慢性阻塞性肺疾病病人疲乏状况研究进展

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·科研综述·

慢性阻塞性肺疾病病人疲乏状况研究进展

高广超，姬艳博，刘聪，孙菲菲，于晓霞，许翠萍

综述了慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人疲乏的测评工具、影响因素及治疗方法，加深医务人员对病人疲乏相关知识的理解，以便采取有效的评估工具对疲乏状况进行全面的评估并采取系统、全面的干预措施，提高病人的生活质量。

慢性阻塞性肺疾病；疲乏；测评工具；影响因素；治疗方法

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一种以气流受限为特征的疾病，病情呈慢性、不可逆性进展，病人主要临床表现为呼吸困难、胸闷、气喘、生活质量下降以及精神障碍等。随着病情的进展，病人的疲乏症状尤为突出。有研究发现，大约60%的COPD病人存在不同程度的疲乏，原因大多数与病人健康状况下降、身体状况与社会功能降低有关[1]。Theander等[2]研究发现，疲乏较重的COPD病人较疲乏轻的病人表现出更多、更明显的功能限制。疲乏不仅加重病人的身体负担，而且也日益成为病人日常生活中的障碍。因此，临床医务工作者应及时关注COPD病人的疲乏症状，并采取有效的干预措施延缓疲乏的发生，提高病人的生活质量，促进身心康复。现就COPD病人疲乏症状的评估工具、影响因素及治疗方法综述如下。

1 评估工具

1.1 单维度评估量表

1.1.1 埃特蒙顿症状评估系统(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS) ESAS量表是由加拿大埃特蒙顿市姑息照护项目[3]发展而来的量表，采用0分～10分线性模拟计分法，以评估姑息治疗的症状，包括疼痛、呼吸困难、恶心、焦虑、抑郁、疲劳等9个症状和1个额外症状的严重程度。其内部一致性信度为0.79，ESAS量表多用于评估癌症病人以及姑息治疗病人的症状，较少应用于COPD病人，但是修订版的ESAS量表采用0分～4分制，被广泛应用于评估COPD等慢性病病人的症状严重程度。

1.1.2 疲乏严重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS) FSS由美国学者Krupp等[4]研制，用于评估系统性红斑狼疮和多发硬化病人的疲乏水平，并证实了其较高的内部一致性和共存效度，FSS随时间和治疗的改变有着较高的敏感度，并可依照不同诊断来区分病人。FSS是国外目前应用最广泛的量表之一，常用来评价脑卒中病人的疲劳水平。由9个条目组成，从1分～7分表示由非常不同意逐渐过渡为非常同意。而在评估COPD病人的疲乏中，此量表则多与多维度测评指标如BODE指数等联合应用来评估病人的疲劳水平。

1.2 多维度评估量表

1.2.1 简易疲乏量表(the Brief Fatigue Inventory，BFI) BFI由Mendoza等[5]研制，包括9个条目，4个维度，该量表的内部一致性信度为0.96。采用0分～10分计分法，得分越高，病人的疲乏越重，用于评估COPD病人的疲乏水平，它既可以记录病人当前以及过去24 h的疲乏程度，也可评估疲乏对病人的一般活动、社会活动及情绪的影响。

1.2.2 围术期疲乏测评量表(Identity Consequence Fatigue Scale，ICFS) ICFS由Paddison等[6]研制，包括31个条目，5个维度，采用1分～6分计分制，其内部一致性信度较好。在COPD病人中，该量表主要用来评估与肺功能损害程度相关病人的疲乏状况。得分越高，则疲乏越重，病人的住院风险也越高。该量表在国内应用较少，且尚未出现中文版的ICFS量表。

1.2.3 疲乏影响量表(Fatigue Impact Scale，FIS) FIS由Fisk等[7]研制，包括40个条目，涉及病人的认知、身体、心理3个维度，经临床验证具有较好的信度和效度，内部一致性信度>0.87，国内应用较为广泛，在COPD病人中，主要用于评估疲乏对病人生活质量的影响。该量表在衡量病人疲劳症状方面具有较高的临床价值，现也广泛用于慢性疲劳综合征病人的评估。

