AECOPD致呼衰急诊气管插管病原学及耐药性分析

刘加彤　朱兴龙　陈国萍

【摘要】 目的：分析慢性阻塞性肺病加重（AECOPD）致呼衰急诊患者的病原学特征和耐药情况，指导初始经验性用药。方法：收集笔者所在医院92例因AECOPD致呼衰行急诊气管插管患者的气道痰液标本，进行细菌学培养及药敏试验。结果：92例患者共送检184份，分离出病原菌162株，其中革兰氏阴性杆菌108株，主要为大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌，对第三代头孢菌素，氨基糖甙类和喹喏酮类有较高的耐药性，革兰氏阳性菌26株，主要为金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌。真菌28株。结论：AECOPD致呼衰需急诊气管插管的患者应选择强有力的抗菌药物，特别要注意细菌耐药及真菌感染。

【关键词】 慢性阻塞性肺病加重； 急诊气管插管； 病原学； 耐药性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.091 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）31-0161-02

【Abstrat】 Objective：To analyze the pathogens and drug-resistance in patients with emergency intubation due to respiratory failure caused by AECOPD，so as to guide clinical rational administration.Method：The sputum of 92 patients was collected at the same time in tracheal intubation，the bacteria were cultured，and then the drug sensitivity was analyzed.Result：162 strains were isolated from 184 sputum samples including 108 Gram-negative bacillis and 26 Gram-positive cocci and 28 strains of fungi.The mainly gram-negative bacilli were Escherichia coli，klebsiella pneumoniae， pseudomonas aeruginosa and acinetobacter.They had a high drug resistance to the third-generation cephalosporin，quinolones and amino sugar glucoside class antibiotic.The mainly gram-positive cocci were staphylococcus ball，the fungal infection rate showed an increasing tendency.Conclusion：For respiratory failure patients with emergency intubation caused by AECOPD， We should use powerful antibiotics to control the infection as soon as possible.Special attention should be paid to bacterial resistance and fungal infections.

【Key words】 AECOPD； Emergency intubation； Pathogenic bacteria； Drug-resistance

First-authors address：The Peoples Hospital of Binhai County，Binhai 224500，China

AECOPD患者常在院前反复就诊于各级医疗机构或在医疗相关机构（养老院，社区诊所）实施治疗，入院时因感染已发生严重呼吸衰竭，需急诊气管插管，此时抗菌药物的选择应用对患者的治疗效果，预后，经济负担等有着直接的影响。为此对笔者所在医院2015月1月-2016年7月AECOPD致呼衰行急诊气管插管患者留取的气道痰液标本作细菌培养和药敏试验，了解病原菌种类及耐药情况，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2015年1月-2016年7月因AECOPD致呼衰行急诊气管插管患者92例[1]，其中男79例，女13例，平均年龄71岁，入院时据病史、症状、体征、胸部X线、动脉血气分析临床诊断，部分合并肺心病心衰，低血压，消化道出血，肾功能不全等。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 经口气管插管，应用密闭式一次性吸痰管采集气道内深部痰液标本，92例气管插管后患者均在6 h内取2次痰液标本，立即送检，共送检标本184份。

1.2.2 痰培养及药敏试验 痰液标本经处理后置于35 ℃血平板培养24 h获得纯菌落，用美国产全自动微生物鉴定仪（MicroScan auto SCAN）鉴定菌种。药敏试验采用微量稀释法，质控菌株由江苏省临床检验中心提供，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，试验按美国临床实验室标准委员会（NCCLS）制定的指南进行。

2 結果

2.1 病原菌检出结果比较

共送检痰液标本184份，分离出细菌162株，检出率88.04%。革兰氏阴性杆菌108株（66.67%），铜绿假单胞菌20株（12.34%），不动杆菌15株（9.25%），肺炎克雷佰菌22株（13.58%），大肠埃希菌41株（25.31%），流感嗜嗜血杆菌2株（1.23%），黄杆菌2株（1.23%），阴沟肠杆菌4株（2.46%），嗜麦芽窄食单胞菌2株（1.23%）。革兰氏阳性菌28株（17.28%），金黄色葡萄球菌11株（6.79%），溶血性葡萄球菌 4株（2.46%），肺炎链球菌5株（3.08%），表皮葡萄球菌5株（3.08%），肠球菌3株（1.85%）。真菌26株（16.04%）。

