小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症

钟永泉　王东锋　梁承财

【摘要】 目的：探讨小切口椎板间开窗髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症临床效果。方法：对笔者所在医院2005年1月-2014年10月收治的536例腰椎间盘突出症患者行小切口椎板间开窗髓核摘除手术。手术后根据《中华骨科学脊柱学组腰背痛手术评定标准》评估总体功能恢复情况，采用VAS量表评估腰椎功能与疼痛程度。结果：所选病例均得到随访（6个月～5年），手术优良率97.8%；术后1周、6个月、1年的VAS评分明显降低，JOA评分明显提高，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：小切口椎板间开窗髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症创伤小，恢复快，疗效满意，术后并发症少，是一种适合于基层医院推广的安全有效的治疗方法。

【关键词】 腰椎间盘突出症； 小切口； 椎板间开窗； 髓核摘除术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）32-0145-02

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见病因之一，是腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核组织突出，刺激马尾神经而引发的综合症，给患者工作、生活、学习带来极大不良影响[1]。手术摘除腰椎间盘突出物是具有手术适应证患者的一种有效的治疗手段，早期的手术方法有全椎板、半椎板切除髓核摘除术，其创伤较大，并发症多，术后易出现腰椎稳定性破坏等，而椎间盘镜、椎间孔镜等手术已在较大医院陆续开展，而基层医院目前尚不能得到普及。笔者所在医院对2005年1月-2014年10月收治的536例腰椎间盘突出症患者行小切口椎板间开窗髓核摘除手术，全部获得随访，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选腰椎间盘突出症患者536例，其中男351例，女185例，年龄17～76岁，平均42.3岁，平均病程17.3个月（10 d～7年），其中腰3/4 6例，腰4/5 294例，腰5/骶1 166例，腰3/4合并腰4/5 7例，腰4/5合并腰5/骶1 63例，突出型216例，脱出型213例，游离型107例。

1.2 手术指征与手术禁忌证

根据文献[2]《骨科学》手术指征为：（1）腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效或经常复发且疼痛较重者。（2）首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状突出者，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫采取强迫体位。（3）出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体症。（4）中年患者，病史較长，影响工作或生活。（5）病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊明显严重压迫。（6）腰椎盘突出合并腰椎管狭窄。禁忌证：症状较轻对工作、生活影响不明显者；临床与影像学检查不一致；高度神经衰弱、明显过敏者；心肺功能、肝肾功能障碍不能耐受手术者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术操作 将患者进行硬膜外麻醉后俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空；采用术前术中定位相结合的方法，以体表定位必要时辅助X线机透视定位，取病变间隙后正中偏患侧切口，长度2.7～5 cm，逐层切开后剥离患侧骶棘肌显露患侧椎板及关节突关节，用窄边椎板拉钩牵开关节突关节后的骶棘肌，根据腰椎关节突关节形态特点再次确认病变节段，用椎板咬骨钳先咬除病变节段关节突下椎板的一部分，再咬除关节突上椎板内缘，切除黄韧带，形成一约1.2 cm×1.5 cm大小的窗口，用神经剥离器探查神经根、硬膜囊及突出的椎间盘，用神经拉钩将神经根及硬膜囊牵开并对其进行保护，疝出型先将游离髓核块摘除，用尖刀切开纤维环，取尽退变突出的髓核组织块直到神经受压解除、移动良好；冲洗切口，明胶海绵填塞止血，置入硅胶负压引流管，逐层缝合切口。

1.3.2 术后处理 常规应用抗生素预防感染、消肿止痛及营养神经等，术后即早期直腿抬高活动预防神经根粘连，术后24 h拔除引流管，拔管后即可佩腰带下床活动，休息1个月恢复基本活动与简单工作，3个月大多数能恢复正常生活与工作。

1.4 疗效评定标准

（1）观察患者的手术指标和恢复时间，术后随访根据《中华骨科学脊柱学组腰背痛手术评定标准》[3]，主要评定患者术前症状缓解情况、腰椎活动度、直腿抬高试验及神经功能恢复情况。优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，并恢复原来的工作和生活。良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，不能恢复原来的工作和生活。差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。并观察患者术后并发症及中远期腰椎稳定性改变。（2）分别在治疗前后，评估患者的腰椎疼痛程度和功能[4]，前者采用VAS评分，0分代表无痛、10分代表最痛；后者采用日本骨科协会制定的JOA评分，包括主观症状、临床体征、活动受限、膀胱功能4大条目，分值0～29分，得分越高代表功能恢复越好。

