动作研究(time and motion study，TMS)测量工作量国外医疗领域的文献中普遍提到的TMS是指时间研究中的密集抽样法研究，意思是指连续的直接观测作业时间，等同于国内普遍开展的工时测量研究。时间研究起源于美国，最初应用于工程学的作业测定，直到19世纪60年代才拓展至护理领域，主要用于护理工作量的测定及工作流的描述[17-18]。应用TMS来测量工作量在国外已得到普遍开展，并发展较成熟，主要有外部观察法、自我报告法以及由计算机系统自动产生数据法。每种方法都有各自不同的优缺点，据文献分析结果显示连续性观察法被认为是TMS的金标准，虽然存在霍桑效应和需要较大的人力配备的缺点，但它测得的数据是最详细、客观、准确的[19]。早期的TMS由一个独立的观察者跟踪一个预定义的对象，在一段时间内，通常用纸和秒表详细记录观察对象的每项工作任务所花费的时间。以后随着科技的发展，越来越多的时间电子捕获工具被开发和应用，该技术用于工作量的统计已被证明比此前的人工观察方法更加有效和准确，节省了大量的人力投入[20]。但是这些技术的实施需要强大的科技力量作为支撑，目前在我国的护理工作量测量领域应用较少。

2.3使用评分量表评估护理工作量国外广泛使用各类评分量表来对急危重症病人进行护理工作量的评估，目前使用最多的主要包括治疗干预评分系统(TISS-28)、护理人力资源评分量表(NEMS)和护理活动评分量表(NAS)[21]。TISS-28是在最初TISS-76的基础上简化更新得来的，它包括7个评估项目和28项护理操作，这一系统能较准确地评估护理工作量，已在各级医院中得到应用，但也有研究显示使用这一方法并不能反映全部的护理活动。NEMS和NAS都是在TISS-28的基础上改良而来，NEMS包括9类护理项目，但是每类项目代表的是与治疗有关的护理内容，并没有反映基础护理的需求，因此不能体现所有的护理活动。NAS在巴西应用得非常普遍，它将23项护理活动共分为5类，每类护理活动都赋予了相应的得分权重，使用NAS可以计算出最基础的护理人力配备数量，和TISS-28相比，NAS评估护理工作量的准确性更高[22]。

2.4其他测量护理工作量系统国外还有众多护理工作量测量系统，包括护理研究项目(project of research in nursing,PRN)、通用仿真系统(graphical reliability analysis simulation propram,GRASP)和萨斯喀彻温护理信息系统(nursing information system for Saskatchewan,NISS)等[23]。PRN最初始于加拿大，是白求恩国际和平医院于1990年引进的，总共有8个类别，包括呼吸、饮食、排泄、个人卫生及舒适、活动、交流、治疗及诊断过程，但该系统较复杂，部分护理项目在国内并不适用，且要求与HIS融合较好，这些因素都影响了其在国内的推广应用。有学者对这3个测量系统进行一致性检测，发现它们在工作量测量及临床应用中存在显著差异[24]，用此方法来指导护理人力配置尚存争议。还有学者应用护理分类系统测量工作量，主要包括护理诊断分类、护理措施分类(NIC)和护理结局分类3项[25]，有学者将护理诊断作为关键指标，并应用回归模型建立护理工作量测量系统，从而评估护理工作量[26]；还有研究依据护理措施分类，将每项护理措施完成的时间(由护士自我报告)与护理措施分类系统公布的时间进行比较，结果存在差异[27]。尽管应用护理分类系统不能反映护理工作的复杂性，但它仍为护理工作量测量提供了可靠的数据。在芬兰广泛使用的OPC病人分类工具，是一个非常有效的评估护理工作量并科学合理配置人力的系统，OPC根据病人的6项指标对其进行评分并分类，每天由管床护士评估出病人的护理需求值，进而电脑系统根据需求值将病人分为4个不同的护理强度等级，护理管理者根据护理强度值科学合理地配置病区的护理人力，目前该方法在北欧国家已广泛使用[28]。

3 小结

现代护理已由定性管理向定量管理、经验管理向科学管理转变，护理工作量测量是定量管理、科学管理最直接的体现[29]。近年来，国内护理在工作量测量领域已经有了大量的研究，取得了一定的成果，但至今仍未形成统一、客观、全面反映护理工作量的方法。国外目前已经有许多比较成熟、先进的护理工作量测量系统，值得护理工作者深入研究。但由于国内外护理工作在内涵、医疗背景方面都存在较大差异，必须审慎地借鉴。随着医学信息技术的日益提高，护理工作量测量方法会不断朝着计算机化、标准化的趋势发展。如何把工作量测量数据真正有效地落实到护理管理中，显得尤为重要。如何利用现代信息化技术研制出一套科学、合理、简便的，集工作量统计、人力配置、绩效考核、成本核算等功能于一体的综合性护理管理软件平台，将成为护理管理者实行精细化管理的前提，这也是护理界今后需要重点研究的方向。

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(本文编辑张建华)

Researchprogressonmeasurementmethodsofnursingworkload

XuWei,BaiYamei,WangDandan,etal

(Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

Nursing workload measurement is the basis of nursing refinement management.It is very important for nursing managers to choose a scientific and effective measurement method of nursing workload.It reviewed the research progress on measurement methods of nursing workload at home and abroad,so as to provide references for clinical nursing workers to choose scientific,reasonable and simple measurement methods of nursing workload.

nursing workload；measurement methods；nursing management；patient classification system；time and motion study；time measurement method

国家自然科学基金项目，编号：71573140。

徐玮，护师，硕士研究生在读，单位：210023，南京中医药大学；柏亚妹(通讯作者)、王丹丹、宋玉磊单位：210023，南京中医药大学。

信息 徐玮，柏亚妹，王丹丹，等.护理工作量测量方法研究进展[J].护理研究，2017，31(24)：2956-2959.

R197.323

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.003

：1009-6493(2017)24-2956-04

2017-02-20；

2017-07-25)