护理视角下胰十二指肠切除术围术期快速康复外科的应用进展

李雪阳 张莉萍

护理视角下胰十二指肠切除术围术期快速康复外科的应用进展

李雪阳 张莉萍

本文综述了快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围术期近5年的研究进展，主要包括围术期快速康复内容、患者获益，重点阐述了护理视角下胰十二指肠切除术围术期的快速康复内容，提出护理在多学科团队中面临的挑战，指出今后的研究应充分发挥护理在健康促进中的作用，使患者对快速康复项目的依从性逐步提高，使快速康复理念为围术期患者带来更大的效益。

快速康复外科；胰十二指肠切除术；围术期护理；文献综述doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.006

胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰头和壶腹部周围癌的经典术式。随着手术技术的不断更新、手术入路和切除重建方式的明显进步，PD术后死亡率已降至5%以下[1]。但因操作复杂、创伤大，术后并发症的发生率仍在30%～60%，术后住院时间仍长达14 d以上[2-4]。因此PD围术期的处理一直是医学界重点关注的难题。2012年欧洲快速康复外科协会发布了《胰十二指肠切除术后快速康复指南》[5]，为该类手术患者快速康复提供了指导。2015年中国启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》[6]，使得以“循证和多学科协作”为基础的快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念逐渐深入到PD围术期护理中。本文结合国内外最新指南与近5年来ERAS在PD围术期的研究进展，介绍了ERAS在PD中的应用，并重点总结了护理在PD围术期快速康复中的应用，旨在为临床护理工作者提供可参考的依据。现综述如下。

1 ERAS的概述

ERAS是将基于循证医学证据的多种综合性围术期处理措施应用于患者，以减少患者对手术的应激反应，从而降低患者术后并发症的发生率、缩短住院时间、减少住院费用[7]。ERAS的核心对象是手术患者，核心问题是围术期的应激控制[8]。将围术期分为术前、中和后三个阶段来减少患者的生理与心理应激反应，其实现的必要条件是多学科协作(Multidisciplinary Team，MDT)，即以MDT的形式满足患者的整体需求[9]。在ERAS理念下，一切与患者直接接触的人员均可影响患者心理与躯体的应激，因此，起主导性作用的MDT成员包括外科医师、麻醉师、护士与康复理疗师等。

2 ERAS在PD中的应用

自上个世纪90年代丹麦外科医师Kehlet提出ERAS以来，ERAS便开始应用到结直肠外科、乳腺外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域[10-12]，但在胰腺外科尤其在PD中的应用却相对缓慢。PD的复杂性和风险性使得胰腺外科医师更倾向于传统保守的围术期处理方式。随着ERAS在外科多领域的成功开展，一些勇于创新的胰腺外科专家也开始将ERAS与PD相结合[13-14]。2012年欧洲PD术后快速康复指南[5，15]，基于循证医学证据提出了具有推荐意义的27条指导意见，这些统一的指导意见为PD围术期快速康复提供了一个必要的指导，使不同国家和研究中心之间可以相互比较，方便实施前瞻性队列研究和随机对照研究。

2.1 PD围术期ERAS内容 自2012年欧洲快速康复外科协会发布指南后，ERAS在中国得到不断发展与完善，2015年形成《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》，2016年制定了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》，至此逐步形成中国特色的ERAS路径。ERAS术前准备包括：宣传教育、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。呼吸系统的积极管理，如术前肺功能评估、肺康复锻炼、气道管理药物的使用，是ERAS的重要环节且贯穿围术期全程[16]。ERAS术中措施：优化麻醉管理、控制术中失血、控制术中体温、限制性液体治疗等。ERAS术后措施主要包括：疼痛有效管理、早期移除管道、早期下床活动、早期经口进食等。虽然各胰腺中心在开展ERAS项目时包含具体条目有所不同[17-19]，但都体现了在术前、中、后三个阶段以多学科协作的方式减少PD患者围术期心理与机体的应激。

2.2 ERAS为PD带来的效益 ERAS在PD围术期应用的系统评价与Meta分析指出[20-21]，ERAS途径能够在不提高再次入院率、二次手术率和死亡率的前提下，降低术后并发症发生率、缩短术后住院时间和减少住院费用。术后住院时间受患者恢复状态的影响，ERAS使PD术后胃排空障碍和胰瘘发生率显著下降，因而缩短了术后住院时间。患者术后早期恢复正常饮食，通过口服镇痛药将疼痛控制在低水平，活动量加速恢复至术前状态，均有利于术后住院时间缩短。

