“互联网+”背景下老年骨折病人康复训练研究进展

赖榕霏，江智霞，袁晓丽，何 英，张晶晶

“互联网+”背景下老年骨折病人康复训练研究进展

赖榕霏，江智霞，袁晓丽，何 英，张晶晶

从老年骨折发生现状、康复现状以及移动医疗发展现状3个方面进行综述，以期为我国老年骨折病人的康复研究提供新的思路。

互联网+；移动医疗；骨折；康复训练；老年人

随着年龄增长，骨组织微结构发生退变，骨骼物理强度与韧性下降，轻微碰撞都可能发生骨折。有研究表明，适当的间断性应力刺激能够促进骨痂快速形成[1]，帮助骨愈合，主动正确的康复训练是骨折治疗过程中的关键环节。与此同时，随着互联网技术的高速发展，利用网络进行远程医疗咨询服务和健康教育已成为发达国家的普遍手段，Wantlantd等[2]通过Meta分析发现基于网络的健康行为干预相对于其他非网络的干预方式，对病人知识和行为的改变更加有效。我国也在2015年政府工作报告中提出“互联网+”的行动计划，内容涵盖医疗、健康、养老等多个方面，从国家层面肯定了互联网在未来医疗改革发展过程中的导向作用。

1 老年骨折发生现状

骨折是老年人最常见的创伤性疾病。由于老年人骨骼脆弱，身体机能下降，老年骨折具有发生率高、死亡率高、治疗费用高和康复周期长的疾病特征。近期研究显示，美国每年大约发生150多万例的骨质疏松性骨折，其中约76%是老年人口；欧洲50岁以上人群发生骨盆骨折的概率是青壮年的20倍[3-5]；英国约50%的腕部骨折病人为65岁以上女性。老年人骨折后易发生并发症。临床病例分析显示，老年髋部骨折的死亡率高达40%，脊柱骨折5年生存率仅32%[6-7]；60岁以上骨盆骨折病人5年死亡率高达50%。老年病人的骨折预后情况也不容乐观[8-9]。约7%的骨折后存活者患有慢性疾病，8%的病人需要长期护理，13%的50岁以上白人女性伴有骨折后的功能减退,14%的50岁～55岁髋部骨折病人出院后需进行家庭护理。瑞士每年因老年骨折而产生的直接和间接经济费用高达7亿美元，预计到2040年全球用于老年髋部骨折的治疗费用将高达2 400亿美元[10]。与此同时，随着社会经济与医疗条件的进步，全球人均寿命不断延长，世界性老龄化程度逐渐加深。保守估计，到2040年全球至少有6．1亿65岁以上人群，老年骨折病人数量将随着老年人口的增加呈指数性增长。

2 老年骨折康复现状

康复训练是骨折治疗原则之一。正确主动的功能锻炼会使骨折端产生良性应力,有效促进骨折愈合，但不正确的功能锻炼会产生剪切力、扭转力等不良应力,导致骨错位或骨不连。相关报道长骨骨折后因康复时机过早导致内固定器材断裂，过度康复活动使病人发生骨化性肌炎，脊髓骨折病人发生双足跟压疮等不当锻炼导致的不良后果[11-13]。因此，准确有效地进行康复训练是骨折后恢复正常功能的关键。

