1例乳腺癌根治术后股深动脉穿支皮瓣乳房重建的围术期护理

彭翠娥 李 赞 周 波 吕春柳 彭小伟 宋达疆 周燕舞

1例乳腺癌根治术后股深动脉穿支皮瓣乳房重建的围术期护理

彭翠娥 李 赞 周 波 吕春柳 彭小伟 宋达疆 周燕舞

股深动脉穿支皮瓣(PAP皮瓣)，是美国学者首次提出，是指乳房再造可采用大腿后侧构造，以穿支皮瓣的形式应用于乳房重建。为腹部及背部缺乏优良组织供区的患者供应了乳房再造新的抉择，进一步开辟了应用自体组织游离移植进行乳房再造的新供区。与过去乳房再造手术相比，PAP皮瓣术后瘢痕隐秘，且不影响臀部及大腿外形，无肌肉损伤，不影响运动能力[1]，我科于2016年9月为1例患者成功进行了PAP皮瓣修复乳房重建术，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，47岁，自述于2016年3月无意中发现右乳肿块，于当地治疗，2016年7月13日10∶00第1次入我院，完善相关检查，7月16日予以行TAC方案化疗1周期，化疗过程顺利。8月3日第2次入我院化疗，化疗过程顺利出院。9月18第3次来我院求诊，乳腺肿瘤整形外科为她进行了全面的检查和评估。入院病理诊断：(右乳)浸润性导管癌II级。患者于9月27日在全身麻醉下行右侧乳腺癌改良根治+游离股深动脉穿支(PAP)皮瓣修复重建术。患者手术效果良好，已恢复出院，出院后随访至今康复满意。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 乳腺癌患者住院期间发生心理困扰较多，乳腺癌给女性患者造成的心理应激来源于多个方面，包括对生命健康的威胁、 事业发展、 人际交往、婚姻生活、 抚养子女、 赡养老人以及家庭经济状况等方面的影响。由于长期受疾病的影响，患者心理承载着巨大的痛苦，同时担忧术区皮肤血运不好会导致手术失败。对此，护理人员积极开展心理护理，及时沟通，与患者交谈，使患者充分认识到紧张、焦虑的情绪可引起小血管痉挛，进而影响皮瓣的血运及成活，鼓励患者积极配合医护人员的治疗。护理人员给予患者更多的支持和关心，及时解答患者的疑问，帮助患者树立战胜疾病的信心[2]。

2.1.2 术前准备 术前可进行增加皮瓣血运的训练，例如仰卧起坐训练，可为术后皮瓣成活打好基础。乳房再造手术前1周给予低渣饮食，备血200～400 ml，手术前1 d给予液体治疗、流质饮食、应用抗生素，预防感染，当日手术清晨给予清洁灌肠。手术切口区域的皮肤保持洁净干燥，术前晚进行沐浴，做好个人清洁卫生工作。手术区域皮肤保持完整，无皮疹、破溃、感染等，术前1 d护士做好切口皮肤准备，根据手术切口区域按备皮范围剃去毛发。备皮时动作要轻，避免刮伤皮肤，同时要注意勿使患者受凉，用记号笔标出切口线。常规术前12 h禁食，4～6 h禁水。

2.2 术中体位护理 患者取仰卧位，右侧上肢外展90°，设计包括乳头乳晕在内的椭圆形切口约6 cm×7 cm大小，设计右侧大腿内侧至后部臀沟下PAP皮瓣约30 cm×7 cm大小， 患者在全身麻醉后取仰卧位，下肢屈伸 ,膝关节轻轻抬起，两腿交替进行，做好充足的心理准备 ，全麻气管插管成功后，右侧上肢外展90°，肩胛背部垫一高约15 cm左右的软垫，由于肩背部垫高，外展手臂用相应软垫垫高与其同平，前部稍屈曲内旋，充分暴露腋窝，避免桡神经受到挤压损伤而发生术后患肢麻木、下垂等功能障碍。充分暴露供皮区域，行乳房塑形时，取半卧位[3]。