高龄是胰腺癌患者的特征之一，行PD的人群平均年龄已超过65岁，达到WHO规定的老年人水平[22]。根据以往经验认为，年龄是导致胰腺手术高死亡率的主要因素，即使高龄胰腺癌患者不伴有其他系统疾病，但随着患者年龄的增长，外科医师不敢冒险对其手术，使得许多胰腺癌患者失去手术的机会[22]。ERAS的提出，是对传统经验的一大挑战，ERAS能否使老年胰腺癌患者受益是胰腺外科专家仍需探究的问题。Coolsen[23]认为，ERAS在70岁以上行PD的人群中具有可行性，不会带来死亡率和再入院率的提高。Partelli[24]甚至将ERAS应用于75岁以上行PD的人群中，同样得出了ERAS安全有效、可行的结果。总之，ERAS既要遵循医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际[16]；既要借鉴总结国外研究和经验后进行大胆的尝试，又要综合考虑国内医疗水平和患者入院前本身基础疾病后进行评判性的采纳。

3 护理在PD围术期ERAS中的应用

3.1 PD术前护理要点 欧洲PD围术期快速康复指南提出的27条建议，8条与术前有关，其中涉及护理的条目有：术前谈话、戒烟酒、经口肠道准备(不再行机械性灌肠)、麻醉前饮食指导。术前谈话是让患者了解手术和麻醉过程，减少术前紧张和焦虑，从而减轻患者的心理应激。护士应在术前通过面对面交流、书面宣传册或多媒体等形式向患者及家属讲解住院期间需要配合完成的任务，以改善围术期的饮食、鼓励患者术后早期活动、介绍疼痛控制方案、指导患者进行肺部锻炼。酗酒和抽烟者应在术前1月戒酒、烟[15]。指南指出酗酒患者总的术后并发症增加2～3倍；每天饮酒大于60 g而无酒精相关疾病者，术前戒酒1月明显改善并加快术后康复。戒烟后进行肺呼吸锻炼，如使用肺功能锻炼仪、指导患者深呼吸、有效咳嗽，以保持呼吸道通畅。必要时使用气道管理药物，如糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液溶解剂等。对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者，如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病等，推荐术前1周至术后3个月使用雾化吸入糖皮质激素治疗[16]。

ERAS强调术前不常规进行机械性肠道准备，因其可导致患者水和电解质紊乱、体液丢失(特别是老年患者)，甚至会增加术后吻合口瘘的发生率[25]。传统观点认为术前禁食12 h、禁水6 h有利于预防麻醉误吸、降低术后肺炎发生率，但缺少相关证据。相反多数研究结果表明术前长时间禁食、水会给患者带来不利影响，一方面易造成患者低血糖、术中血压波动不稳定，增加术中补液量而加重机体应激反应；另一方面还会加重术后胰岛素抵抗[26-27]。国内指南[16]建议无胃肠道运动障碍患者术前6 h禁食固体食物、术前2 h禁食清流质食物，护士应对患者做好相关知识普及，获悉患者手术时间后，对患者进行术前饮食指导。对无糖尿病史的患者，护士可在术前2 h为患者提供400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，从而缓解患者口渴、饥饿、焦虑等不适，降低术后胰岛素抵抗的发生率。

3.2 PD术后护理要点

3.2.1 疼痛管理 PD术后的急性疼痛管理是ERAS中重要环节，可直接影响患者术后早期下床活动、早期经口进食，影响患者的生活质量。术后快速康复中，最小化使用阿片类镇痛药物，以减少肠梗阻促进患者早期活动和早期进食[28]；应用非甾体类抗炎药来避免阿片类药物引起的副作用；中胸段硬膜外镇痛是基于多项研究证实有效的、推荐用于大型开腹手术的镇痛方式，与静脉内应用阿片类药物相比能减少呼吸系统并发症。护士在术后疼痛管理中的任务，是在患者遇到病情急剧恶化时，及时评估患者的疼痛程度，报告医师或麻醉师，遵医嘱给予合适的药物，还要鼓励患者早期活动以预防呼吸系统并发症。

3.2.2 预防恶心与呕吐 术后恶心与呕吐是手术麻醉最常见的两种副反应，护士应及时发现患者这两种症状。减少术后阿片类镇痛药物的使用，从而减少术后恶心、呕吐反应，加快患者的康复。薛芳等[29]报道，姜片敷脐用于术后恶心呕吐的预防，用法是自术日晨采用姜片敷脐，连续应用至术后3 d，效果满意。这是由于生姜具有和胃降逆止吐之功效,生姜中的姜烯酮、生姜酮,可促进人体的神经、体液调节,减慢胃肠蠕动,从而起到镇吐作用。常规预防恶心呕吐、加快肠蠕动，达到提高患者舒适度和促进胃肠功能恢复的措施包括：联合使用胃复安与地塞米松、5-羟色胺受体拮抗剂如昂丹司琼和托拉司琼[30]。