国外康复医学在第二次世界大战之后发展迅速，已经形成统一成熟的康复指南和流程。80年代中期，在综合循证医学方法及康复科理疗师临床经验的基础上，美国康复界制定出一整套系统完整的术后康复指导原则，形成分阶段式的康复训练指导框架[14]。1994年，美国外科专科医院[15]通过功能要点记录表收集的数据及手术医生、多学科性治疗小组成员间的合作，制定了“多学科性关节形成术术前培训计划”，病人结束在临床医院的治疗后，可进入康复中心或要求理疗师上门康复训练。在欧洲，配套的院外康复服务完善，“人人享有康复服务”的现代康复理念已深入人心[16]。英国通过立法制定了医疗康复、教育康复、职业康复、社区康复、生活扶持方面相关法律规定，并在财政方面给予各级机构和民间组织实质性帮助；荷兰自2002年至今，已在全境构建了全面专业的康复服务和社会服务网络。通过发达的社会服务网络，众多的康复服务组织能够为骨折病人提供专业的康复技术和科学的评估体系，以保障病人康复服务需求的满足。康复理念先进，由单纯地追求功能恢复到医疗、康复教育和社会生活的有机融合。欧美等发达国家遵循一体化、社会化、现代化原则，旨在为骨折病人提供全面的康复服务。其实施康复的主体以一体化的康复小组为主，由骨科、神经科的医生及护士、康复理疗师、社会心理医师等组成，小组任务是依据病人病情阶段调整康复计划，每个病人从入院到出院均由同一个小组负责，以保持治疗康复的连续性[17]。现行倡导康复从医院走入社区，社区医疗按照职能不同，分为社区保健诊所、医生服务系统、作业治疗师(OT)服务系统、精细物理治疗师(PT)服务系统、言语治疗师(ST)服务系统等。除政府服务系统外，还有许多民间机构设施和服务系统 ，如已经形成网络化服务的最大民间组织广袤(SCOPE)、各类私人资金支持的引导式教育中心及其分中心等。同时，国外重视康复类人才的培养，并根据功能将其细分为物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师进行专门培养。美国在康复治疗师培养中以硕士层次培养为主。在亚洲，日本物理治疗师培养以4年制大学为主要形式，在我国香港地区康复治疗师培养已有20多年历史，各层次人才储备均衡，以5年制本科为主。

我国骨科学界将重点优先放在骨科治疗技术的发展上。各医院功能锻炼的内容和标准各有差异，尚无统一康复指南和渐进标准。人才培养起步较晚，层次不一，尚未细化进行分类培养。在形式上，尽管从2009年起国家卫生和计划生育委员会已将医院延伸服务作为公立医院改革的目标之一，但是目前我国对病人的关注重心仍然在病人住院期间的治疗，院外的延伸康复和服务并未得到重视。疾病的康复是循序渐进的过程，需要医务人员根据病人实际情况，分阶段调整康复内容与方法，对病人进行动态、系统的康复评估与管理。针对骨折病人，医院开展了图片式功能锻炼指导[18]，制作 “老年骨折健康宣教册子”[19]，自制功能锻炼视频[20]，编制康复音乐操[21]；此外还有授课式、家属同步施教等多种康复形式，但缺乏由院内到院外的延续性，骨折病人预后与国外相比仍然存在较大差距。针对此问题多篇报道指出：病人害怕疼痛、相关知识缺乏、功能训练方法不当、缺乏系统培训以及自我行为管理能力较差是我国老年骨折病人康复训练较为滞后的主要原因[22-24]。