1.2.4 多维度疲乏量表(Multidimensional Fatigue Inventor，MFI) MFI由Smets等[8]研制，包含20个条目，5个维度，涉及病人的身体、认知、心理、情绪和活动5个方面，采用1分～5分计分法，内部一致性信度为0.84。在COPD病人中，该量表主要用来评估对疲乏的康复干预措施的有效性。

1.2.5 修订版Piper疲乏量表(Revised Piper Fatigue Scale) 该量表由Piper等[9]在原始量表基础上修订而成，共22个条目，5个维度，评估病人的行为、情感、感觉、认知及情绪。内部一致性信度为0.97，量表采用0分～10分计分法，在癌症病人中应用较为广泛。在COPD病人中，此量表用来评估不同程度的体力活动所导致的疲乏严重程度。

1.2.6 慢性病治疗功能评估-疲乏量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy，FACIT-F) FACIT-F由Webster等[10]研制，包含13个条目，采用0分～4分评分法，内部一致性信度为0.91，重测信度为0.87。FACIT-F也是比较可靠的评估病人疲乏的工具之一，在COPD病人中，主要用来评估疲乏病人的活动能力以及抑郁水平。

1.2.7 曼彻斯特COPD疲乏量表(Manchester COPD Fatigue Scale，MCFS) MCFS由Al-Shair等[11]研制，包含27个条目，3个维度，涉及病人的生理、心理和认知3个方面。内部一致性信度为 0.97，重测信度为0.97。该量表是针对COPD病人而研制，对于评估中度稳定期COPD病人的疲乏状况具有较好的可靠性、重现性和有效性，且该量表较为简短，病人容易完成，易于管理。因此，可以作为评估COPD病人疲乏的特异性量表之一，该量表在国外应用较为普遍，而国内尚未见报道。

2 影响因素

2.1 低氧血症 在COPD病人中，疲乏与低氧血症之间存在一定的相关性，COPD 病人由于肺泡通气不足使肺泡通气量和血流量不相匹配，通气-血流比值降低，形成无效的气体交换。另外，病人肺功能的改变造成阻塞性通气功能障碍，即一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)的比值(FEV1%)的下降，进一步影响病人的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，改变病人的血氧水平，上述原因均可加重病人的呼吸困难程度，引起病人身体的疲乏，但机制尚不明确。有研究表明，在COPD及间歇性低氧血症病人中，短期内使用动态氧气疗法可减轻病人的疲劳程度[12]。此外，Eaton等[13]的研究也显示，加强COPD病人的氧气吸入，可提高病人的活动能力和生活质量。因此，在临床工作中，可以给予病人持续性的低流量吸氧，以改善缺氧症状，增加血氧饱和度，改善病人的疲乏。

2.2 全身性炎症反应 COPD病人全身性炎症反应与疲乏存在密切关系。炎性反应主要表现为淋巴细胞亚群(如CD8、自然杀伤细胞等)的表达上调，主要是各种生物标志物[如C反应蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、纤维蛋白原、肿瘤细胞坏死因子(TNF-α)等]变化异常[14-15]。Al-Shair等[11]在对COPD病人疲乏、抑郁与炎性因子标记物关系的研究中指出，COPD病人的疲乏水平与TNF-α的水平升高有关[11]。另有研究证明，这些生物标记物的水平与COPD病人的病情严重程度密切相关[16-17]。故在临床工作中，还需注重对病人炎性因子的检测，随时关注病人血清炎性标记物的变化，减轻病情，提高病人的生存率。

