鼻咽癌放化疗后营养不良病人的生活质量及护理研究进展

郭明娟,杨 丽

·科研综述·

鼻咽癌放化疗后营养不良病人的生活质量及护理研究进展

郭明娟,杨 丽

鼻咽癌放化疗后对病人生活质量的影响主要表现在生理、心理、社会3个方面;对住院的鼻咽癌病人进行营养筛查,可以早期识别存在营养风险和营养不良的病人，综合、合理的护理措施可以改善鼻咽癌放化疗后营养不良对病人生活质量的影响,减缓并发症的发生。

鼻咽癌;营养不良;生活质量;放化疗；护理干预

鼻咽癌是指发生于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤,发病率以中国的南方较高[1],如广东、广西、湖南等省。由于鼻咽癌早期症状的非特异性及生物学特征,临床病人以中晚期为主,近年来同步放化疗已成为最优治疗手段[2],但同时也增加了相应的毒副反应,加重了病人的痛苦[3]。治疗期间由于放化疗的作用致使病人出现食欲下降、恶心、呕吐、口腔疼痛等影响进食和其他全身反应[4],病人可因吞咽困难、饮食呛咳而拒绝饮食,从而引起低蛋白血症及营养不良,也可因食物误吸入气管导致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命,其生活质量(quality of life,QOL)也因此受到了严重的影响[5]。本研究就鼻咽癌病人治疗后营养不良对病人生活质量的影响和护理干预情况综述如下。

1 营养不良对鼻咽癌放化疗病人生活质量的影响

生活质量又称为生存质量或生命质量,目前对生活质量的概念国内外还未达成共识,但以下观点是比较公认的:生活质量是一个多维的概念,包括身体机能、心理功能、社会功能等。生活质量是主观的评价指标(主观体验),应由被测者自己评价。生活质量是有文化依赖性的,必须建立在一定的文化价值体系下[6]。生活质量包括生理、心理和社会等方面,是反映内外部环境对生理机能、精神心理、社会活动以及生活满意度的综合指标,肿瘤本身及治疗对生活质量可产生负面影响。

随着现代医学模式的转变及人们对健康的认识程度不断提高,鼻咽癌病人不仅仅寻求控制症状,延长生存时间,更重要的是追求更高的生活质量。传统的肿瘤治疗效果对病人的主观感受考虑的比较少,主要从病人的生存率、生存时间、缓解期或者是肿瘤的缩小程度等方面来判断。因此,在有同样的生存率的不同治疗方式下,评估生活质量将对病人的治疗和疾病的康复更有意义。以下是营养不良对病人生理、心理和社会功能3个方面的影响。

1.1 营养不良对病人生理的影响 鼻咽癌主要治疗是放射治疗,照射时鼻咽周围正常组织不可避免地受到高剂量照射，口腔黏膜下层、舌下的唾液腺体受高剂量射线的影响发生损伤,并随着剂量的增加更加严重,唾液分泌越来越少甚至枯竭,口腔黏膜出现干燥、疼痛、水肿、皲裂,可导致病人进食困难,甚至吞咽障碍引起水、电解质及营养物质摄入不足导致营养不良[7]。营养不足还可加重机体免疫力低下和口腔内病原菌定植,严重者还可引发全身性感染[8]。营养不良是一种不利于肿瘤治疗、降低病人生活质量甚至影响预后的恶性肿瘤病人常见伴发疾病[9]。因此,在临床治疗过程中,医务人员应该重视病人的营养状况和生活质量之间的关系,根据病人具体情况,及时准确地发现营养状况的改变,采取针对性的措施进行干预,改善病人的生活质量,缓解营养不良的症状。

1.2 营养不良对病人心理的影响 诊断为头颈部肿瘤的病人面临着许多挑战,放化疗产生的不良反应对病人的身心造成消极的影响[10]。有研究提出：头颈肿瘤病人是容易患抑郁症的高危人群之一,因其与进食、呼吸、语音等日常生活活动密切相关,其发生率可达44%[11]。汪雪梅等[12]报道,96.4%的鼻咽癌病人存在着焦虑、紧张、恐惧心理,个别病人甚至出现过绝望心理。吴碧娟等[13]研究发现：鼻咽癌病人心理状况与生活质量呈负相关,抑郁、焦虑得分越高,病人生活质量越低。因此,应该高度重视鼻咽癌病人的心理变化,加强心理护理,给予针对性的干预措施,提高病人的生活质量。