3 移动医疗发展现状

近年来，随着网络技术和智能设备的不断发展普及，移动终端因其便捷性、实时性、可及性和互动性等优势，已成为医疗服务管理的重要载体。2011年，世界卫生组织(WHO)正式提出移动健康的概念，确立并将其定义为通过移动设备，如移动电话、掌上电脑(PDA)、病人监护设备及其他移动无线设备提供医疗和健康管理[25]。2014年，国际医疗卫生会员组织(HIMSS)进一步精确了移动医疗的概念，称其为通过使用移动通信技术——例如PDA、移动电话和卫星通信来提供医疗服务和信息；具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类APP应用为主。APP是互联网应用与服务(Application)的简称，通常指能够在智能手机、平板电脑及其他移动设备上运行的程序。作为移动健康技术的一种重要媒介，智能手机应用程序可以将医学信息和健康促进策略远程接入服务对象，对于疾病预防监控、症状管理控制、提高治疗依从性和健康知识获取等方面有着积极作用。国外移动医疗APP市场较为发达，至今已有超过10万种的移动医疗APP通过审核，很多已进入商业化阶段。国外用户量最大的是健身类APP，盈利能力最强的是医疗服务类APP，而目标用户主要集中在慢性病病人身上。如 Harris等[26]开发设计了用于记录糖尿病病人每日血糖的手机应用程序“Health Reach Mobile”，以帮助糖尿病病人进行自我监测和管理。Kearney等[27]带领团队以多年临床经验为基础，研发了以手机为载体的化疗后症状管理系统，该系统以症状测评问卷和风险评估工具为主要内容，用于居家化疗期病人的不良症状早期发现和识别。Pellegrini等[28]对96例超重病人应用智能手机应用程序进行干预的随机对照实验结果显示:干预组的体重下降更多，病人依从性更好。移动医疗作为一种新的模式和工具将改变人们传统医疗保健方式，形成完整的院内-院外服务链条。Ritterband等[29]通过鼓励癌症病人应用SHVTI程序书写睡眠日志，并根据程序提供的行为认知疗法如限时睡眠、认知重建、睡眠保健等帮助癌症病人改善睡眠质量。英国Weaver等[30]以癌症病人为研究对象，通过移动智能软件Datecap进行干预，发现干预组疲劳感减轻，证明该软件可帮助病人居家进行症状管理。在骨关节领域，一款名为BlueJay PT的软件提供治疗师定制个人家庭运动计划，并通过视频库内920个视频教会用户如何扩展或加强肌肉，PT and OT helper主要适用于膝关节损伤病人，它将通过同步练习进度表使治疗师了解锻炼进度，从而制订下一步的康复计划。iOrtho+®将用户定位为康复治疗师，通过不断实时更新以循证为基础的临床知识来辅助临床康复，临床案例讨论和疑难病例探讨将帮助治疗师更好地实践于临床。其他诸如MeduFit、Physiotherapy Exercises等的软件，都提供了动画或视频类的教学计划，以帮助使用者监控疼痛和掌握活动。国外在不同疾病领域的大量研究证明了移动医疗技术的可行性和有效性，并获得家属及病人的认可。2013年，国际非营利性组织一项调研中指出[31]，欧美地区非住院病人在就医形式选择上，前3位分别是医患双向视频、影音传输和远程病人追踪。为满足术后与院外病人进行联络并提供监督指导的目的，美国与北欧部分医院共同成立了远程回访康复系统，该系统通过即时视频软件SKYPE对病人进行网络会议，按照每周1次的频率评估病人功能恢复情况，目前已覆盖约60%的欧盟成员国[32]。