3.2.3 鼓励早期活动 术后长期卧床会带来许多并发症，增加下肢深静脉血栓的风险、增加肺部感染、肌蛋白丢失，而术后早期下床活动在预防这些并发症的同时，可促进胃肠功能的恢复、减轻患者的术后焦虑、缩短术后住院时间[31-32]。影响患者术后早期下床的主要因素包括：伤口疼痛、术后疲劳、直立不耐受、引流管约束、知识缺乏[33]。ERAS理念中术后有效的疼痛管理、早期拔除鼻胃管、尿管和引流管，为患者早期下床提供了可行性。护士在鼓励患者早期下床时，要取得患者家庭的配合，积极配合的家庭，患者下床活动时间要早于配合欠佳的家庭。监督患者早期下床活动与完成预期的活动计划是护士的职责，将患者活动计划列入PD术后快速康复目标管理，能够有效监督患者完成既定任务。

3.2.4 早期经口进食 术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持能够促进患者胃肠功能的恢复及全身营养状态的提升。护士应为患者提供正确的术后饮食指导，建议拔除胃管后当天开始进食流质饮食，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食，PD手术对患者创伤大，术后营养支持尤为重要。对于营养不良的患者，口服营养制剂有利于加速患者恢复[6]。

护士做好患者的镇痛管理、及时发现和预防恶心呕吐、鼓励患者术后早期活动和经口进食后，还需协助医师做好出院条件审核，评估患者是否达到出院标准。临床上常将能耐受固体食物、无需液体治疗、疼痛缓解或口服止痛药物能良好控制、自理能力达到术前水平和无感染征象作为出院指标[17-18]。需要强调的是，缩短患者术后住院时间并非是ERAS的最终目的，ERAS理念要在患者康复的基础上实现早日出院、减少住院费用。

4 ERAS理念下护理面临的挑战

ERAS的提出，使胰腺癌的治疗由“手术优先”逐步过渡到多学科团队模式[34]，MDT强调以患者为中心，依靠团队成员的紧密协作，制定个体化、规范化、连续性的综合治疗方案[35]。传统单一学科的护理模式已无法满足胰腺癌患者的需求，国内一些胰腺中心的护理团队也开始在探索中实现突破性的创新，如开展针对胰腺癌患者的多学科专业化护理、建立胰腺癌围手术期护理质量评价指标体系、实施围术期护理目标管理[36]，这些科学的护理方案充分体现了护士在团队中的作用，最大程度地改善患者的预后。

目前ERAS理念在PD围术期的应用多围绕其带来的有利结局(如术后住院时间、住院费用和术后并发症的降低)进行研究，忽略了患者对ERAS各项目的依从性，实际依从性较低[37]。相关研究显示[38]，依从性越高，术后住院时间与并发症的发生率越低，因此提高患者对ERAS的依从性，是加快术后康复的关键。提高依从性是个长期的过程，护士要发挥其监督与鼓励的作用，从患者入院起便灌输ERAS理念。护士还需结合患者的术后恢复情况，与医师协商制定个性而具体化的活动方案。国内、外对早期活动的认识和理解度不同，国外活动时间较国内提前[14，39]。我国患者家属认为患者术后应充分休息拒绝让患者早期活动，因此消除这种认知偏差，是护士义不容辞的责任。

5 小 结

中国快速康复外科围术期管理专家共识的提出，加速了国内ERAS理念在外科各领域的应用。ERAS理念基于循证证据总结，将综合有效的措施通过多学科团队协作应用到患者身上。护士作为多学科团队中的核心成员，在患者术前与术后的管理中起到重要的作用。从患者入院至出院，一切活动都与护理息息相关，全面而细致的护理对PD术后结局存在积极的影响；精湛的护理技术和严密的监测在预防术后并发症、促进患者康复中起到重要的作用。国外胰腺术后快速康复研究起步较早，在术后早期活动、早期饮食和早期拔除引流管方面认可度较国内高，我们在借鉴国外经验时，要充分考虑国内医疗环境与文化背景，找出属于我们的特色途径。充分发挥护理在健康促进中的作用，可逐步提高患者对ERAS项目的依从性，使ERAS理念为围术期患者带来更大的效益。

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(本文编辑 肖向莉)

210029 南京市 南京医科大学护理学院(李雪阳)，南京医科大学第一附属医院普外综合病区(张莉萍)

李雪阳：女，硕士在读，护士

张莉萍，女，本科，主管护师

2017-05-06)