1.3 营养不良对病人社会功能的影响 鼻咽癌病人以中青年为主,处于学业、事业、家庭等多重角色时期,鼻咽肿瘤治疗的副反应及患病后生活空间的局限等扰乱了病人正常的工作和家庭生活,病人的活动能力、社会参与能力等明显低于普通人[12]。鼻咽癌治疗带来的毒副反应导致饮食的改变和生活质量的下降,使病人的自尊受到了一定程度上的损伤,从而产生抑郁、自卑等心理,病人因此而暂停工作甚至提前退休。配偶是鼻咽癌病人的主要社会支持者,对病人的康复起着重要的作用。但是,鼻咽癌病人的配偶由于目睹放疗引起的不良反应,极度担忧病人治疗效果和预后,使病人的配偶易发生焦虑和抑郁[14]。因此,医护人员在关注病人护理的同时,也应注意到对主要照顾者进行有效的心理干预,提供疾病的相关信息,也可有效提高病人的生活质量。

2 鼻咽癌病人的营养状态评估

在鼻咽癌放化疗的过程中,病人发生营养风险或者营养不良的问题比较普遍,选择合适的营养筛查工具,及时发现可能存在营养风险和营养不良的病人,早期进行营养干预,有利于病人顺利地完成治疗,提高其生活质量。

目前,常用的营养筛查工具包括:营养风险筛查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)、主观全面评定量表(Subjective Globe Assessment,SAG)、病人自评主观全面评定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、微型营养评定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)和营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)。

《恶性肿瘤病人的营养治疗专家共识》[15]推荐现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养筛查工具为PG-SGA)及NRS2002(Ⅰ类推荐)。PG-SGA是根据SGA修改而成的一种使用较广泛的粗筛查量表,是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤病人营养筛查的首选方法[16]。NRS2002[17]由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表,为欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐,适用于住院病人营养风险筛查。NRS2002主要内容:①营养状况受损评分(0分～3分);②疾病的严重程度评分(0分～3分);③年龄评分,在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分。NRS总分为0分～7分。NRS评分≥3分为具有营养风险,需要根据病人的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预;而NRS<3分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查1次[18]。中华医学会肠外肠内营养学分会根据以下原则:①以住院病人为对象;②具有循证基础;③相对简单易用,选择和推荐NRS2002作为判断病人是否需要营养治疗的筛查工具[19]。但NRS2002对于无法站立或不能准确测量体重指数的癌症病人使用受限[20]。

3 鼻咽癌病人放化疗期间的护理干预

3.1 营养支持 营养对癌症的治疗起着重要的作用,它决定着病人的功能状态,对治疗的耐受度和整体的预后;营养不良将增加癌症病人感染的机会,治疗的毒副作用和治疗的费用[21]。营养干预的方式主要包括:饮食指导、膳食中添加蛋白质及其他营养物质、经鼻导管鼻饲营养物质或者经皮置管肠内营养、全静脉肠外营养。但是关于鼻咽癌放化疗病人营养改善的具体方案报道并不多,对于营养干预的时机、指证尚无定论。余意等[22]对67例鼻咽癌放疗病人营养干预时机的研究显示：早期肠内营养干预要优于进食受限后进行的营养干预,有利于减少体重变化,降低3级黏膜炎的发生率,缩短肠外营养辅助治疗的时间。唐媛媛等[23]在鼻饲对鼻咽癌病人放疗期间营养状态及放疗毒副反应的研究中显示,鼻咽癌病人放疗期间多出现营养不足,鼻饲可有效减轻营养不良程度,提高生活质量,保证放疗顺利完成。郭宏兴等[24]研究显示：经皮内镜下胃造瘘肠内营养(PEG)与经鼻胃管肠内营养(NGT)相比,PEG组病人营养指标高于NGT组(P<0.01),同时PEG术后病人肺部感染、反流性食管炎、消化道出血的发生率低于NGT组(P<0.01)。赵翠等[25]对120例鼻咽癌放疗病人的完全随机对照实验研究中,观察组病人在常规饮食基础上加用药膳食疗干预,观察组的营养指标体重、肱三头肌皮皱厚度、血清白蛋白、转铁蛋白等明显高于对照组(P<0.05)。另有研究报道：鼻咽癌病人的生活方式,特别是不饮酒和适量水果的摄入对鼻咽癌的预后有着积极作用[26]。

