延续性护理对极低出生体重儿智能发育的影响

黄美霞　张美莉

【摘要】 目的：探讨延续性护理对极低出生体重儿智能发育的影响。方法：将90例住院治疗好转出院的极低出生体重儿按随机数字表法分为对照组和干预组，各45例。两组患儿住院期间采用相同的治疗方法，以及早期发育支持护理。对照组患儿在出院后以常规的喂养实施护理和婴儿保健指导，并按传统的方法定期返院复查评估，如发现姿势异常，语言和运动落后，及时到小儿康复科进行康复治疗训练。干预组给予对照组相同的护理方法，并加入延续性护理。采用Gesell发育量表评估极低出生体重儿智能发育水平。结果：两组患儿各项发育指标随患儿的年龄增加逐渐增加，其中干预组各项指标评分相比于对照组更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组脑瘫的检出率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对极低出生体重儿实施延续性护理可以促进其智能发育，改善远期预后，提高其生存质量。

【关键词】 极低出生体重儿； 延续护理； 智能发育

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.035 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）32-0065-02

极低出生体重儿（VLBWI）多数为早产儿，指的是出生的体重在1500 g以下的新生儿。极低出生体重儿存活率低，虽然在医学的发展下，这类患儿的存活率有所增长，但是存活质量却不高。有资料显示，在极低出生体重儿中，就有10%～15%的脑瘫患儿，10%的患儿存在视听功能障碍，存在认知障碍的就有35%～52%，情况较为严峻[1]。极低出生体重儿不仅给家庭带来痛苦，而且也会给社会带来更大的负担。因此，提高极低出生体重儿的存活质量成为临床上研究的重点之一。延续性护理改变了传统护理模式只在医院进行的缺陷，使患者在离开医院后也能得到一系列的护理服务，将护理从医院延续到家庭中，主要是由护理专家为患者制定一系列的出院指导，在患者出院后通过电话随访或者家庭访视来进行护理[2-4]。本研究旨在探讨延续性护理对极低出生体重儿智能发育的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1-12月在笔者所在医院NICU住院治疗好转出院的VLBWI 90例，排除新生儿窒息、原发性呼吸暂停、重度缺氧缺血性脑病、先天性畸形、遗传性疾病。VLBWI家属签署知情同意书。将患儿按随机数字表法分为对照组和干预组，各45例。对照组男25例，女20例，胎龄（30.1±1.5）周，出生体重（1306±108）g，1 min Apgar评分（7.9±1.1）分，5 min Apgar评分（8.6±0.3）分。干预组男24例，女21例，胎龄（29.8±1.5）周，出生体重（1297±107）g，1 min Apgar评分（8.1±1.0）分，5 min Apgar評分（8.8±0.2）分。两组VLBWI性别、胎龄、出生体量、Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患儿住院期间均采用早期发育支持护理作为护理基础，并给予暖箱复温、抗感染、营养支持、防治低血糖、合理供氧、心电监护、母婴健康教育等治疗。对照组出院后给予常规的喂养、护理和婴儿保健指导，并按传统的方法定期返院复查评估，如发现姿势异常、语言和运动落后，及时到小儿康复科进行康复治疗训练。干预组在常规治疗护理的基础上，加入延续性护理。

1.2.1 成立延续性护理小组 由新生儿科主任、护士长各1人、主管护师2名、小儿康复科医师1名组成延续性护理小组，通过查阅大量有关延续性护理的文献，进行专题知识技能培训，针对VLBWI生长发育需求，及结合本科室实际情况而制定的某一个时期内进行的延续性护理方案，并负责全程督导与实施。

1.2.2 延续性护理的具体内容 （1）患儿出院前3～5 d，由延续性护理小组成员评估住院期间生长发育情况等，拟定出院后个体化延续性护理方案。（2）根据患儿资料建立网络档案，采用电话随访的方式，患儿出生后3个月内每两周进行一次访视，4～6个月每个月访视一次，7～12个月每两个月访视一次，对有疑难问题的家长，及时评估问题发生的原因和具体情况，给予及时正确解答。（3）住院期间每周1次举行疾病防护科普讲座，宣讲VLBWI生长发育的特点，向家长发放宣传手册，普及疾病防护基本知识。出院后在常规出院健康教育的基础上，每个月1次组织家长培训。指导家长对极低出生体重儿进行日常护理，包括保暖、抚触、母乳喂养、婴儿体操、视听训练、音乐疗法、语言交流、感官刺激等。（4）在家庭训练的基础上，嘱家长定期带小儿来医院复查，指导家长按照“婴儿科学健身法”光盘协助小儿做训练，每天一次，每次10～15 min，再给小儿进行全身按摩，可让小儿做俯卧抬头、站、爬、走、拉手起身及翻身等主动训练。定期返院复查，出院后3个月内，每个月复查评估，4～6个月每2个月复查评估，6个月后每3个月复查评估。如发现姿势异常和运动落后，与小儿康复科医师联合，加强特殊训练，主要包括头部控制与肘支撑、四肢关节活动、翻身训练、坐位控制、肌力、站立位、爬行、行走、前庭平衡能力及日常生活功能等训练指导，对于存在语言功能障碍的患儿采取“一对一”的方式进行语言康复训练。疗程结束后继续家庭康复训练，如感官刺激、语言、运动、认知能力和社交训练等。

