1例腹腔镜探查腹茧症患者的术前、术后护理

陆 旎

1例腹腔镜探查腹茧症患者的术前、术后护理

陆 旎

腹茧症是一种临床上较罕见的疾病，以全部或部分小肠被一层灰白色质韧厚硬的纤维外膜包裹为其特征，本病术前诊断困难，常以腹部包块或肠梗阻为首发症状[1-2]，主要表现为反复发作的腹痛、腹胀伴腹部包块，呕吐、不规律排气排便[3]，患者大多数体质衰弱，后期病情严重，术后并发症多，病死率高。腹腔镜探查技术因其具有术后创伤小、疼痛轻、诊断准确性高等优点而被临床广泛应用。我科于2016年10月6日收治了1例经腹腔镜探查证实为腹茧症的患者，经过精心治疗护理，临床效果满意。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，72岁，患者1月前无明显诱因出现右侧腹疼痛不适，呈持续性，间断有腹胀，排气后腹胀可缓解，于当地医院就诊。主诉因右侧腹疼痛不适1月余，于2016年10月6日收入我科，入院拟诊：右侧腹部肿物、结肠肝曲癌伴穿孔。入院后腹部CT示：右下腹壁占位，腹部部分肠管扩张伴气液平，肠梗阻不除外。肠镜示：慢性结肠炎、结肠息肉。经多学科专家讨论，拟在全麻下行腹壁肿物切除术、无张力修补术。完善相关术前准备工作，患者于2016年10月11日在全麻下行腹腔镜探查+肠粘连松解+腹壁肿物切除+无张力修补术。术中探查：肝、脾、胃、肠及系膜等未见明显占位性病灶，大网膜广泛粘连固定于右侧腹壁，距回盲部20～80 cm处回肠肠袢广泛膜状粘连固定，呈“腹茧症”表现，近端小肠扩张积液明显。右侧腹壁质硬包块约4 cm×5 cm大小，与腹腔无明显浸润。术程顺利，术后安返病室。经精心治疗护理，切口Ⅱ/甲级愈合，于入院18d后顺利康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前护理风险评估 (1)皮肤情况评估。采用Braden压疮量表[4]，得分26分，其中，感觉：无损害4分；潮湿：很少潮湿4分；活动：扶住行走3分；运动能力：不受限制4分；摩擦力和剪切力：不存在问题3分；皮肤类型：完好无损4分；体重指数：正常4分。属正常。(2)跌倒风险评估。采用Morese跌倒评估量表[5]，得分45分，其中，患者曾跌倒：无0分；患者有两个或两个以上诊断：无0分；行走时需要的辅助物：使用手杖15分；留置静脉内置管：有25分；步态：乏力10分；精神状况：正常0分。患者跌倒评估属于高度危险，对患者进行宣教，告知患者家属24h留陪，使用床护栏，穿防滑鞋。患者自行起床活动时旁边要有陪同人员，或者使用拐杖等辅助性用具。(3)评估日常生活活动能力。采用Barthel指数(BI)评定量表[6]，得分90分，其中，进食：完全独立10分；洗澡：完全独立5分；修饰：完全独立10分；穿衣：完全独立10分；控制大便：完全独立10分；控制小便：10分；如厕：完全独立10分；床椅转移：完全独立10分；平地行走：需部分帮助10分；上下楼梯：需部分帮助5分。患者生活自理能力属轻度依赖，给予患者相应的生活护理，如搀扶患者在病房内散步活动，促进肠蠕动，上下楼梯时要注意安全，防止摔倒、跌伤等。(4)评估心肺功能，均正常。

2.1.2 腹部症状及体征观察 监测患者腹部体征，观察其有无腹痛、腹胀以及发作的频率和强度。 考虑患者为老年男性，需对肠蠕动情况密切观察其疼痛是否敏感，以免掩盖病情，导致症状加重。

2.1.3 心理护理 患者焦虑(SAS)量表[7]评分为58分，有轻度焦虑的表现。责任护士给予其个性化心理护理，主动与患者交谈，做好宣教工作，建立良好的护患关系，增强其信任感。

2.1.4 术前准备 (1)呼吸道准备。患者既往有吸烟史，嘱其戒烟1周，注意防寒保暖，指导患者练习有效咳嗽、咳痰法。(2)饮食准备。指导进食少量流质饮食，如温水、米汤等。术前禁食8 h，禁饮4 h，术前1 d晚19:00～20:00口服肠清剂3000 ml。(3)皮肤准备。术前1 d做好手术区域的皮肤清洁准备，因实施腹腔镜探查术，用医用石蜡油棉签清洁脐孔。(4)术晨准备。取出假牙及手表等佩戴物；测量生命体征，留置尿管，术前用药，安慰患者，与手术室护士认真核对，做好交接工作。

