急性伤口清洗研究新进展

杨 洁，陈 芳，陆燕萍



急性伤口清洗研究新进展

杨 洁，陈 芳，陆燕萍

主要从急性伤口清洗前的评估、伤口清洗溶液的选择、伤口清洗的方法、清洗液的温度等方面对急性伤口清洗理论和实践的新进展进行总结。提出临床护理人员应基于循证重视急性伤口清洗标准化。

伤口;清洗;溶液;压力;温度

急性伤口目前没有统一的定义,但普遍认同的是:急性伤口是指突然形成且愈合较快的伤口;或者在给予妥善处理后没有并发症发生,可在预期时间内愈合的伤口;病理发展符合经典的创伤修复过程,通常为Ⅰ期愈合[1]。一般是由于外伤、战伤或突发事件所致。目前我国在伤口处理的临床实践中,一些没有经过严格的科学认证,也没有明确效果的治疗仍在临床上广泛存在[2]。护士的具体操作往往受到个人理解、体制偏见等众多因素影响。这样不仅会影响临床疗效,还会造成医疗资源浪费,甚至引发医疗纠纷。本文旨在对伤口清洁的研究进展进行综述,希望能够为临床医护人员提供参考,引起临床对急性伤口清洗标准化的重视。

1 伤口清洗的概念

清创是伤口治疗的关键步骤之一,而清洗伤口则是清创的首要步骤。目前对清创比较一致的认识是:清创为一种伤口处理技术,去除的是影响愈合的失活组织、腐肉和坏死组织、异物及愈合不良组织。原则是减少对组织的损伤,促进组织修复和愈合[3]。但伤口清洗学界对此尚没有标准、统一的定义。大多数作者认为伤口清洗与清创内容相同,或者没有想过加以区分。澳大利亚的乔安娜·布里格斯研究所(The Joanna Briggs Institute，JBI)则将伤口清洗定义为用液体从伤口表面去除松散附着的碎片和坏死组织[4],并且推荐了伤口清洗的最佳实践[5]。

2 急性伤口清洗前的评估

伤口清洗因可以去除污秽物和细菌数量在临床中一直被广泛应用。然而有些观点认为伤口清洗会除去伤口渗出物,相继会丢失伤口修复因子和作用酶等,同时会使伤口创面干燥,这与伤口湿性愈合理论相违背,从而不利于伤口的愈合[6]。Ubbink等[7]在文章中建议:闭合性伤口不需要清洗,急性开放性伤口最好选用微温的可饮用的水进行清洗。只有在局部感染性伤口的愈合晚期,安尔碘等消毒剂才可以用。目前支持或者反对伤口清洗的文献尚没有确切证据证明伤口清洗这项操作本身对急性伤口愈合的影响。因此,伤口清洗仍然应当是急性伤口护理的一项重要环节。有文献表明,创伤后6 h～8 h,污染伤口的细菌尚未浸入组织深部,是清创的黄金时间[8]。因此也是急性伤口清洗的黄金时间。

3 伤口清洗溶液的选择

临床上用作伤口清洗溶液的递质很多,如清水、生理盐水；常用的消毒液有过氧化氢、乙酸、乙醇、氯己定、聚盐酸己双胍等,医护人员往往根据经验或者个人喜好进行选择清洗。

3.1 生理盐水和饮用水 生理盐水不仅经济实惠,还与机体组织等渗,一直被认为是最合适的伤口清洗溶液。1997年Riyat等[9]研究发现,自来水在细菌清洁方面的作用与生理盐水具有同等效力,可以在清洁开放性伤口时冲洗伤口表面,且比生理盐水更方便经济。前提是自来水必须符合饮用标准。JBI对伤口清洗溶液的选择有以下建议[4]:①对成人撕裂伤和术后切口,纯净水可能是一种有效的清洗液。然而,溶液的选择应考虑病人的喜好及经济情况(B级推荐)。②纯净水可用来清洗小儿单纯性撕裂伤(A级推荐)。③在没有生理盐水和纯净水的情况下,冷开水是一种有效的伤口清洗液(C级推荐)。Cooper等[10-11]近年研究发现,清洗急性伤口时,自来水比生理盐水更能降低伤口感染率,蒸馏水和冷开水则与生理盐水作用相同。因此,考虑到国内外自来水处理标准不同,院内用生理盐水清洗急性伤口更为安全放心。而当在院外发生急性创伤时,用纯净水或冷开水清洗伤口作为第一时间的处理相对更为便捷有效。