1.3 评价方法

1.3.1 智能发育测试评估 应用Gesell婴幼儿发育量表对早产儿的行为发育商（DQ）进行评定。量表内容主要有五个方面，即大运动、精细动作、语言、适应性和社会行为。统计这五个方面的得分，并根据其与实际年龄（CA）的关系计算出DQ，计算方法为：DQ=测得的成熟年龄/实际年龄×100，用来表示婴幼儿的神经运动发育水平，评定标准为，（1）正常：得分≥90分；

（2）边缘：得分76～89分；（3）异常：得分≤75分。观察两组VLBWI在3、6、12个月测试的各项指标，评估干预效果。

1.3.2 脑瘫诊断标准 1岁时按《儿童保健学》标准对被研究早产儿进行脑瘫诊断和排除诊断[5]。

1.4 统计学处理

本文采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析， 计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VLBWI不同月龄发育商的比较

两组VLBWI在大运动、精细运动、适应性、语言、社会行为5个方面比较，干预组发育商值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 1岁时两组VLBWI脑瘫检出情况的比较

结果发现干预组脑瘫的检出率为4.4%（2/45），明显低于对照组的13.3%（6/45），差异有统计学意义（字2=1.23，P<0.05）。

3 讨论

早产儿特别是极低出生体重儿脑室管膜下的胚胎生发层组织十分发达，很容易引起脑室周围-脑室内出血和脑室周围白质软化，导致大脑发育不成熟且易受损伤。因为新生儿未成熟的大脑具有很强的可塑性、重组能力和代偿能力，如果在新生儿时期对患儿进行良性刺激，就能够对早产儿的脑结构及功能的代偿起到良好的促进作用，最大限度地发挥脑细胞的可塑性和代偿能力，包括轴突绕道投射、树突不寻常分叉，或发生非常规的神经突触[6-7]。所以，虽然VLBWI受到先天不足等因素的影响，但在1岁以前，持续追赶生长的情况尤其明显，因此，延续性护理越来越受到卫生界的高度重视。

神经系统在小儿出生后尚处在不断发育、成熟的过程中。根据VLBWI婴儿期发育特点，实施“医院-社区-家庭”延续性护理，尽早地发现新生儿在智力、视听、感官以及运动功能发育过程中的缺陷，根据患儿的个体化差异实施后期干预。本研究在VLBWI住院期间实施早期发育支持护理的基础上，建立出院后以家庭为中心的延续性护理干预模式。结果显示，干预组在出生后3、6、12個月的发育商，即大运动、精细运动、适应性、语言及社会行为能力方面显著优于对照组。脑瘫发生率明显低于对照组。

总之，对VLBWI实施针对性、个体化的延续性护理，能促进VLBWI的行为智能发育，降低了病残率，有效改善了VLBWI的远期预后，从而提高其生存质量。是一种安全、经济、有效的干预方式，具有临床推广价值。

参考文献

[1]范瑾，董建英，封志纯.胎龄小于30周极低出生体重极低体重早产儿1岁内神经行为发育的跟踪研究[J].中国儿童保健杂志，2010，18（8）：707-709.

[2] Boockvar K，Vladeck B C.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc，2004，52（5）：855-856.

[3] Brooten D，Naylor M D，York R，et al.Lessons learned from testing the quality cost model of Advanced Practice Nursing（APN） transitional care[J].J Nuts Scholarsh，2002，34（4）：369-375.

[4] Delva D，Kerr J，Schultz K.Continuity of care：differing conceptions and values[J].Can Fam Physician，2011，57（8）：915-921.

[5]刘湘云.儿童保健学[M].第4版.南京：江苏科学技术出版社，2011：389-391.

[6]刘敏.早期识别和防治新生儿脑损伤[J].中国实用医药，2011，6（20）：213-214.

[7]赵萍，周春梅.早期干预对HIE患儿智力发育研究[J].临床儿科杂志，2002，20（1）：9.

（收稿日期：2016-07-26）