力学因素致压力性损伤的预防新进展

任之珺，夏欣华，程安琪，李佳星

力学因素致压力性损伤的预防新进展

任之珺，夏欣华，程安琪，李佳星

以垂直压力、摩擦力和剪切力为代表的三大力学因素是导致压力性损伤发生的最主要因素。预防压力性损伤最重要的措施是减轻力学因素的影响。分析了三大力学因素的来源和导致压力性损伤发生的机制，并探讨了减轻三大力学因素影响的策略，旨在为临床预防和控制压力性损伤提供借鉴。

压力性损伤;力学因素；压力;摩擦力;剪切力;预防;策略

压力性损伤(pressure injury，PI)原名“压力性溃疡”(pressure ulcer，PU)，俗称“压疮”，指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和(或)软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感[1]。2016年4月13日，美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)将“压力性溃疡”改名为“压力性损伤”，这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤[1]。压力性损伤的发生，不仅延长病人住院时间，增加病死率，还增加医疗护理成本和家庭负担。压力性损伤是评价护理质量的重要指标，被纳入到住院病人安全管理条例中，受到广泛重视。包括垂直压力、摩擦力和剪切力在内的三大力学因素是导致压疮发生的最主要因素。预防压力性损伤最重要的措施是减轻压力、摩擦力及剪切力的影响[2]。现从三大力学因素方面综述预防压力性损伤的临床新进展。

1 三大力学因素

1.1 垂直压力

1.1.1 垂直压力与压力性损伤 持续性的垂直压力直接作用于皮肤，是引发压力性损伤的最主要原因。正常毛细血管压为16 mmHg～32 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，当持续性的垂直压力超过正常毛细血管压时，会阻断毛细血管血液对组织的灌注，导致组织缺

血、缺氧，继而发生溃烂或坏死。压力性损伤的产生与压力的强弱及受压时间有关，压力越强，受压时间越长，压力性损伤发生的概率就越大，严重程度也越深。长时间低压力的压迫造成的组织危害大于短时间高压力的压迫[3]，因此要格外重视长期卧床者局部所受的低压力压迫。

1.1.2 垂直压力的来源 垂直压力大部分来源于病人自身的体重、医疗器械使用不当，手术体位不舒适等也会加重垂直压力的危害。卧位不同，受压的主要部位也不同。仰卧位时的骶尾部与臀部、侧卧位时的肩部与髋部、半坐卧位时的骶尾部是受压最大的部位[4]。护理工作中应特别注意减轻这些部位承受的垂直压力。医疗器械使用不当，如氧气面罩大小不合适、材质不佳、固定过紧等容易压迫面部及耳郭部位的皮肤，造成皮肤损伤;气管插管设计不良、固定过紧容易导致口腔黏膜受损;各种管路如静脉置管(PICC)管路固定不当，容易增加与管路接触部位皮肤的压力。矫形器械如石膏、牵引等固定过紧，在一定程度上增加了垂直压力。手术体位如截石位会对身体局部产生压力，增加患压力性损伤的风险[5]。

1.2 摩擦力

1.2.1 摩擦力与压力性损伤 摩擦力是皮肤与其接触的表面相互移动而产生的，但摩擦力并不直接导致压力性损伤。摩擦力作用于皮肤后易损害角质层，使皮肤的表层脱落，增加对压力性损伤的敏感性，一旦受到潮湿等刺激，受损的皮肤更易发生压力性损伤。另外，摩擦力使皮肤温度升高，组织耗氧量增加，加剧组织缺血程度，受到刺激易诱发压疮[6]。

1.2.2 摩擦力的来源 摩擦力主要来源于皮肤与衣物及床单的摩擦。床单材质不良、不平整或有渣屑，病人衣裤材质粗糙、有褶皱，搬动病人时拖、拉、拽、扯等动作，都会使皮肤受到的摩擦力增加。另外，手术时间长，病人不耐受手术体位，频繁移动肢体会增加皮肤与手术单的摩擦[5];谵妄、情绪躁动、肢体约束病人的皮肤与床单、约束带等的摩擦也会增加。