3.2 乳酸林格氏液(平衡液) 乳酸林格氏液是一种等张静脉注射液,除了含有氯化钠成分,还含有钾离子、钙离子和乳酸根离子。相对于生理盐水来说更接近人体内环境。因此用它清洗伤口更有利于组织修复,促进伤口愈合。同时,乳酸林格氏液可以与某些湿性敷料共同作用,如交互式清创敷料(德湿威)就需要平衡液进行激活,才能让敷料发挥应有的作用[1]。

3.3 消毒液 越来越多的文献表明,消毒剂对参与伤口愈合过程中的许多关键细胞如角质形成细胞和成纤维细胞等,具有细胞毒作用[12]。Spear[13]提到,消毒剂可以阻碍伤口胶原蛋白的产生、上皮细胞的移行,以及阻碍伤口周围血液微循环,因此消毒剂应用在严重污染的或已明确感染的伤口上。也有文献报道,低剂量的消毒剂也许可以促进上皮增长[14]。陈礼新[15]在研究碘对皮肤创伤修复影响中提到,过高浓度的碘阻碍伤口愈合,适当浓度的碘促进伤口周围新生毛细血管的形成,可以促进创伤修复。目前推荐使用的消毒剂有0.1%～0.2%聚维酮碘、0.05%醋酸氯己定、0.025%达金氏溶液等[16]。

细菌生物膜是细菌在生长过程中,为适应生存环境而吸附于惰性或活性材料表面形成的一种与浮游细胞相应的生长方式,其结构包括细菌和自身分泌的细胞外基质,它是细菌的一种具有保护性的特殊生长模式[17]。细菌生物膜是慢性伤口难以愈合的重要因素,同时也可能将急性伤口转变为慢性伤口。聚己双胍是带正电荷的分子,可与细菌细胞膜结合,破坏其完整性,导致细胞裂解。聚己双胍通过破坏细菌细胞壁的脂多糖层来发挥杀菌作用[18]。在已有文献证明盐酸聚己双胍对伤口局部组织没有毒性,且能够促进伤口愈合,不过仍然需要进一步研究[19]。

4 伤口清洗的方法

伤口清洗需要一定的机械力量才能将伤口表面附着的碎片及坏死组织去除。通常方法为擦洗和冲洗两种。

4.1 擦洗和冲洗的比较 擦洗会对伤口创面额外产生嵌入压力破坏组织,而使伤口愈合缓慢。冲洗不影响伤口愈合的进程,因此比擦洗更经济。同时,擦洗伤口更易产生疼痛,相对而言,病人对冲洗的满意度比擦洗清洁伤口满意度更高[20]。有证据表明,涡流式冲洗可减轻外科手术切口的疼痛与炎症,且能提高压疮的康复率(C级推荐)[5,21]。

4.2 冲洗压力 冲洗的压力一直存在争议。高压冲洗经常被学者在文章中提及,且被认为是较好的伤口清洗方法。但是什么样的压力范围才算作高压却很少有描述。也有一些证据表明如果高压冲洗中压力过高,会进一步损伤伤口创面组织,从而增加伤口感染概率,因为高压会把细菌带入伤口更深的部分中,尤其是在脸部或者头皮血管分布丰富的伤口[22]。JBI推荐[5]:对于成人和小儿的创伤及裂伤89.63 kPa(即带22G针头的12 mL注射器)的压力能有效减少感染和炎症(B级推荐)。但是对于冲洗压力的测量以及如何确定到达伤口创面组织的压力值也鲜有研究描述。国外传统用于伤口冲洗的器械就是不同型号的注射器。35 mL和65 mL的注射器用19号针头可以达到压力范围为172.4 kPa～241.3 kPa,但与伤口接触的压力只有55.16 kPa(8 psi),相比之下静脉输液袋和塑料瓶则达不到其压力要求[23]。

5 清洗液的温度

研究表明,使用与伤口温度一致的伤口清洗液对伤口进行清洗,相较于室温下的清洗液更能促进伤口愈合,减轻病人疼痛[24]。

6 小结

目前，临床对于急性伤口处理往往是根据个人经验来决定,其中并未有足够的循证依据。在处理急性伤口时,虽然伤口清洗可能会减少伤口渗出物而不利于伤口愈合,但由于我们无法用肉眼判断伤口创面的细菌数,因此建议伤口清洗仍然应当是伤口护理的一项重要环节。同时,护理人员应当基于循证,对伤口形成的原因、局部伤口状况和全身状况等进行综合分析,选择合适的伤口清洗液及清洗方法,并兼顾病人的感受,从而尽量减轻病人的痛苦和焦虑。

[1] 宁宁,廖灯彬,刘春娟.临床伤口护理[M].北京:科学出版社,2013:13-14.

