烧伤病人创伤后成长的研究进展

张 蕾,崔沙沙,储 静

烧伤病人创伤后成长的研究进展

张 蕾,崔沙沙,储 静

介绍了烧伤病人创伤后成长(PTG)质性研究与量性研究方法及PTG研究概况；从人口统计学特征、烧伤相关变量、人格特征、应对、社会支持、认知加工等方面综述了烧伤病人PTG的影响因素；提出要进一步完善PTG测评工具，拓展PTG研究内容,开展纵向研究，实施干预措施,促进PTG成长。

烧伤;创伤后成长；质性研究；量性研究；人格特征；应对；社会支持；认知加工

烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害[1]。近十多年来,烧伤的治疗已经取得显著的进步,大大降低了病人的死亡率改善了病人的预后[2]。但是,烧伤对幸存者造成的严重而持久的生理和心理损伤会给其康复之路带来巨大的创伤和痛苦。有研究显示,病人在经历烧伤事件后,除产生与烧伤有关的负面反应外也会产生积极改变,如更加欣赏生活、人际关系和个人力量增强等创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)的表现[3]。以PTG为特征的积极改变可促进病人用较成熟的发展目标、有意义的应对方式来有效应对创伤事件,促进病人达到身心健康的最佳状态,并增强创伤个体的心理幸福感[4-5]。因此,在文献回顾的基础上,总结了烧伤病人PTG的研究方法、研究概况及影响因素,以期为烧伤病人PTG干预策略的制订提供借鉴和帮助,更好地指导临床护理工作。

1 概念界定

1995年Tedeschi与Calhoun首先提出“创伤后成长”的概念[5]。PTG也被称为应激相关性成长、积极成长、逆境中成长等。PTG表明创伤事件对当事人除产生消极、负面的影响,也会引起其积极正向的改变,如促进个体的心灵成长和自我意识的改善,提升个体与他人和社会的关系,促使个体正确看待生命价值,重新设定新的人生发展目标等[4]。Tedeschi与Calhoun将PTG主题归纳为以下5个方面:更加热爱生命,更有意义的人际关系,个人力量感的增加,改变优先次序,更丰富的生存和精神生活[6]。

2 研究方法

2.1 质性研究 多采用现象学研究方法,选取经历过创伤事件且愿意接受访谈的个体进行开放式访谈,以探寻个体经历创伤性事件后体验到的积极改变,并根据其回答提炼出PTG的不同主题。

2.2 量性研究 量性研究多依赖于相关量表的研制。目前,国外已有较多成熟的PTG测评工具[7],但尚缺乏具有烧伤疾病特征的PTG测评工具。应用最为广泛的是创伤后成长评定量表(Post-traumatic Growth Inventory,PTGI)。此外,还有症状自评量表(Self Checklist 90,SCL-90)、应激相关成长评定量表(Stress Related Growth Scale,SRGS)、成长评定量表(Thriving Scale,TS)、态度改变问卷(Changes in Outlook Questionnaire,CiOQ)、疾病认知问卷(Illness Cognitive Questionnaire,ICQ)、益处发现评定量表(Benefit Finding Scale,BFS)、益处感受评定量表(Perceived Benefit Scale,PBS)等[5]。PTGI由Tedesch等[8]编制,共5个维度,21个条目。其中个人力量4个条目、精神改变2个条目、欣赏生活3个条目、人际关系7个条目和新的可能性5个条目。量表的 Cronbach’s α系数为0.90,各分量表的 Cronbach’s α系数为0.67～0.85。2011年,汪际等[9]研究发现原量表条目18“我更坚定了我的信仰”与总分相关过低,在我国创伤人群中无统计学意义,予以删除后制定了简体中文版PTGI。量表内部Cronbach’s α系数为0.874,各维度Cronbach’s α系数为0.611～0.796,信效度良好。

3 烧伤病人PTG研究概况

PTG的研究始于20世纪末期[10],而烧伤病人PTG研究则始于2008年[3]。目前,PTG研究比较普遍,主要涉及癌症、心脏病、艾滋病、天灾、儿童受虐、意外残疾、强暴等创伤事件,而专门针对烧伤病人PTG的研究却较少[11]。烧伤作为创伤性事件,可对病人产生严重的生理性创伤(如疼痛、功能障碍、毁容或畸形等)和心理困境(如对自身意象的不满意、情绪低落、焦虑、睡眠障碍和显著的创伤后应激障碍等)。由于烧伤所具有的以上特征,其具有不同于其他创伤事件的独特性,故专门针对烧伤病人PTG的研究是非常必要的。而直到1993年,Patterson等才首先关注烧伤病人面对烧伤事件时其情绪反应中潜在的积极的成长[12];2008年,Rosenbach等[3]才首先在烧伤病人中开展PTG的研究。Rosenbach等[3]采用PTGI等问卷,对149例烧伤病人进行研究发现,病人除产生与烧伤有关的负性反应外,烧伤这种令人厌恶的经历也可以引起积极的改变,如更加地欣赏生活、增强的人际关系和更大的个人力量感等。Martin等[11]采用PTGI,对17例烧伤病人进行研究发现,严重烧伤是一种可以使病人产生PTG的创伤,烧伤幸存者的PTG与其他创伤事件引起的PTG相似,同时也有其独特因素。翟建霞等[13]采用现象学研究方法,对10例严重烧伤病人进行深度访谈发现,PTG不是某一特定事件的结果,而是一个连续的过程;有效应对方式、寄予精神寄托、情感支持及自我效能感增强能够促进PTG的产生和发展。戚贵芹等[14]针对20例严重烧伤康复期病人的研究发现,烧伤病人PTG的结构维度为精神寄托、欣赏生活、苦难衍生;感情宣泄、社会比较、意义应对、自我效能能够促进烧伤病人PTG的产生。

