1例达芬奇机器人辅助下行累及右心房的子宫静脉内平滑肌瘤切除术的围术期护理

郝 亮，张红菊，马真胜，赵依芳，张丽红

1例达芬奇机器人辅助下行累及右心房的子宫静脉内平滑肌瘤切除术的围术期护理

郝 亮，张红菊，马真胜，赵依芳，张丽红

对累及右心房的子宫静脉内平滑肌瘤病人，在妇科与心脏外科联合下实施体外循环达芬奇机器人辅助下右心房、下腔静脉、骼静脉、右盆腔肿瘤切除术，提出术后护理应注意循环支持、呼吸道护理及肾功能的监测。

平滑肌瘤；右心房；达芬奇机器人；子宫静脉；围术期;护理

子宫静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis,IVL)是一种较罕见的特殊类型的子宫平滑肌瘤病，1896年英国学者Birch-Hirschfeld[1]首次报道，1907年Durck[2]报道第1例累及心脏的子宫静脉内平滑肌瘤病，至今，报道的生长至下腔静脉并波及心脏者仅约68例[3]，而关于子宫静脉内平滑肌瘤病护理的报道更是极为少见。该病发病隐匿，缺乏特异性，常出现误诊和漏诊，病人在妇科术前检查常忽略静脉内肿瘤和心脏内病变，在心脏外科就诊常仅被误诊为右心肿瘤。2000年，达芬奇机器人手术系统经美国食品与药品管理局批准并应用于临床，2013年初我院引进达芬奇机器人手术系统，在妇科、心脏外科投入临床应用并发展迅速。2014年5月我院收治了1例卵巢转移性低级别子宫内膜间质肉瘤病人，在妇科与心脏外科联合下成功实施了体外循环下达芬奇机器人辅助下右心房、下腔静脉、髂静脉、右盆腔肿瘤切除术，经精心护理，效果满意。现将围术期护理报告如下。

1 病例介绍

病人，女，38岁，主因胸闷、气短伴双下肢水肿2年余，于2014年5月4日入院。2年前在当地医院行子宫肌瘤摘除术，术后不久出现双下肢水肿，间断出现胸闷、气短，活动后加重。次年至当地医院复查发现子宫肌瘤复发，再次行子宫肌瘤摘除术，出院后胸闷、气短及双下肢水肿症状无明显缓解。1周前在当地医院复查发现子宫肌瘤又复发，超声检查提示：右心房及下腔静脉占位，病人家属为求进一步治疗，门诊以右心房及下腔静脉占位收入院。查体：体温36.5 ℃,脉搏75/min，呼吸14/min，血压110/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；妇科检查有月经改变、可扪及下腹部包块；心脏外科检查见心前区饱满，可触及舒张期细微震颤，未触及心包摩擦感。B超检查示：髂内静脉、下腔静脉至右房内实性占位；子宫次全切术后，残余子宫大小正常，宫颈潴留囊肿。CT检查提示：盆腔内见子宫结构低密度影，多系残余子宫，右髂内静脉、下腔静脉、右房内连续低密度影，结合子宫肌瘤病史，考虑子宫静脉内平滑肌瘤病。我院妇科与心脏外科专家联合会诊讨论：手术若直接经单一右心房切口取出瘤栓可能导致严重的腹腔出血，所以胸腹联合手术是最安全的选择。2015年5月15日，妇科与心脏外科联合进行体外循环下达芬奇机器人辅助下右心房、下腔静脉、髂静脉、右盆腔肿瘤切除术，因体外循环、血液肝素化，骶前肿瘤切除后创面广泛渗血，机器人止血困难，向家属交代后中转开腹手术。手术历时12 h 20 min，术后安返心脏外科重症监护室，呼吸机辅助呼吸，心电监护，密切观察病情变化。术后第4天拔出气管插管，术后第5天进入普通病房，术后第13天出院。术后给予他莫昔芬20 mg/d。病理报告提示平滑肌瘤并有肉瘤变倾向，术后妇科专科随访，前3个月每月随访1次，之后每3个月1次，目前共连续随访17个月，病人恢复良好，全身血管造影未见明显异常，继续随访观察。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 该例病人既往有2次手术史，长期经受病痛折磨，心理压力较大，妇科与心脏外科护士术前详细评估病人心理状态，对其进行全面系统的心理疏导，共同为病人介绍联合手术的注意事项、机器人手术方法及其优越性，从而减轻术前焦虑程度。ICU护士与手术室护士进行术前防视，与病人及家属进行有效沟通，介绍手术室、ICU注意事项以及配合要点，教会病人在气管插管期间与医务人员交流方式以及如何使用手势表达自己的意愿。

