血液透析动静脉内瘘堵塞发生时间及相关因素分析

2017-02-27，，

护理研究 2017年30期

，，

杨雪群，邓兆燕，陈梅

[目的]预防和减少血液透析病人动静脉内瘘堵塞。[方法]采用自行设计的查检表于2014年10月—2015年9月记录血液透析动静脉内瘘堵塞病人堵塞发生时间、伴随症状，分析可能导致堵塞的因素。[结果]1年内共有17例病人发生动静脉内瘘堵塞29例次，11例发生在内瘘开始使用的6个月内，15例次发生在透析结束后6 h内，常伴随局部疼痛、头晕、出冷汗、低血压，局部彩色多普勒超声检查血栓阳性。[结论]血液透析动静脉内瘘堵塞易发生在内瘘开始使用的6个月、透析结束后6 h内，低血压是主要诱因，预防堵塞的重点时段是透析结束后6 h内，预防的关键是严防低血压的发生，以减少血栓形成的促发因素。

血液透析；动静脉内瘘；堵塞；发生时间；低血压

动静脉内瘘是目前公认的血液透析最佳血管通路，内瘘堵塞是其最常见的并发症，直接影响病人血液透析效果和生活质量，增加病人的经济负担。因此，有必要探讨动静脉内瘘容易发生堵塞的时段，发生时病人的自觉症状、体征，可能导致堵塞的相关因素，以便及时发现动静脉内瘘堵塞，为内瘘堵塞溶栓再通治疗赢得时间，也有利于预防和减少堵塞的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年10月—2015年9月在我院采用动静脉内瘘进行维持性血液透析的268例病人中，共有17例病人发生动静脉内瘘堵塞29例次。17例病人动静脉内瘘均为左前臂近手腕部位行头静脉与桡动脉端侧吻合，内瘘术1个月后，经评估成熟方可开始使用。所有病人均在我院行规律血液透析，每周2次或3次。其中男11例，女6例，年龄40岁～75岁，平均56.53岁。原发病：慢性肾小球肾病 8例，梗阻性肾病4例，多囊肾1例，糖尿病肾病2例，痛风肾病1例，高血压肾病1例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法自行设计查检表，记录动静脉内瘘堵塞病人性别、年龄、原发病，内瘘首次使用时间，发现堵塞时间，堵塞时伴随的症状、体征，血压情况，彩色多普勒超声检查结果以及发生堵塞前1次血液透析情况。

1.2.2 动静脉内瘘堵塞的判断标准 ①内瘘侧震颤消失，触之无搏动，听诊器听诊无血管杂音[1]；②触摸内瘘处搏动减弱或消失；③造瘘处皮肤温度变低；④透析过程中体外循环管路抽动、血流量不足。

1.2.3 低血压的判断标准采用世界卫生组织规定的标准：血压<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。透析中低血压是指收缩压下降>20 mmHg或者平均动脉压降低10 mmHg以上，伴有低血压症状[2]。

2 结果

2.1 内瘘首次使用至首次堵塞时间从动静脉内瘘第1次使用开始计算时间，11例(64.7%)堵塞发生在开始使用的6个月内(6例堵塞发生在开始使用3个月内，4例病人年龄>60岁，并伴有长期高血压；2例首次穿刺不顺利，局部形成血肿)，2例(11.8%)发生在7个月～12个月，4例(23.5%)发生在12个月后。

2.2 动静脉内瘘堵塞时间堵塞发生于透析时2例次(6.9%)，发生于透析结束后6 h内15例次(51.7%)；发生于7 h～12 h 2例次(6.9%)，时间不详10例次(34.5%)。

2.3 低血压发生情况及伴随症状低血压发生于透析时9例次(31.0%)，发生于堵塞时17例次(58.6%)。伴随症状：局部疼痛7例次(24.1%)，头晕、出冷汗16例次(55.2%)，无症状6例次(20.7%)。

2.4 多普勒超声检查结果本调查发现动静脉内瘘堵塞病人局部彩色多普勒超声检查血栓阳性率100%。

3 讨论

动静脉内瘘失功的常见原因包括病人自身血管条件差、血管内膜增生、高凝状态、反复穿刺、不适当压迫、吻合口狭窄、低血压等造成瘘管流量不足所致[3]。终末期肾病血液透析病人大部分为门诊透析，除透析的几个小时在医院，其余时间都居家或在工作，对病人本身而言，了解动静脉内瘘堵塞容易发生在什么时段，什么情况下容易发生，有什么症状，及时识别堵塞，为溶栓再通治疗赢得时间尤为重要。为此，观察血液透析动静脉内瘘堵塞发生的时间、伴随症状，分析可能的相关因素，对动静脉内瘘堵塞的预防、自救及诊治有深远的意义。