1.3 剪切力

1.3.1 剪切力与压力性损伤 剪切力指施加于相邻组织的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量，它由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切的关系。剪切力发生时，牵拉、扭曲、撕裂毛细血管，切断较大区域的血供，引起血液循环障碍，导致深层组织坏死。因为剪切力作用于皮肤深层，故造成的伤害早期不易察觉，且剪切力造成的压力性伤口比一般伤口更难治愈，护理时应特别注意预防剪切力造成的伤害。

1.3.2 剪切力的来源 剪切力的产生与体位导致的压力和摩擦力有密切关系。如半坐卧位时，由于重力作用，身体向下滑行，而表层皮肤组织因为摩擦力仍停留在原位，两层组织间产生牵张而形成剪切力。受剪切力影响最大的部位为臀部。有国外研究者招募了11名健康志愿者，分别测量志愿者处于端坐位、仰卧位和由仰卧位变为端坐位时臀部承受的剪切力。结果表明:仰卧位时臀部承受的剪切力最小，端坐位次之，由仰卧位变为端坐位时最大[7]。因此，对于长期使用轮椅的病人来说，预防剪切力造成的伤害尤为重要。

2 预防

2.1 评估 压力性损伤的预防应从评估开始，评估受力学因素影响的高危人群。受垂直压力影响的高危人群有:身体肥胖、骨折长期制动、使用呼吸面罩行正压通气、带有PICC等管路、使用石膏等矫形器械的病人。受摩擦力影响的高危人群有谵妄、情绪躁动不安、使用身体约束等的病人。受剪切力影响的高危人群有长期坐轮椅、采用端坐或半坐卧位的病人。除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及床单和病员服。对压力性损伤危险因素的评估可使用Braden危险因素评估表、Waterlow危险因素评估表、Norton危险因素评估表和Braden Q危险因素评估表。不同量表有不同的特点，适用人群和范围也各有侧重。Braden危险因素评估表是目前国内使用范围最广，已被证实了具有最高信效度的量表，对各类型压疮高危人群均有良好的预测效果[8]。Waterlow量表和Norton量表主要适用于重症监护室及老年病房，Braden Q 量表则更多地被应用于儿科病房。护士在使用量表评估危险因素时，除关注摩擦力与剪切力的影响外，应更加注意垂直压力造成的影响。

2.2 护理措施

2.2.1 减轻垂直压力

2.2.1.1 使用减压设施 减压设施的作用包括:卸载压力，重新定位压力点，增加接触面积，重新进行压力分配。2012年的压疮预防指南建议，对有压疮风险的病人使用有效的减压设施[9]。有国外研究证明:使用减压设施可以降低压疮的发生率[10]。减压床垫是减压设施的一种，包括空气床垫、凝胶床垫、水床垫、泡沫或海绵减压垫、羊皮减压垫[11]等。临床上使用最多的是空气床垫，包括静态空气床垫、动态空气床垫、单程交替低压空气床垫(ALPAM)、交变压力空气床垫(APAM)等[12-13]。不同类型的空气床垫对于预防压疮的效果相似，但成本造价却大不相同，临床上应根据病人实际情况及医院现有条件，选用合适的减压床垫[12-13]。临床可用的减压设施还有Orthotic-style卸载轮椅坐垫、减压气囊、减压悬挂靴子(pressure-relieving suspension boots)等，Rthotic-style卸载轮椅坐垫可以降低坐骨结节和骶尾部界面的压力，减压气囊和减压悬挂靴子都可以降低足部的压力，从而减少压力性损伤的发生[14-16]。

2.2.1.2 翻身 翻身可以减轻局部皮肤承受的压力，减少受压时间，预防压疮的发生。压疮高危病人应建立翻身记录卡，定时翻身，记录翻身时间、卧位变化及皮肤情况。最优的预防压疮策略要求至少每2 h翻身1次，每次间隔时间至少15 min，以达到给组织减压的目的[17]。目前，临床上要求每1 h～2 h给病人翻身1次，但有研究发现，使用减压床垫后，翻身时间可延长至4 h 1次，且不会影响压疮预防效果[18-19]。翻身侧卧时，为使皮肤承受的压力最小，应采用30°侧卧位[20]。骨科制动病人因患侧疼痛，翻身艰难，应根据病人年龄及体重情况，增加协助翻身的人数，翻身过程中应注意保护并固定患侧肢体。翻身后，可采用三角翻身垫、马鞍形翻身垫等帮助病人保持翻身后体位。