4 烧伤病人PTG的影响因素

4.1 人口统计学特征对烧伤病人PTG的影响

4.1.1 性别 文献回顾发现,目前关于性别与PTG关系的研究结论尚未统一。但大多数研究表明,女性倾向于比男性体验到更多的PTG[12]。Rosenbach等[3]研究发现,女性在遭遇烧伤事件时,会产生更多的成长,其PTG整体规模显著高于男性。然而,Baillie等[15]发现性别对烧伤病人PTG无显著影响;我国学者陈蓓婧等[16]发现男性烧伤病人PTG得分更高。

4.1.2 年龄 Jaarsms等[17]认为：随着年龄的不断增加,个体能够体验到的PTG会有下降的趋势。陈蓓婧等[16]研究发现,不同年龄烧伤病人PTG差异有统计学意义,两两比较后发现30岁～40岁年龄段烧伤病人PTG得分较40岁～50岁年龄段病人高。而Rosenbach等[3]研究发现,尽管年龄作为连续型变量在回归模型中不是明显的预测指标,但是最年长的一组烧伤病人(53岁～58岁)的PTG得分比其他年龄段都高。Baillie等[15]研究发现,年龄对烧伤病人PTG无显著影响。目前,关于年龄与PTG的关系还没有得出一致结论,这需要我们今后开展更多大样本高质量的研究。

4.2 烧伤相关变量对烧伤病人PTG的影响 烧伤的相关变量包括受伤部位、严重程度和烧伤总面积、距离烧伤发生的时间、烧伤发生原因等。

4.2.1 受伤部位 Baillie等[15]研究发现：烧伤的部位对PTG有显著影响,脸部和手部都烧伤的病人比仅身体或脸部烧伤的病人拥有更高水平的PTG。这可能是因为手部烧伤导致的功能受损会影响病人日常生活的能力,让病人更加痛苦，从而更有可能体验到PTG,这也表明功能比外貌更重要。

4.2.2 严重程度和烧伤总面积(total burn surface area,TBSA) 有学者认为,创伤事件需要有足够的影响力,这样才能影响到幸存者的世界观;但是,创伤事件又不能太具毁灭性,以至于幸存者无法处理或从中恢复过来[18-19]。Baillie等[15]研究发现烧伤严重程度、病人整体功能与PTG呈正相关。烧伤程度越重,病人的日常功能受损则越重,尤其是当手部功能受损影响工作能力时,病人体验到的PTG水平更高。Rosenbach等[3]研究发现TBSA对PTG的形成没有影响。然而,Baillie等[15]研究发现,TBSA和PTG呈正相关,烧伤的范围越大,病人PTG得分越高。目前关于TBSA与PTG关系的研究较少,有待进一步研究。

4.2.3 距离烧伤发生的时间 Baillie等[15]研究发现,距离烧伤发生的时间与PTG呈正相关,时间越久,病人PTG得分越高。这可能是因为烧伤事件发生时间越长,烧伤对病人日常生活的影响越多越久,从而病人会体验更多PTG。这与PTG的发生必须让病人有足够时间来认知创伤事件的理论相一致[20]。

4.2.4 烧伤发生原因 Linley等[21]认为：对创伤事件的主观体验,如在事件中感知到的无助和对事件的可控性,而不是事件本身,似乎对PTG有更大的影响力。Baillie等[15]研究发现：不同原因导致的烧伤病人PTG得分差异无统计学意义,这与Linley等[21]的研究相一致。

4.3 人格特征对烧伤病人PTG的影响 人格特质的外倾性、责任感、宜人性、开放性维度均与PTG得分呈正相关[21]。某些人格变量,如坚韧和乐观可以触发PTG;心理弹性已经被确定为达到PTG的重要特征[12]。但Baillie等[15]研究发现：乐观与PTG无相关性。陈蓓婧等[16]研究发现,烧伤病人心理弹性高分组的PTG总分及其各因子得分均高于低分组。Martin等[11]研究发现：幽默是一种有效的应对策略,这一结果与Kornhaber等[22]的研究结果相一致。