2.3 贫血 在COPD病人中，贫血与疾病的预后不良高度相关，同时还会加重病人的呼吸困难程度。Halpern等[18]研究表明，COPD伴有贫血的病人死亡率比不贫血者高出2倍。研究显示，当红细胞输注减少后，病人的每分通气量和肺功能都会相应地下降[19]。另有研究证明，贫血与COPD病人血清中的炎性因子水平升高有关，炎性因子如TNF-α、IL-6、CRP等可潜在预示贫血的发生[20]。Karadag等[21]研究表明，COPD伴有贫血的病人血清中CRP水平明显高于非贫血组。炎性因子水平的升高可导致促红细胞生成素(EPO)产量降低，降低红细胞生成(即抗EPO)，导致红细胞生成减少，病人容易出现躯体疲乏[22-23]。此外，贫血病人因血红蛋白不足，红细胞携氧能力降低，导致人体重要脏器尤其是肺功能受影响易引起呼吸困难，造成病人肺功能及运动耐力降低，易引起呼吸困难，这在肺功能减弱伴有低氧血症病人的身上表现尤甚[24]。因此，临床需加强对病人红细胞及血红蛋白的输注，提高血红蛋白与氧气的结合水平，改善病人的疲乏。

2.4 骨骼肌失用性萎缩及恶病质 骨骼肌萎缩主要与缺氧导致骨骼肌细胞线粒体功能异常、收缩蛋白减少或肺内气体交换异常有关。有研究显示，COPD病人四肢肌肉的力量和强度会降低20%～30%[25-26]。COPD病人由于肺功能的限制，导致低氧血症，进而使骨骼肌交感神经的兴奋性代偿性增强，骨骼肌持续收缩，导致骨骼肌疲劳，使骨骼肌活动耐力降低，特别是下肢。另外，骨骼肌耐力下降时由于缺氧使病人在运动过程中主要依赖无氧代谢，导致乳酸的堆积及二氧化碳吸入增加，通气/血流比例失调，病人出现胸闷、气喘，进而引起疲乏。而恶病质则是机体能量失衡的结果，原因多与病人食物摄入不足，发生负氮平衡有关，使机体能量及蛋白质消耗过多，加速蛋白质的运转，机体的分解代谢增强，能量消耗增加，病人容易发生营养不良，引起躯体疲乏。

2.5 疲乏的预测因子 Lewko等[27]对74个COPD病人疲乏症状的研究发现，抑郁、肺功能和活动能力是病人疲劳的最佳预测因子，肺功能和活动能力可以很好地预测病人的躯体疲劳，而抑郁则能够较好地预测病人的心理疲劳。首先，疲乏与病人的抑郁水平呈正相关，疲乏越重，病人的抑郁状况越明显，原因可能为焦虑、抑郁给病人带来惊慌和恐惧，加重病人的心理负担，病人易出现呼吸困难，而呼吸困难反过来又加重了病人的抑郁情绪[28]。另外，由于身体的局限性和体力不足而带来的无助感也会导致病人的焦虑和抑郁，这些都可引起病人的疲乏。其次，肺功能下降也会引起病人的疲乏，肺功能减弱使病人的通气功能下降，不能满足机体对氧气的需求，导致病人呼吸不畅，引起疲乏。最后，病人的活动能力与疲乏水平显著相关，原因可能为通气/血流比例的失调削弱了病人的活动能力，病人活动时呼吸肌的负荷及气道阻力加重，加深了呼吸困难的程度，病人较易产生疲乏。

3 治疗方法

3.1 渐进性肌肉放松训练 渐进性的放松训练对减轻病人身心压力具有积极作用，它可以缓解骨骼肌的紧张和收缩，缓解焦虑，减轻疲劳，促进睡眠，是缓解COPD病人疲乏较为有效的方法之一。它是一种从手到脚的人体整体肌肉和组织的自行的伸展和放松，包括伸展和放松人体的大肌肉群。具体方法包括上肢放松、下肢放松以及呼吸肌的放松[29]。通常选择病人疲乏最轻的时间进行练习，每天1次，每次练习时间大约1 h，持续6周以上。Zumrut等对处于Ⅲ期～Ⅳ期以及病程6个月以上的COPD病人的研究表明，渐进性的放松训练可以有效缓解疲乏，是改善COPD病人疲乏及睡眠质量的一项非常有效的干预措施[30]。因此，渐进性放松训练作为COPD病人延续性护理的重要方向，可以有效拓展康复护理的范围，提高病人的生存质量，改善病人的预后。