2.2.1.3 正确使用医疗器械 医疗器械相关性压力性损伤主要发生在医疗器械与皮肤直接接触的部位，护士应每天至少两次检查器械下的皮肤，观察皮肤有无红肿、潮湿、破损。选择医疗器械应注意大小合适、质地柔软、韧性较好、不能刺激皮肤。使用医疗器械应遵循厂家意见，避免固定过紧压迫皮肤。病人病情允许时，护士可变换医疗器械的位置，避免同一部位长期受压，必要时可在医疗器械与皮肤接触的部位贴上敷贴，减轻压力的影响。病人变换卧位时，应注意梳理管路，避免管路受压，可采用“高举平台法”固定管路，避免直接接触并压迫皮肤。使用石膏及牵引装置时应注意不能固定过紧，并随时观察局部皮肤及血运情况。

2.2.1.4 妥善安置手术体位 在充分暴露手术野的情况下，尽量为病人摆舒适体位。手术结束后病人未清醒，可为病人更换体位，避免同一部位持续受压。更换体位动作应轻柔，减少不适反应。

2.2.1.5 穿着压力重新分布带(wearing a pressure redistribution belt) 国外研究者做了一个实验:让两组健康志愿者以正常状态躺在医院的床上，观察组穿上特制的压力重新分布带，对照组不穿，分时段测量压力。实验得出结论:穿着压力重新分布带可以降低压力峰值，且能防止压力随时间增加而增加[21]。

2.2.2 减轻摩擦力

2.2.2.1 用物选择 病人使用的床单、衣裤的材质影响压疮的发生[22]。床单、衣裤的材质不佳，与皮肤接触时摩擦力增大，导致皮肤擦伤或温度升高，进而诱发皮肤压疮。因此，病人的床单、衣裤应该选择柔软、吸水的面料，避免选用亚麻类面料[23]。有国外研究发现，仿绸合成织物技术(silk-like synthetic fabric technology)制成的床上用品和低摩擦织物半靴(Parafricta®)可以减少摩擦力，进而降低压力性损伤的发生率[22，24]。

2.2.2.2 保持床单位清洁平整 及时整理床单位，保持床单位清洁、平整。病人进食、排便后，及时整理床铺，发现渣屑及时清理，减少摩擦力对皮肤的影响。

2.2.2.3 搬动病人的注意事项 搬运病人时，不正确的手法会产生摩擦力，进而使皮肤受到损伤。搬动病人的手法应轻柔，使病人身体抬离床面，避免拖、拉、拽、扯等动作。若病人体重过重，可采用2人、3人或4人搬运法。搬动过程中注意保护病人皮肤，尽量减少摩擦力。

2.2.2.4 使用新型敷料 敷料可以为皮肤提供机械缓冲，从而减少摩擦，降低压疮发生率[25]。有研究表明：对高危部位使用敷料可以有效预防压疮的发生[26]。临床上可用的敷料有:美皮康敷料、软聚硅酮泡沫敷料、水胶体泡沫敷料 、软硅胶多层泡沫敷料、3M无刺激屏障膜(3MTMcavilonTMno sting barrier film)等[27]。使用敷料时应注意敷料的面积应大于病变面积，一般情况下，敷料应5 d～7 d更换，当敷料潮湿、卷边或粘贴不牢固时随时更换。选择敷料时，一方面要注意其材质不能刺激皮肤，另一方面，在病情允许的情况下考虑病人的经济承受能力。