2.2 术后护理

2.2.1 术后护理风险评估 (1)防烫伤评分[8]，得分11分，其中年龄≥70岁：3分；皮肤感觉：未受损害4分；意识：清楚4分。向患者家属宣教，禁止使用热水袋，防止烫伤，提高室内温度以达到保暖目的。(2)防坠床/跌倒评分[9]，得分1分(年龄≥70岁：1分)，指导患者使用床护栏，术后恢复期下床活动时需由家属搀扶或借助拐杖等步行工具，穿防滑鞋，地面保持干燥。(3)防拔管，得分3分(自理能力：依赖3分)，导管采取双固定，翻身拍背时防止导管牵拉滑脱。(4)Braden评分，得分24分，其中感觉：无损害4分；潮湿：很少潮湿4分；活动：卧床不起1分；运动能力：不受限制4分；摩擦力和剪切力：不存在问题3分；皮肤类型：完好无损4分；体重指数：正常4分。协助患者翻身拍背，1次/2 h，保持床单干净整洁，有污渍及时更换，指导患者使用气垫床，减少摩擦力，增加营养支持治疗，活动循序渐进。(5)Barthel评分，得分10分，其中控制大便：完全独立10分：其余均为完全依赖。为重度依赖，协助每天2次基础护理，保持口腔及会阴部清洁，擦净皮肤汗渍，更换清洁衣裤；术后第2天起锻炼患者的自理能力。(6)防深静脉血栓，观察患者肢体血液循环情况，术后第1天指导患者双下肢被动与主动活动相结合。

2.2.2 常规护理 按全麻后护理常规，床头抬高30°，保证有效引流，防止感染发生；鼻塞吸氧3L/min；床边心电监护，鼓励患者早期床上活动，告知禁食禁饮时间。

2.2.3 病情观察与引流管护理 (1)切口护理。密切观察切口有无红、肿、痛、渗血等情况，定时换药，保持切口敷料清洁干燥。(2)导管护理。本例患者留置导尿管和皮片引流管各1根，保持会阴部清洁干燥，定时夹闭导尿管，以训练膀胱功能。防止切口皮片引流管扭曲、受压、折叠，翻身时防止引流管脱出，密切观察引流液的量、色、性质，注意有无出血症状。(3)体温及腹部症状观察。严密监测体温变化，如有发热、寒战等情况，立即汇报医师并配合处理，查找发热原因，询问有无腹痛、腹胀等不适，肛门有无排气排便。

2.2.4 并发症的预防护理 (1)出血。好发于术后2 d内，多由于术中结扎线脱落或创面渗血所致，术后严密监测血压、脉搏、呼吸、面色、引流量，观察并记录引流液的量、色、性状，如出现面色苍白、血压下降、脉细数等腹腔内出血征象[10]，立即汇报医师并遵医嘱对症处理。(2)肠瘘、肠坏死。好发于术后2～4 d，可出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，并伴体温升高，腹腔引流液术后数天仍未见减少，引流液呈黄绿色脓性液体并伴有恶臭，处理原则为腹腔内充分引流并冲洗，减少毒素吸收，控制感染。(3)肠粘连、肠梗阻。肠蠕动功能较差，手术时有纤维蛋白渗出，致使术后易再发肠粘连和肠梗阻，术后早期进行适度活动，避免活动过频、幅度过大而造成肠扭转，如出现上述情况，需立即汇报医师并配合处理。

2.2.5 营养支持 本例患者因病程较长、禁食、年老体弱，故应早期实施肠外营养，静脉补充氨基酸、脂肪乳、微量元素等。肠蠕动恢复后，嘱患者进食流质饮食，进而逐渐过渡到半流质饮食，告知少量多餐，防止肠功能紊乱。

腹茧症是一种临床上较为罕见的疾病，术前诊断率极低，多于术中被确诊，术后并发症多而严重。腹腔镜探查腹茧症是一项较为先进的手术诊疗技术，患者术后康复快，痛苦少，住院时间短。本病例术前集体讨论，全面评估患者，实施预见性护理，根据患者具体情况制定个性化护理措施，及时有效地发现患者存在的相关问题，第一时间给予救治和护理，患者痊愈康复出院。

[1] 慕庆玲，薛 敏，肖松舒.腹茧症合并不孕症14例临床分析[J].第三军医大学学报，2015，37(18)：1905-1907.

[2] 孙 灏，陈佳栋，高友福.腹茧症的诊断与治疗[J].中国现代普通外科进展，2014,17(1)：69-71.

[3] 邓娟娟，屠金夫，严 速，等.原发性腹茧症致肠梗阻15例外科治疗[J].中华普通外科杂志，2014,29(6)：474-475.

[4] 刘万芳，郑姣，韦姗姗.压疮评分表在不同年资护士工作中应用的差异[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2016，11(2)：189-190.

[5] 揣松阳.Morse跌倒评估量表在脑卒中病房的应用[J].徐州医学院学报，2015，35(5)：338-340.

[6] 殷 洁.Braden评分表在预防老年住院患者压疮的应用效果[J].当代医学，2014(7)：111-112.

[7] 米仁凤.心理护理对乳腺癌患者根治术后焦虑、抑郁的影响[J].特别健康：下，2014，(4)：322-323.

[8] 韩志敏.住院患者烫伤的原因分析及预防措施[J].Clinical Journal of Chinese Medicine，2014，6(2):120-121.

[9] 李存珍，王丽，褚静瑶.神经科患者预防跌倒/坠床的观察及护理[J].特别健康，2014，2(2)：35-36.

[10]杨风菊.腹腔镜术后护理[J].中国社区医师，2014,30(7)：108-108.

(本文编辑 肖向莉)

214041 无锡市 无锡市第三人民医院胃肠外科

陆旎:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.071

2017-05-04)