3.2 光疗疗法(light-emitting diodes，LED) COPD病人在运动过程中由于肌肉耐力差、乳酸酸中毒等原因容易产生疲乏，尤其是下肢。LED具体方法：将LED发出的柔和光束与皮肤的接触面呈90°角照射，分别照射双下肢的股四头肌、腘绳肌及小腿三头肌，每处照射30 s，照射范围为0.2 cm2，每处照射时的热量为41.7 J。Miranda等[31]研究表明，LED光疗可以延缓病人疲乏的产生，最大限度地减少氧化应激反应。因此，病人在高强度运动前运用LED光疗照射可以加快血乳酸的清除，减轻肌肉损伤，促进肌肉更快恢复，缓解身体疲乏，但是机制尚存在争议。

3.3 有氧运动 有氧运动是老年COPD病人经常采取的一种缓解疲乏的方法。运动形式:住院期间采用病区内快走方式,出院后根据病人生活环境及日常运动习惯指导病人选择合适的运动形式；运动强度：中等强度为主，以病人不感到呼吸困难及心率加快为宜；运动时间:每日20 min～30 min为宜。指导病人每天记录运动形式、运动时间、运动时心率及主观感受，定期对病人进行电话督导[32]。研究表明，有氧运动可以缓解病人的疲劳，改善心肺功能，增加重要器官的血液供应，还可减轻病人的焦虑、抑郁情绪，增强病人的自尊感，改善病人的生活质量[33]。

3.4 足底按摩(反射疗法) 足底按摩疗法由Polat等[34]首先提出，首先清洗病人双脚，病人取仰卧位，研究者站在床尾按摩病人的双脚，按照由左足到右足、先主要区域后次要区域的顺序按摩足底反射区所对应的器官，用拇指的螺纹面、食指和中指的指间关节对反射区进行按柔点压。中医认为，足底反射区是将人体整体缩小的投影反射到足部，是局部反映整体的一种表现[35]。当人体脏腑、器官发生病理改变的时候，会在双足对应的反射区产生压痛，那么这个部位即为病理反射区。对于COPD病人而言，可重点按摩呼吸系统器官所对应的反射区，每次按摩时间为50 min～60 min，每周1次或2次，持续时间大约4周。Polat等[34]的研究证实，足底按摩可以有效减少COPD病人的疲乏状况和呼吸困难的程度，提高病人的生存率，改善病人的生活质量。

4 小结

国内针对COPD病人疲乏的研究侧重于对疲乏的干预，而国外则注重对于疲乏的评估工具及病因、发病机制和影响因素的研究，说明国内的研究尚在雏形阶段，今后对于COPD病人疲乏的研究亟须加强。此外，疲乏作为COPD病人普遍的症状之一，需要用综合的方法进行评估，综合考虑病人的身体、营养、心理等多种因素，运用综合方法对病人进行治疗，同时针对不同的病人实施个性化的护理方案，以促进病人的身心康复。

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Researchprogressonfatiguesituationofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

GaoGuangchao,JiYanbo,LiuCong,etal

(Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

It reviewed the evaluation tools,influencing factors and treatment methods of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD),deepen medical staff’s understanding about the knowledge of patient fatigue,in order to take effective assessment tools to conduct a comprehensive assessment of the fatigue situation and to take systematic and comprehensive interventions,and improve the quality of life of patients.

chronic obstructive pulmonary disease;fatigue;evaluation tool;influencing factors;treatment methods

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.001

1009-6493(2017)30-3763-05

2016-11-04；

2017-09-26)

(本文编辑 张建华)

山东省自然科学基金项目，编号：ZR2015HM049。

高广超，护师，硕士研究生在读，单位：271016，泰山医学院；姬艳博、于晓霞单位：250012，山东大学护理学院；刘聪单位：271016，泰山医学院；孙菲菲单位：250014，山东省精神卫生中心；许翠萍(通讯作者)单位：250014，山东省千佛山医院。

信息高广超，姬艳博，刘聪，等.慢性阻塞性肺疾病病人疲乏状况研究进展[J].护理研究，2017，31(30)：3763-3767.