4.4 应对对烧伤病人PTG的影响 应对是应激和创伤文献的中心议题,常作为一种缓解及阻碍负性变化的方法被讨论[5]。伤者的应对方式不仅对其烧伤后的心理社会适应,还对其回归正常生活具有重要作用。Rosenbach等[3]研究发现：病人面对烧伤事件会使用更多的积极应对策略而不是回避式应对策略,积极应对策略、高水平的社会支持与高水平的PTG强烈相关。陈蓓婧等[16]研究发现：采用积极应对方式的烧伤病人PTG得分较高。Wiechman等[12]研究发现：PTG的整体规模与积极应对方式具有最强和最一致的相关性。Baillie等[15]研究发现,积极问题解决应对、再评估适应应对与PTG都有相关性。同时,令人意外的是,回避式应对也是PTG的预测因素,这可能是与回避式应对可使病人将注意力从创伤或痛苦中转移,帮助他们管理烧伤所致的痛苦和瘢痕有关。

4.5 社会支持对烧伤病人PTG的影响 良好的社会支持可促进病人疾病的恢复和心理适应能力的增长,在烧伤病人康复进程的各个时期,社会支持都是病人身心健康的重要影响因素。Rosenbach等[3]认为：使用积极的应对策略、较高的社会支持与高水平PTG强烈相关,这与Baillie等[15]的研究具有一致性。Martin等[11]认为：在经历了烧伤事件后,烧伤病人身边有重要意义的他人的忠诚和长时期的支持和理解是非常重要的,其他人体贴的行为会让病人感觉良好。翟建霞等[13]研究发现：相对于信息及物质支持,社会支持更能促进病人的创伤后成长。由体验过烧伤经历的烧伤病人组成的康复团体,成员能够相互理解,表达情感,促进病人的成长。

4.6 认知加工对烧伤病人PTG的影响 对创伤事件的认知加工是PTG产生的必需过程,其指创伤事件发生后个体经历的反思及积极释意等过程[5]。Park等[23]研究发现,接受创伤事件已经发生且不能改变这一事实的人更有可能产生PTG。这对烧伤病人尤为重要,因为病人接受烧伤事件已经发生且不能改变时,他们才更有可能使用更加积极的应对方式。反刍性沉思是促进PTG的核心认知加工过程,不同沉思类型直接影响个体的创伤后调适。研究显示,主动性反刍性沉思与病人PTG呈正相关,但学术界就侵入性反刍性沉思与PTG的关系还未得出一致结论[24]。

5 烧伤病人PTG的研究展望

5.1 进一步完善PTG测评工具 PTG的研究结果受不同测量工具的影响,目前应用最为广泛的是PTGI。烧伤病人长期的疼痛、功能受损、瘢痕、容貌受损等,使其具有一般创伤事件的共性,同时也具有独特性。研究者可通过质性研究方法,如开放式访谈、个人叙事等方法探索烧伤病人创伤后体验到的积极改变,分析提炼出PTG的不同主题,以期制定针对烧伤病人PTG的评定量表。

5.2 拓展PTG研究内容,开展纵向研究 目前的研究多为横断面研究,描述烧伤病人PTG的水平及影响因素等,但缺乏描述PTG动态变化的纵向研究。对烧伤病人PTG的影响因素研究不够全面,多倾向于研究性别、年龄、严重程度、TBSA、烧伤发生时间、个性特征、社会支持、应对方式等,尚缺乏对疼痛、瘢痕、受教育水平、经济水平、宗教等因素的研究。烧伤所致的患处长期疼痛、可见瘢痕等导致的功能及自我形象受损等对烧伤病人PTG同样重要。处于不同康复进程的烧伤病人经历着不同的心理变化,其所面临的问题也不一样,故创伤发生后干预时间的确定是非常关键的[25]。这些都提示我们未来应开展更多时间节点的纵向研究,以确定烧伤病人PTG的最佳干预时间。

5.3 实施干预措施,促进PTG 烧伤病人面对巨大的改变,如何适应新生活是他们必须面对的问题。采用何种干预措施,来促进病人的PTG是未来研究的重点。不同烧伤病人由于烧伤的特征、个性特征、应对方式、感知到社会支持的不同及对烧伤事件的认知不同,其心理问题和PTG都不相同。这提示医护人员,要根据病人的具体情况,提高病人对疾病的认知,鼓励病人采用积极的应对方式,鼓励病人的家属及朋友多关心病人以增加病人的社会支持。如何采用干预策略促进烧伤病人PTG将是烧伤心理护理研究的新方向。

6 小结

PTG伴随积极心理学的发展而兴起,是心理护理研究的新方向。烧伤病人的PTG影响着病人的康复结果。这需要医护人员了解PTG的相关概念、测量工具、影响因素,较早识别PTG表现并且鼓励病人,从多方面、多角度促进烧伤病人的积极改变,帮助病人重新适应生活、积极面对人生,以促进病人身心健康,提高病人的生活质量。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on post-traumatic growth of burn patients

Zhang Lei,Cui Shasha,Chu Jing
(School of Nursing,The Second Military Medical University,Shanghai 200433 China)

张蕾,研究生在读,单位：200433,中国人民解放军第二军医大学护理学院；崔沙沙、储静(通讯作者)单位：200433,中国人民解放军第二军医大学护理学院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.005

1009-6493(2017)04-0398-04

2016-06-17;

2017-01-13)

引用信息 张蕾，崔沙沙，储静.烧伤病人创伤后成长的研究进展[J].护理研究，2017，31(4)：398-401.