1.5 统计学处理

采用统计分析软件SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中术后情况分析

手术切口长度2.7～5 cm，平均3.3 cm；术中出血30～70 ml，平均45 ml；手术时间17～55 min，平均33 min；均无椎间隙感染发生。3例于术后1周左右出现神经根痛，应用激素治疗后缓解；4例出现切口皮缘起疱，考虑为电刀烧灼引起，术后换药后愈合；术后住院时间为3～14 d，平均7.6 d；随诊复查摄片未见腰椎不稳征象。

2.2 腰椎疼痛程度和功能分析

536例均得到随访，时间6个月～5年，平均22个月；其中优465例，良59例，差12例，术后优良率97.8%。结果显示，患者术后1周、6个月、1年的VAS评分明显降低，JOA评分明显提高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，椎间盘组织发生退行性改变是其主要的发病原因，除此之外，还会受到遗传、外界损伤、腰骶结构异常、负重受寒等因素的影响[5]。保守治疗无效或其他临床症状严重、神经受压体征明显及破裂游离型的病例宜选择手术治疗，在保证疗效的同时，要求减少创伤和并发症，尽量保护脊柱的完整性和稳定性，为患者的恢复提供有利条件。目前手术方法较多，但基层医院椎间盘镜、椎间孔镜及经皮穿刺臭氧消融等尚未得到普及且适应证局限，术后中长期疗效的不稳定性比传统术式高，部分患者甚至需改用其他方法手术[6]。

本研究中病例所采用小切口椎板间开窗髓核摘除手术仅切除关节突关节的一小部分椎板和黄韧带，对脊柱的其他结构并未造成破坏，且手术切口小、组织创伤小，术中出血少，术后患者能早期下床活动，恢复快，可视为开放手术中的微创手术方式。但由于手术切口小，视野较窄，手术操作具有精细化特点，因而要求医师具有较熟练的操作技巧，所用的椎板拉钩不宜过宽以减轻对皮肤组织的压迫；术前常规拍腰椎正侧位片、CT及MR，方便定位并能排除其他疾病；术前仔细体检尤其重要，根据临床体征结合影像学确定病变椎间隙，术中需确定神经根完全牵开时切开纤维环，遇到神经根压迫较紧病例可滴利多卡因减轻神经根牵拉疼痛敏感度；个别患者术中硬膜外静脉丛较易出血，神经拉钩既可用于保护牵拉神经根又可压向后纵韧带以减少出血，待摘除髓核后其出血自行停止，盡可能摘净椎间盘髓核以减少复发可能，部分患者术后下肢麻木不能完全恢复，术前应告知。

本次研究中，对笔者所在医院536例患者实施小切口椎板间开窗髓核摘除术，结果显示手术均成功完成，优良率达到97.8%。术后1周、6个月、1年的VAS评分明显降低，JOA评分明显提高，与术前比较差异有统计学意义，和徐铮宇等[7]的研究结果相一致。

综上所述，小切口椎板间开窗髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症是一项安全性高，疗效满意，并发症少，术后恢复快的手术治疗方式，适于在基层医院推广。

参考文献

[1]李展振，戈才华.经皮腰椎间盘摘除术和经皮激光椎间盘减压术的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（5）：371-373.

[2]邱贵兴.骨科学[M].北京：人民军医出版社，2013：418.

[3]毛卫权，杨勇，居来提，等.CT引导下经皮穿刺臭氧消融治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2008，11（2）：119-120.

[4] Maroon J C.Current concepts in minimally invasive discectomy[J].Neurosurgery，2002，51（5）：137-145.

[5]赵学军，左玲.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（1）：8-12.

[6]赵显，宋涛，孙新宏.椎间孔镜技术与椎板间开窗治疗双节段腰椎间盘突出症的疗效观察[J].临床骨科杂志，2015，18（6）：662-666.

[7]徐铮宇，江潮胤，顾文奇，等.小切口椎板间开窗手术治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（9）：784-786.

（收稿日期：2016-07-31）