反观我国，面对医疗刚性需求的不断扩大，人口老龄化进程加快，医疗资源供需严重失衡等现实问题，国家尝试将互联网与医疗相结合。2011年以来，各部门相继出台一系列文件和政策鼓励支持互联网医疗发展，其中远程医疗、健康数据采集、可穿戴设备、移动医疗方案等被列为发展重点[33]。2014年发布的《中国移动互联网发展报告》蓝皮书指出，我国移动互联网用户总数达8.38亿户，手机网民占总网民数的一半以上，手机已成为第一大上网终端。2015年国务院政府工作报告将“互联网+”行动计划提升到国家战略层面，大多数居民的就医意识在信息时代与国家政策的双重引导下发生改变，随时随地检测自身健康状态已成为新的健康管理态势，移动健康医疗类APP呈高速发展。2014年有机构调查数据显示，国内目前移动医疗APP已达2 000多款，按其性质作用大体可分为寻医问诊类、预约挂号类、医药产品类、专业医学信息类4种。按照医疗服务链条分布情况来看，服务于诊疗后的APP数量远少于诊疗前，专业人群的需求无法得到满足。我国APP市场仍处于初级发展阶段，其现阶段目标多数停留在获取流量和培养用户群忠实度上，使目标群体享受健康管理或康复服务上多有不足。第23次《中国互联网络发展状况统计报告》显示：截至2008年底，中国网民规模已经达到2.98亿人，其中 60岁以上的网民占总网民数的1.15%，且网民中的高龄群体比例还在不断上升，其增长率超过了网民总体的增长速度[34]。中国老年学会一次调查显示：70%的老年人想上网[35]。上海市从2003年起启动“扶老上网”工程，山东省烟台市2007年启动“中老年无障碍上网”免费培训计划，旨在从宏观上对老年人网络行为进行引导。互联网在老年人生活中扮演着越来越重要的角色。目前，有学者已开发设计了基于智能移动终端的医疗服务系统和管理软件，针对糖尿病、脑卒中的延续性网络平台和远程监护体系也已见诸报端[36]。2015年上海复旦大学与宜云健康管理公司合作推出“康复助手”，旨在为院外病人提供专业健康指南，其内容涉及心血管系统、呼吸系统、基础疾病等多疾病的院外指南和康复指导，预计将覆盖将近1.9亿目标病人；青蓝康复医师、医数、康复大师等多个软件均以实体医院作为推广平台，在为住院病人提供相应的院内和院外指导方面有积极作用。浙江佳育康健康管理股份有限公司推出壹康复软件，旨在为亚健康及有特定症状人群提供上门推拿理疗的标准化服务。用户通过该平台选择服务项目，如推拿、理疗、康护，理疗师接到订单后提供上门服务。该软件目前已覆盖深圳、杭州的部分地区，其最终目标在于以健康技术研发、专门人才培训为核心基础，移动互联网及社区理疗中心为终端输出，打造更完善的从线上到线下(online to offline,O2O)健康服务模式。

4 小结

老年人骨折具有发生率高、死亡率高、治疗费用高等特点，对病人、家人或社会医疗都造成沉重的负担。康复锻炼是帮助骨折病人恢复肢体功能的关键环节。目前，我国缺乏较完善的康复训练指南和渐进指标，病人自我行为管理能力较差，主动锻炼意识薄弱，因缺乏相关知识、锻炼方法不当等，易造成二次骨折、生存质量下降等不良后果。所以，借助 “互联网+医疗健康”这一大背景，将移动互联网作为康复医疗的重要媒介，将对延续院内到院外的护理服务，促进主动锻炼行为起到积极作用。近年来随着时代的不断进步，网络移动技术逐渐成为骨折康复发展的新趋势，诸如微信、QQ、电子邮件等即时通讯软件和移动医疗类智能软件在骨折后延伸康复中的使用频率大大增加，内容多以健康宣教、复诊提醒、疑问解答、饮食指导和心理辅导为主，其优势在于能够为骨折病人提供多维度的信息指导，优化复诊流程，进一步巩固了认知水平和自我管理能力，但市场运营不够成熟，软件本身个性化康复注意事项不足，交互弱化，医患互动性不强等也是移动康复需要考虑完善的部分。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on rehabilitation training of elderly patients with fracture in the background of Internet Plus

Lai Rongfei,Jiang Zhixia,Yuan Xiaoli,etal
(Zunyi Medical University,Guizhou 563003 China)

It reviewed status quo of elderly fracture from several aspects including occurrence,rehabilitation,and the development of mobile medical treatment,in order to provide a new idea for rehabilitation study of elderly patients with fracture in China.

Internet plus;mobile medical treatment;fracture；rehabilitation training;the elderly

国家临床重点专科建设项目，编号：国卫办医函[2013]544号；遵义市红花岗区科技计划项目，编号：遵红科合社字(2016)08号；遵义市科技计划课题项目，编号：遵市科合社字(2014)65号。

赖榕霏，护士，硕士研究生在读,单位：563003，遵义医学院;江智霞(通讯作者)、袁晓丽、何英单位：563003，遵义医学院附属医院；张晶晶单位：563003，遵义医学院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.002

1009-6493(2017)04-0388-04

2016-09-19;

2017-01-09)

引用信息 赖榕霏，江智霞，袁晓丽，等.“互联网+”背景下老年骨折病人康复训练研究进展[J].护理研究，2017，31(4)：388-391.