[2] 贾赤宇.伤口评估过程中应加入循证医学元素[J].感染、炎症、修复,2014,15(2):67-69.

[3] 蒋琪霞,李晓华.清创方法及其关键技术的研究进展[J].中华护理杂志,2009,44(11):1045-1047.

[4] 唐慧婷,卢惠娟,Yifan Xue.伤口清洗所用溶液、技术和压力[J].中华护理杂志,2011，46(10):1046-1048.

[5] Institute JB.Solutions,techniques and pressure in wound cleansing[J].Nurs Stand,2006,22(27):35.

[6] Khan MN,Naqvi AH.Antiseptics,iodine,povidone iodine and traumatic wound cleansing[J].Journal of Tissue Viability,2006,16(4):6.

[7] Ubbink DT,Brölmann FE,Go PM,etal.Evidence-based care of acute wounds:a perspective[J].Adv Wound Care(New Rochelle),2015,4(5):286-294.

[8] 胡敏,吴洁华,陈玉兰.两种清洗方法对急性伤口清创效果的研究[J].实用临床医学,2009,10(9):108-109.

[9] Riyat MS,Quinton DN.Tap water as a wound cleansing agent in accident and emergency[J].Accid Emerg Med,1997,14(3):165-166.

[10] Cooper DD,Seupaul RA.Is water effective for wound cleansing[J].Ann Emerg Med,2012,60(5):626-627.

[11] Fernandez R,Griffiths R.Water for wound cleansing[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,15(2):CD003861.

[12] 马静,母晓凤,刁勇.伤口清洗循证护理相关技术进展[J].中国医药科学,2014,4(9):56-59.

[13] Spear M.Wound cleaning:solutions and techniques[J].Plast Surg Nurs,2011，31(1):29-31.

[14] Thomas GW,Rael LT,Bar-Or R,etal.Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics[J].J Trauma,2009,66(1):82-90.

[15] 陈礼新.碘对皮肤创伤修复影响的实验研究[D].济南:山东大学,2007:1.

[16] 舒勤.急性伤口处置的研究进展[J].创伤外科杂志,2013,15(2):178-181.

[17] 徐元玲，王建东，蒋琪霞.慢性伤口细菌生物膜形成机制及其影响的研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(4):463-466.

[18] 张寅,张勤.从护理的角度浅谈护理调理[J].中华损伤与修复杂志,2014,9(1):13-16.

[19] Wilkins RG,Unverdorben M.Wound cleaning and wound healing:a concise review[J].Adv Skin Wound Care,2013,26(4):160-163.

[20] Mak SSS,Lee MY,Lee DTF,etal.Pressurised irrigation versus swabbing for wound cleansing:a multicentre,prospective,randomised controlled trial[J].Hong Kong Med J,2014，20(7):S42-46.

[21] 卢慧娟.循证护理的理论与实践[J].护士进修杂志,2011,26(15):1347-1348.

[22] Bret AN,Elizabeth AA,Kevin WD，etal.Acute wound management:revisiting the approach to assessment,irrigation,and closure considerations[J].Int J Emerg Med,2010,3(4):399-407.

[23] Singer AJ,Hollander JE,Subramanian S,etal.Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department[J].Ann Emerg Med,1994,24(1):36-40.

[24] 刘佳,于瑞英,陈锦，等.清洗液温度对伤口疼痛及伤口愈合速率的影响研究[J].护理研究,2011,25(5C):1325-1326.

(本文编辑孙玉梅)

Research advances in cleaning acute wounds

Yang Jie,Chen Fang,Lu Yanping
(Children’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 230000 China)

杨洁,护师,本科,单位：230000,上海交通大学附属儿童医院;陈芳、陆燕萍单位:230000,上海交通大学附属儿童医院。

信息 杨洁，陈芳，陆燕萍.急性伤口清洗研究新进展[J].护理研究，2017，31(22)：2705-2706.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.006

1009-6493(2017)22-2705-02

2016-07-21;

2017-07-11)