2.1.2 常规护理 术前指导病人进行深呼吸训练、练习有效排痰。按体外循环手术及妇科手术常规进行术前配血、抗生素皮试、皮肤准备、肠道准备等。同时清洁脐孔，采用肥皂水浸泡后再用棉签擦干，再依次用液状石蜡、碘伏擦拭，并嘱病人洗澡清洁。术前3 d行艾利舒阴道填塞，达到止血、抑菌、吸附的作用，避免术中将细菌带入腹腔引起感染。

2.1.3 用药指导 指导病人术前服用他莫西芬或促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)类药物，以抑制肿瘤累及部位瘤体的生长，便于手术切除。

2.2 术中护理

2.2.1 常规护理 机器人手术及体外循环手术器械准备到位，协助病人摆放手术体位，建立静脉通路，由于手术时间较长，故应充分做好压疮的防护。

2.2.2 积极配合手术过程 密切监测病人病情变化，准确传递器械。医生插管建立体外循环，降温，阻断上、下腔静脉及升主动脉，经主动脉根部灌注心脏停搏液使心脏停搏，切开右心房，探查见心房占位性病变与下腔相连，此时开始妇科手术操作，常规消毒腹部皮肤，按妇科恶性肿瘤机器人手术方式置入机器人Trocar及辅助孔，并连接机械臂，探查见盆底粘连严重，肠管、双附件与腹壁粘连，盆底显露不清，右侧宫颈旁探及一形态不规则、界限不清、固定不变的肿物，最大直径约7 cm，切除盆腔肿物，创面渗血较多。于髂外血管近腹股沟处切开髂外血管，切断髂外血管内肿瘤并结扎血管。切开髂总血管，抽出下方髂内、髂外血管内肿瘤及下方髂总、下腔静脉内肿瘤，长约25 cm，因肿瘤粘连严重、体外循环、血液肝素化，骶前肿瘤切除后创面广泛渗血，机器人止血困难，向家属交代后开腹止血，清点纱布、器械无误，常规关腹。切除部分房间隔占位，开放升主动脉，心脏自主复跳，缝合心脏各切口，顺利停机拔管。彻底止血、清点用物后逐层关胸。术后返回心脏外科重症监护室。

2.3 术后护理

2.3.1 循环支持 持续监测心率、有创动脉压、中心静脉压、血氧饱和度。此病人首次入监护室生命体征：体温36.8 ℃，血压84/78 mmHg，中心静脉压6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，心率122/min，律齐，脉搏血氧饱和度98%。该病人病情危重、心功能差，术后不间断微量泵泵入强心药物及血管活性药物。术中出血多，凝血功能差，血常规示血容量不足，医嘱给予输血浆扩容、营养心肌、维持内环境稳定、监测凝血酶原时间等，护理人员密切观察病情，如有异常，及时汇报医生。

2.3.2 呼吸道护理 ①呼吸机参数监测：持续呼吸机辅助呼吸，密切监测呼吸情况，检查气管插管深度，听诊呼吸音，观察胸廓起伏情况，每隔4 h查动脉血气1次，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数。②气管插管拔管前后护理：采用双人合作吸痰法，遵循“膨肺—湿化—吸痰—膨肺”的原则，人工气囊膨肺后，用2.5%碳酸氢钠溶液5 mL湿化气道，吸痰后再次膨肺。术后第4天病人血流动力学指标稳定，血气分析结果正常，各项结果均符合撤离呼吸机的指标，静脉内注射利多卡因50 mg和泼尼松龙10 mg，气道内缓慢滴入2.5%碳酸氢钠溶液1 mL，彻底吸痰后，拔出气管插管，脱机后循环指标及血气分析指标无异常，病人自主呼吸恢复。拔管后给予超声雾化吸入、翻身叩背、机械震动排痰等，每日指导病人使用呼吸功能锻炼器增强肺功能，防止肺不张。

2.3.3 胸腔闭式引流管的护理 ①协助病人取半卧位，利于体位引流。②保持引流管固定通畅，水封瓶低于胸部水平60 cm～100 cm，保持正常水柱波动维持在4 cm～6 cm,每隔15 min～30 min挤压引流管1次，防止纤维血块阻塞管腔。③维持引流系统密封，玻璃管位于液面下2 cm～3 cm，每日更换引流桶，盛无菌生理盐水200 mL，并做好标记。④密切观察并记录引流液的量、颜色及性质。⑤病人翻身活动时防止管道受压、打折、扭曲、脱出。

2.3.4 肾功能监测 体外循环长时间低灌注压在不同程度上会发生肾功能不全，病人术后需维持一定的尿量，可应用母子式尿袋，计量准确，30 min～60 min观察1次，准确记录尿的颜色、性质及尿量，保证尿量大于0.5 mL/(kg·h)，应用利尿剂后及时补钾，防止电解质紊乱。