3.1 动静脉内瘘使用6个月内易发生堵塞 17例堵塞病人中，有11例发生在内瘘开始使用的前6个月内，发生率为64.7%。11例病人中，6例堵塞发生在开始使用3个月内，4例病人年龄>60岁，并伴有长期高血压；2例首次穿刺不顺利，局部形成血肿。可能和病人血管条件差、动静脉内瘘手术工艺、使用时成熟度不够、穿刺不顺利造成血管壁损伤、压迫时间过长等因素有关。内瘘过早使用，因其静脉壁薄，穿刺易造成血管壁损伤、撕裂或形成局部血肿，并影响以后的发育和成熟，血管壁损伤，易启动凝血系统，诱发血小板血栓[4]。为此，要等内瘘充分成熟后才能使用，术后至少1个月，尽量2个月～3个月开始使用，特别是老年人、糖尿病病人、高血压病人，血管条件差，要适当延迟动静脉内瘘开始使用时间。

3.2 过度超滤、低血压容易导致动静脉内瘘堵塞[5]本研究资料显示，51.7%动静脉内瘘堵塞发生在透析结束后6 h内，55.2%病人伴有头晕、出冷汗、局部疼痛等低血压症状，58.6%病人测量血压低。病人往往是出现上述症状的时候监测动静脉内瘘发现震颤减弱或消失而就医；有9例次(31.0%)病人透析过程出现低血压，透析结束后2 h～6 h发现内瘘堵塞。由此可见，低血压是影响血液透析病人动静脉内瘘寿命的独立因素，也是引起动静脉内瘘堵塞的主要因素，此与郝艳红[6]报道相一致。正常情况下循环血量和血管容量相适应，血液透析时由于超滤作用，病人体内潴留的水分短时间内排出，病人血容量减少，血流动力学变化很大，组织间水分如不能及时补充到血管中，血液黏稠度增高，这一状况与超滤量直接相关。过度超滤(脱水总量超过体重的5%)是引起透析低血压的最主要原因，可致循环血容量迅速减少、血流缓慢、血液浓缩而诱发血栓形成，内瘘堵塞，由此所致的内瘘堵塞占50%[7]。堵塞往往发生在血容量还没有得到充分恢复的透析结束后的6 h内。本调查发现动静脉内瘘堵塞病人局部彩色多普勒超声检查血栓阳性率为100%。

3.3 动静脉内瘘栓塞溶栓后可以出现再次血栓 17例动静脉内瘘堵塞病人中，有4例病人在溶栓再通成功后短期内再次发生堵塞，两次堵塞间隔时间均不超过6个月。由此可见，动静脉内瘘栓塞溶栓后可以出现再次血栓，且再次栓塞的发病率高，和文献报道相一致[8]。建议使用抗血小板药物治疗,防止血栓再次形成。

4 小结

预防动静脉内瘘堵塞的重点时段是内瘘开始使用半年、透析结束后6 h内，预防的关键是避免过度超滤引起血压下降、血液浓缩诱发血栓形成。在治疗、护理过程中要充分评估病人的干体重及体重增长情况，每次透析超滤总量尽量不超过干体重的5%，最多不超过7%，同时要根据血压情况及时调整降压药的用量，对容量性高血压的病人减少透析日或停用降压药。加强宣教，告知病人严格控制透析期间体重增长，正确服用降压药，一旦出现内瘘局部疼痛、头晕、出冷汗，要意识到可能发生堵塞，应及时监测内瘘功能并进行自救：喝糖水补充血容量，内瘘上肢握拳、局部热敷以促进血液循环，必要时就医接受检查和治疗，以免错过最佳治疗时机。本研究样本量小，需要扩大样本进一步观察。

[1] 王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008:8-99.

[2] 梁莉,黄云剑,袁发焕.血液透析滤过预防透析相关低血压患者的护理研究[J].中国实用护理杂志,2008,24(20):21-22.

[3] 王质刚.血液净化学[M].2版.北京：科技出版社，2003：744-760.

[4] 刘俊萍，张良绘.血液透析病人内瘘闭塞的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2013,29(4):24.

[5] 韩惠平.18例维持性血液透析病人动静脉内瘘堵塞的原因分析及护理措施[J].护理研究,2015,29(3B):1015-1016.

[6] 郝艳红.低血压致血透患者动静脉内瘘功能不良的护理对策[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2015,15(45):224.

[7] 陈丽.血液透析患者动静脉内瘘堵塞原因及护理干预对策[J].中国血液净化，2013,12(10):576-578.

[8] 熊世红，张祖隆，刘建设，等.手法按摩加双联抗血小板药物治疗动静脉内瘘血栓疗效的观察[J].中国血液净化，2012,11(4):231.

Analysisofoccurrencetimeandrelatedfactorsofarteriovenousfistulaobstructionduringhemodialysis.

YangXuequn,DengZhaoyan,ChenMei

(The First People’s Hospital of Yulin,Guangxi 537000 China)

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