2.2.3 减轻剪切力

2.2.3.1 正确的体位安放 剪切力与体位及摩擦力关系密切，正确的体位安放可以减轻剪切力的影响。半坐卧位时床头抬高不应超过45°，以减少剪切力和摩擦力的影响[28]。坐轮椅时，靠背的旋转轴的位置与臀部的距离越大，由端坐的位置变成躺卧的位置时，臀部承受的剪切力越大[29]。因此，臀部距离轮椅靠背旋转轴的距离应该适当，不要太远，并随病人体位改变调整轮椅靠背的倾斜面[7]。

2.2.3.2 使用减压敷料 减压敷料可以重新分配剪切力，达到减轻剪切力对皮肤的危害的作用[30]。国外研究者招募了10名健康志愿者进行一个随机对照试验，在每名健康志愿者的双前臂上加载2.4 kPa压力和14.5 N剪切力，一只前臂直接被施加压力与剪切力，另一只手臂使用敷料后施加压力和剪切力，每次施压30 min，实验前后分别测量相关指标。实验分3次进行，每次实验在不同的时间进行，每次使用不同的敷料。实验结果证明:使用泡沫敷料可以提高皮肤活力，减轻剪切力对皮肤的影响，且多层泡沫敷料的效果更好[31]。

2.3 加强管理 国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足[32]。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素的认识不足、防护措施不到位有关[33]。基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方法[34]。因此，应重视对护士的培训工作，可采用集中教育、面对面讲座等方式，提高其对影响压力性损伤的力学因素的认识[35-36]。建立包括护理部、压力性损伤质量控制组、各科室护士长、压疮管理员在内的压力性损伤三级监控管理:根据病人实际情况，按照入院病人压力性损伤预防流程或手术病人压力性损伤预防流程，为高危病人制定压力性损伤预防计划，并按计划执行预防措施。护理管理者随时检查，对存在的问题进行处理，提高护理质量，减少压力性损伤的发生。

2.4 健康宣教 及时对病人及家属做健康宣教，可通过发放预防小册子的方式，提高其对压力性损伤及其危险因素的认识，增强压力性损伤预防意识[37]。重点帮助病人了解影响压力性损伤发生的三大力学因素及减轻力学因素影响的方法。帮助病人学会正确使用减压设施及变换卧位的方法。另外，在病情允许的情况下，鼓励病人进食富含蛋白质、热量、维生素、氨基酸的食物。教会病人自我检查、清洁与保护皮肤的方法，鼓励家属共同参与，有效预防压力性损伤。

3 小结

综上所述，三大力学因素是导致压力性损伤发生的最主要因素，减轻三大力学因素的影响是预防压力性损伤发生的重要措施。临床上应重视力学因素的影响，评估受力学因素影响大的高危病人，结合病人病情、经济承受能力和医院现状，选用合适的减压设施、敷料、病员服和床上用品。使用医疗器械应遵循大小合适、对皮肤刺激性小的原则，并注意妥善安置与固定。联合正确的翻身、体位摆放方法及完善的管理与及时的健康宣教，多方入手以减少压力性损伤的发生。

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(本文编辑孙玉梅)

New progress on prevention of stress injury caused by mechanical factors

Ren Zhijun,Xia Xinhua,Cheng Anqi,etal

(Postgraduate Department of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

The three major mechanical factors which were represented by vertical pressure,friction and shear force were the most important factors causing the pressure injury.The most important measure for preventing pressure injury was reducing the influence of mechanical factors.It analyzed the source of three major mechanical factors and mechanism causing pressure injury,and probed into the strategies for reducing the influence of three major mechanical factors,so as to provide the references for clinical prevention and control of pressure injury.

pressure injury;mechanical factors;pressure;friction;shear force;prevention;strategy

任之珺，硕士研究生在读，单位:300193天津中医药大学研究生院;夏欣华(通讯作者)单位:300457，天津市泰达医院;程安琪、李佳星单位:300193，天津中医药大学研究生院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.005

1009-6493(2017)10-1167-04

2016-08-26;

2017-03-06)

引用信息 任之珺，夏欣华，程安琪，等.力学因素致压力性损伤的预防新进展[J].护理研究，2017，31(10)：1167-1170.