2.3.5 胃肠道护理 体外循环下胸腹联合手术后易引起胃肠道功能紊乱，病人入监护室后应尽早给予胃肠减压，及时排出过多的胃液从而减轻胃酸对胃黏膜的刺激，准确记录胃肠引流液的量、性质及颜色。气管插管期间给予肠内营养，拔除气管插管后鼓励病人早期进食。

2.3.6 预防感染,做好基础护理 该病人术后第4天血培养结果提示溶血性葡萄球菌阳性，及时调整抗菌药物，做好基础护理，预防感染。①不同操作前后勤洗手，更换手套，防止病原菌交叉感染；②每日擦洗全身，保持皮肤清洁；③加强口腔护理，每日用呋喃西林液漱口4次；④随时观察胸腔、腹腔、动静脉处贴膜有无渗血、渗液，及时更换；⑤苯扎氯氨溶液按照(1∶5)～(1∶10)比例稀释，用于早晚擦洗尿道口及阴道口。

2.3.7 机器人腹腔镜手术并发症的护理 ①肋区、肩胛区部位疼痛:腹腔镜手术在人工气腹状态下实施，因CO2气体刺激膈神经，从而导致两侧肋部及肩胛区放射性疼痛及腹胀。一般情况下，持续低流量吸氧，可促进CO2的排除，减轻碳酸对膈神经的刺激，从而缓解疼痛及腹胀。②皮下气肿的护理：术后严密观察，若发生轻微皮下气肿时，无须特殊处理，24 h后可自行吸收。若危及生命，应及时报告医生，组织抢救。该病人未发生皮下气肿。③下肢深静脉血栓的护理:由于手术时间及监护室卧床时间较长，为预防血栓发生，术前嘱病人穿弹力袜，术中应用压力循环系统，术后进行气压治疗、人工按摩等。该病人未发生血栓。

3 小结

累及右心房及腔静脉的子宫静脉内平滑肌瘤病在临床上非常罕见，其组织学上为良性、生物学上为恶性，容易复发、转移[4]。该病人病情复杂，涉及多个专科，并且采用了最先进的机器人手术方式，因此，要制定出个性化的护理方案。护理中应特别注重各学科之间的交叉联系、病人的心理护理以及术后随访。有研究表明：技术护理与心理护理关系紧密，价值同等，而对于病情较复杂病人，心理护理比技术护理所发挥的作用更大[5]。整个围术期妇科与心脏外科护士联合护理，全程进行心理护理，密切观察各系统变化，实现了护理各学科的协作交流互动。术后加强随访，长期密切观察。出院后的随访工作是对医疗结果的检验，更是对护理工作的延伸[6]。该病人整个护理过程贯穿整体护理理念，充分体现了“以病人为中心”的人性化护理。

[1] Birch-Hirschfeld FV.Lehrbuch der pathologischen anatomie[M].5th ed.Leipzing.East Germany,FCW Vogel,1896:266.

[2] Durck H.Ueber ein kontinvierlich durch die entere hohlvene in das herz vorwachsendes：fibromyom des uterus[J].MMW,1907,54:1154.

[3] Knauer E.Beitrag zur anatomie der uterusmyome[J].Beitr Geburtsh Gynaekol,1903,1:695.

[4] 林莉,李娜,刘丽芳.子宫静脉内平滑肌瘤病8例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(1)：59-61.

[5] 张翠娟,丁艳琼，冯锦茶,等.心理护理干预对全机器人心脏手术患者的影响[J].护士进修杂志,2014,29(14):1282-1283.

[6] 陈海珍,陈建国，张兰风.肿瘤随访现状及进展[J].中华疾病控制杂志,2015,19(5):517-522.

(本文编辑李亚琴)

Perioperative nursing care of one case with intravenous leiomyomatosis involved with right atrium undergoing resection assisted by Leonardo Da Vinci surgical robot

Hao Liang,Zhang Hongju,Ma Zhensheng,etal

(Xijing Hospital of The Fourth Military Medical University of PLA,Shannxi 710032 China)

郝亮，护士，本科，单位：710032，中国人民解放军第四军医大学西京医院；张红菊(通讯作者)、马真胜、赵依芳、张丽红单位：710032，中国人民解放军第四军医大学西京医院。

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.037

1009-6493(2017)01-0124-03

2015-11-24；

2016-10-17)

引用信息 郝亮，张红菊，马真胜，等.1例达芬奇机器人辅助下行累及右心房的子宫静脉内平滑肌瘤切除术的围术期护理[J].护理研究，2017，31(1)：124-126.