2.2 病原菌药敏情况

病原菌药物过敏检测结果见表1，表2

3 讨论

AECOPD患者住院前反復就诊于各级医疗机构或在医疗相关机构（养老院，康复护理院）实施治疗，无效时已导致严重呼吸衰竭，常需急诊气管插管行机械通气，其原因主要是气道感染未能控制。本组患者在气管插管的同时留取气道痰液标本作病原学及耐药性检测，结果显示，（1）细菌检出率为88.04%，明显高于自主咳痰痰液标本的60%[2]，可能与气管插管后规范留取深部痰标本有关。（2）细菌感染种类：G-杆菌66.67%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷佰菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌；G+球菌17.28%，主要为金黄色葡萄球菌；真菌16.04%。这些细菌与慢性支气管炎、AECOPD传统菌群不同，多数是条件致病菌，分析与该类患者高龄及营养状态较差；院前长期反复应用多种抗生素，且剂量不足疗程不够；长期反复应用激素使机体免疫力下降；频繁氧疗、气道雾化、湿化，破坏了正常的呼吸道菌群，条件致病菌感染率上升有关。在细菌构成比中铜绿假单胞菌12.34%，不动杆菌9.25%，金黄色葡萄球菌6.79%，真菌16.04%，与ICU中行机械通气的AECOPD患者比例相近[3]，应引起足够重视。（3）细菌对常用抗菌药物敏感性：大肠埃希菌和肺炎克雷佰菌对妥布霉素，一代头孢，三代头孢，氨基糖甙类，喹诺酮类敏感性均低于50%，但对阿莫西林/棒酸，氧哌嗪青霉素/Tazo，头孢哌酮/舒巴坦敏感性均高于50%，尤其对头孢哌酮/舒巴坦敏感性较高，对亚胺培南几科全部敏感，此两种细菌主要通过产ESBLs耐药。铜铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药率较高，仅对亚胺培南敏感率较高>70%，对头孢哌酮/舒巴坦敏感率次之>60%，高于在ICU中行机械通气AECOPD患者痰液标本获得的敏感率[4]（时常为多耐药菌或泛耐药菌），可能与院前应用头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南较少有关。此二种细菌耐药的机制为产ESBL，AmpC酶，主动泵出，生物被膜形成等。G+球菌全部对万古霉素敏感，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌对其它常用抗菌药物几乎全部耐药。溶血性葡萄球菌，肺炎链球菌对苯唑青霉素，头孢唑林，阿莫西林/棒酸，庆大霉素，环丙沙星，利褔平尚保留一定的敏感性。此外AECOPD合并真菌感染的比例有逐年上升趋势，本组资料显示16.04%。

综上所述，此类患者多为条件致病菌感染，且耐药性高，有别于传统的慢性支气管炎、AECOPD感染，在定义上笔者认为可以称之为“医疗机构相关性AECOPD”，在抗生素选择上，由于病情危急开始就应选择强有力的广谱抗生素[5-8]，尽可能覆盖致病菌，以免贻误治疗时机，建议首先使用头孢哌酮/舒巴坦，如果痰培养为金黄色葡萄球菌再使用万古霉素，真菌感染加用氟康唑。此外应提高各级临床医师认识，正确规范使用抗生素，减少耐药菌产生及减少抗生素选择压力。

参考文献

[1]中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.

[2]周志祥，周洋，陈宗宁，等.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期痰致病菌检测及其临床意义[J].临床医药实践，2008，35（12）：955-956.

[3]徐平，刘嫒嫒，宋卫东，等.COPD急性加重机械通气患者下呼吸道病原菌分布和耐药现状[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（4）：348-352.

[4]杜昀泽，刘林林，刘慧敏.综合ICU慢性阻塞性肺病患者感染病原菌及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（11）： 1438-1440.

[5]毕俏杰.急诊抢救室呼衰病人病原菌及耐药性分析[J].临床肺科杂志，2010，15（1）：41-42.

[6]倪凌.急诊ICU呼吸衰竭并肺部感染患者的病原学及耐药性分析[J].中国医药指南，2014，12（18）：3281-3283.

[7]郭晓东，刘亚华，李旭，等.急诊ICU呼吸衰竭并肺部感染患者的病原学及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013， 19（23）：3281-3283.

[8]杨润华.ICU 呼吸衰竭并肺部感染患者的病原学及耐药性分析[J].世界临床医学， 2015，5（10）：67.

（收稿日期：2016-07-07）