3.2 口腔护理 王丽等[27]研究显示：放射线可对口腔黏膜及唾液腺造成损伤,引起口干症状可持续到放疗、化疗结束后,为晚期影响病人生活质量的主要症状,故对采用放疗联合化疗的病人应加强口腔护理。医护人员应帮助病人养成良好的卫生习惯,睡前、餐前以及餐后应注意漱口;保持口腔湿润,每日饮水量3 000 mL以上。告知病人食用维生素和蛋白质丰富易消化的食物,忌辛辣食物,以防对口腔黏膜创面产生刺激。放射性口腔炎的主要症状为口咽疼痛,影响进食,吴莹嘉等[28]的研究显示：使用芬太尼透皮贴剂的同时进行护理干预,可提高止痛效果及降低不良反应的发生。朱蓉等[29]研究显示：氦氖激光口腔照射能够有效地减轻鼻咽癌病人放射性口腔黏膜炎发生率及严重程度,减少放射性张口困难的发生,值得在临床推广。

3.3 心理护理 首先,建立良好的护患关系,及时准确地评估病人的心理状况,取得病人以及家属的信任;其次,在工作中引导病人表达对诊断、治疗、护理和疾病预后的看法,耐心解答病人的问题,帮助病人以积极的态度面对疾病。加强健康宣教,包括鼻咽癌的发生、发展、治疗以及治疗过程中可能出现的不良反应和应对策略,使病人认识到不良反应是暂时的,从而坚定信念,主动配合治疗和护理。通过有效的护理措施,消除病人的心理障碍,增强病人战胜疾病的信心,可以有效预防或者减少心理问题的发生,从而提高治疗的依从性和生活质量。李艳[30]在对鼻咽癌病人普通放疗和调强放疗期间的心理状态调查及其放疗反应的研究显示：调强放疗可有效减轻病人负面心理,短期不良反应相对较轻,利于病人坚持治疗,可有效提高治疗成效。骆惠玉等[31]研究表明：焦点解决疗法团体心理辅导可有效提升鼻咽癌病人的积极情绪,重塑对癌症积极应对的认知状况。医务人员应重视鼻咽癌病人的心理健康状况,根据不同情况提供针对性的护理对策和相关知识,维持病人最好的心理健康状况,提高鼻咽癌病人的生活质量。

3.4 加强对医护人员的培训 柴建淑等[32]在医护人员对营养风险筛查认知度与规范营养支持的应用研究结果显示：仅4.25%医务人员知晓并在临床实践中应用营养筛查作为辅助治疗的一种手段。医护人员在意识上的不重视直接阻碍着营养筛查在临床中的应用。医护人员对于病人营养的关注度不够,不能进行良好的营养宣教工作,将使病人无法在饮食方面很好地配合治疗。因此,医护人员有义务提高对营养支持的认知度,掌握营养筛查方法和知识,而最好最有效的方法就是培训[33]。建立合理的营养风险筛查管理机制,普及营养筛查方法,明确医护人员在营养评估中的责任,开设营养培训的课程,有效地推广规范营养支持,提高医护人员对营养支持的认识度。

4 小结

鼻咽癌病人的生活质量受到多种因素的影响,营养不良等不良反应给病人的生理、心理以及社会功能等多方面带来严重影响,降低了病人的生活质量。选择合适的营养筛查工具,及时发现营养风险和营养不良,给予综合有效的护理干预措施,减轻放疗、化疗的不良反应,从而增强病人战胜疾病的信心,提高病人的生活质量,改善预后。

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(本文编辑孙玉梅)

Quality of life and nursing care of nasopharyngeal carcinoma patients with malnutrition after radiochemotherapy

Guo Mingjuan,Yang Li
(Graduate School of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

Patients’ quality of life will be influenced from physical,psychological and social aspects after radiochemotherapy of nasopharyngeal carcinoma.With nutritional screening,the nasopharyngeal carcinoma patients with nutritional risk and malnutrition could be identified at the early stage.This article suggested that comprehensive and reasonable nursing measures can improve the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiochemotherapy and reduce the incidence of complications.

nasopharyngeal carcinoma;malnutrition;quality of life;radiochemotherapy；nursing intervention

广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题,编号:S201413-02。

郭明娟,硕士研究生在读,单位:530021,广西医科大学研究生学院;杨丽(通讯作者)单位:530021,广西医科大学第一附属医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.001

1009-6493(2017)04-0385-04

2016-03-31;

2017-01-09)

引用信息 郭明娟，杨丽.鼻咽癌放化疗后营养不良病人的生活质量及护理研究进展[J].护理研究，2017，31(4)：385-388.