2.3 术后护理

2.3.1 皮瓣护理 对皮瓣血流量的观察及护理重要。(1)根据气候保持室温25 ℃，避免冬季出汗或受寒冷， 局部准备医用烤灯进行照射，提升组织温度，增强物质代谢。(2)皮瓣高凝期。是在手术后6～8 h,此时应密切观察是否有动脉或静脉淤血，每隔30 min～1 h记录1次皮瓣血流量情况,观察皮肤温度、皮瓣颜色、有无淋巴回流受阻所引起的肿胀等。如情况异常，应立即报告医师,采取相应措施,避免因皮瓣运行障碍所引起的皮瓣移植失活。(3)转移皮瓣护理。胸带包扎时应注意松紧适宜,以可以伸入一指为宜。避免加压包扎过紧,以防血流供应不足,如有局部不适应及时报告医师对症处理。(4)保持敷料的清洁和固定,如有渗漏及时更换,并严格无菌技术,预防感染[4]。

2.3.2 心理护理 手术后患者一方面担心手术刺激是否会引起癌症复发;另一方面再次经受手术的痛苦、疼痛的刺激担心重建术后两侧乳房不对称。此时患者渴望知道自己疾病的真实情况和手术治疗效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，会体验到切口疼痛，加之不能自由活动，又担心切口流血和裂开，患者会产生焦虑不安情绪，护理人员及时告知患者手术治疗效果，给予其心理上的鼓励和支持;帮助患者缓解疼痛，手术6 h内给予药物止痛，还可通过暗示、听音乐等减轻患者疼痛;帮助患者克服抑郁反应，主动关心体贴患者，增加信息交流，提供充分的信息支持，如疾病知识介绍、术后康复、 饮食指导，对患者的认知和行为模式进行干预。鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响，通过成功者的现身说法帮助患者渡过心理调试期。

2.3.3 功能锻炼 无特殊情况应及早进行功能锻炼，适当运动有助于促进皮瓣的愈合。乳腺癌根治手术的范围是将胸大肌、胸小肌及其筋膜与乳房一同切除，同时切除锁骨下所有脂肪组织和淋巴结。术后可能造成肩关节功能障碍，在手术后第1天或第2天就应该开始肩关节的被动活动。开始时运动幅度不宜过大，上肢外展和前屈角度应<40°。经过4 d的锻炼后，上肢前屈活动幅度可增加10°～15°但不能超过患者可容忍的水平。手术后2周，可自己进行进食、洗脸、刷牙、梳理等日常生活活动的锻炼，以提高自己的活动能力。患者早期往往害怕双上肢的活动影响皮瓣成活，引起皮瓣和胸壁分离。因此，护理人员应指导患者进行肢体活动的方法。尤其双上肢在做外展运动时，不可幅度过大，用力不可过猛。原则是患侧上肢活动7 d内不上举，肩关节外展活动在手术后10 d进行。锻炼时应尽量注意肩部高度，双肩尽可能保持一致，以免影响外形。

2.3.4 体位护理 乳房重建术后因创伤大、切口多,需要胸带加压包扎,容易引起患者体位不适。全麻清醒后6 h即可摇高床头支架,床头抬高以不超过30°为宜，在患侧手臂下方垫一软枕，以减轻切口张力。将患侧上肢置于肩关节外展90°的功能位置，屈肘90°或自由放置，放置一枕头支持上肢，使患肢与前胸壁同高或略高于前胸壁，同时应在患者的生理承受能力范围之内摆放体位，这样有利于保持皮瓣及供皮区切口引流管引流通畅，防止皮下积液，促进淋巴和静脉回流，预防和减少上肢水肿等并发症的发生。为了引流和减轻患者不适，可在膝下垫软枕保持屈膝位,在更换体位过程中,动作不宜过大,注意避免推、拉、拖等动作,保持引流管和包扎敷料的固定。

2.3.5 患者配偶夫妻沟通指导 沟通是情感支持的途径之一，也是影响夫妻关系的重要因素[5]。护理人员指导配偶学会恰当的夫妻沟通方法。指导配偶提问开放式问题，创建与疾病相关的开放式话题，更深入地探寻妻子的内心感受，给予妻子有针对性的、满意的支持。

2.3.6 患者家庭调适度指导 在乳腺癌的诊断和治疗期间，不仅患者承担着很大的痛苦，对患者的家庭来说也承担者很重的生活压力，在这一特殊时期，家庭是患者应对癌症最主要的支持来源。护理人员应为患者家庭进行个性化干预，提高其家庭应对癌症的能力。手术前由主治医师向患者与配偶解释。引起配偶在术前就对妻子的境遇产生同情与支持，而且术后也以同样心情对待，加强患者的支持系統。患者的子女也给患者提供心理与精神方面的支持；与患者谈话时，场所要安静，气氛要轻松。随时注意给予患者安慰、支持、建议，并考虑患者的文化及宗教信仰背景；邀请曾经患乳腺癌恢复良好的病友志愿者，对患者现身说法，给予支持和鼓励。

2.3.7 美容指导 乳腺癌手术治疗后的患者都常会将注意力放在身体手术受影响的部位。例如乳腺癌术后患者可能会担心自己乳房大小不一，看起来不自然。护理人员要帮助患者将焦点放在自己的美好的一面，減少乳腺癌对自己的容貌、精神与健康感觉的影响[6]。指导患者照照镜子，看看別人眼中的自己，或试着裝扮成伴侶喜欢看到的样子，可以化个淡妆，戴上丝巾、假发、甚至穿上蕾丝睡衣喷喷香水，慢慢习惯现在的自己。

2.3.8 出院指导 出院后指导患者注意休息，劳逸结合，适当参加户外活动：(1)饮食指导。注意饮食搭配，以高蛋白质、易消化、高维生素、适量热量、低脂肪饮食为宜，保持大便通畅。(2)有计划地进行康复训练。衣袖松紧应适宜，避免过紧引起乳房血液循环障碍。15 d后用指部轻轻按摩再造乳房，促进局部血液循环，穿戴合适柔软宽松的内衣，以减少对手术创口及周围皮肤的刺激。(3)坚持定期复查及化疗。告知科室联系电话及医师门诊坐诊时间。(4)5年之内避免妊娠。

3 讨 论

对不适宜采用腹部及背部作为供区的患者，股深动脉穿支皮瓣乳房重建术很有优势。股后区组织不仅有较腹部延展性更好，可以提供更佳的三维乳房的优点，且股后区部位隐秘、穿支丰富，皮瓣拥有血供恒定、抗感染能力强、成活率高、皮瓣供应范围面积大等优点。PAP皮瓣避免了股薄肌的损伤，蒂部更长，血管口径更粗，不易损伤淋巴系统，瘢痕更加隐蔽。适用于乳房较小、腹部缺乏脂肪、曾有腹部手术史或生育要求的女性患者。

皮瓣乳房重建和修复是目前乳腺外科发展的新方向。PAP皮瓣作为乳腺癌患者乳房重建，在临床上的应用日益广泛。患者经根治术和重建术，重建乳房全部成活，手术切口处愈合良好。重建乳房外观自然，形体良好，与健侧相比重建侧基本与术前腋前皱壁位置相符。护理人员采取个性化的护理措施，制定个性化的健康教育计划，进行功能锻炼，促进康复，提高了患者的生活质量[7]。

[1] 宋达疆,李 赞,周 晓,等.股前内侧接力穿支皮瓣修复游离股前外侧穿支皮瓣供区的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2017,31(1):52-56.

[2] 吕春柳,李 赞,周 晓,等.带蒂背阔肌Kiss皮瓣修复肿瘤切除术后胸壁皮肤软组织缺损的临床研究[J].中国修复重建外科杂志,2016(12):1498-1501.

[3] Li Z，Cui J，Zhang YX，et al.Versatility of the thoracoacromial artery perforator flap in head and neck reconstruction[J].J Reconstruct Microsurg,2014,30(7):497-503.

[4] 周 晓,周 波,李 赞,等.中国肿瘤整形外科的历史与现状-肿瘤外科医师有根治肿瘤的责任,更有让患者拥有健康美丽生活的义务[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016,22(2):85-90.

[5] 魏淑霞，郭英俊，薛晓英，等.乳腺癌术后患者社会支持度与癌因性疲乏及自我形象的相关性研究[J].护理实践与研究,2016,13(21):13-15.

[6] 孙秋萍，沈海霞，葛 初.延续护理在乳腺癌化疗患者居家管理中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(21):64-65.

[7] 刘温悦,穆兰花,张 寒,等.股深动脉穿支皮瓣应用于乳房再造的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2014,32(4):384-386.

(本文编辑 刘学英)

410013 长沙市 湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科

彭翠娥：女，硕士，主管护师，护士长

湖南省卫计委科研课题(B2014-111)；湖南省卫计委科研课题(B2015-119)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.071

2017-03-13)