脑卒中早期康复护理及其影响因素研究进展

2017-02-27，，

护理研究 2017年28期

关键词：护士病人康复

，，

脑卒中早期康复护理及其影响因素研究进展

陈煌，黎蔚华，谢红珍

对脑卒中早期康复时间、频率、内容、方式、模式以及影响脑卒中病人接受早期康复的因素进行综述,提出脑卒中发病24 h内及早进行适度的康复是安全有效的,早期康复实施内容及方法有待进一步完善。

脑卒中;早期康复;护理;影响因素

AbstractThis article reviewed the early rehabilitation time,frequency,content,mode,and pattern of stroke and the factors affecting the patients with stroke to receive the early rehabilitation.It pointed out that the appropriate early rehabilitation of stroke patients within 24 hours of onset of stroke was safe and effective.The content and methods of early rehabilitation need to be further improved.

Keywordsstroke;early rehabilitation;nursing;influencing factors

脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的常见病。全球疾病负担(global burden of disease,GBD) 研究结果显示,脑卒中已成为全球第2 位致死疾病,第1位致残疾病[1]。其患病率呈上升趋势,这将给社会、家庭和个人带来巨大精神压力和沉重的经济负担。据统计，脑卒中给中国造成的经济负担每年高达400 亿元[2]。因此,如何减少功能障碍,促进病人各项功能的尽快恢复,提高其生存质量,是国内外研究者持续关注的问题。根据国家科委十五攻关重大课题提出的三级康复体系,其中一级康复体系——早期康复指从发病到发病后4周的第一阶段的康复[3]。研究指出76%的运动障碍、57%的认知障碍以及75%的抑郁与是否早期康复有关[4],脑卒中后进行早期康复能够有效地促进疾病的康复,减轻病人的残疾,提高病人的日常生活活动能力,同时减轻深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩和肺炎等并发症[5-8]。本研究就早期康复的时间、频率、内容、方法等现状以及影响脑卒中病人接受早期康复的因素进行综述,以期为脑卒中病人制定、实施合理的康复护理计划提供参考,提高康复效果。

1 早期康复时间及频率

1.1 最佳开始时间脑卒中后应尽早进行康复,中国脑卒中康复治疗指南建议脑卒中应在急性期行早期康复治疗,即发病后14 d内开始[9],WHO推荐的是急性脑卒中病人生命体征稳定,神经系统症状不再进展以后48 h开始介入康复治疗[10]。Liu 等[11]在一项多中心随机双盲对照试验中证实病人脑出血后48 h内给予康复比发病后7 d给予康复有明显的优势。而最新研究指出早期康复应于24 h内及早进行[12],包括24 h内的良肢位摆放、被动运动、超早期活动等。近年来“超早期活动”越来越受到大家的关注,是指脑卒中发病后24 h内进行一定频率的离床活动,包括根据肌力评估指导病人床椅转移、床边坐立、下床、站立和行走等,而国内外很多较高质量的随机对照试验(RCT)研究[13-15],普遍认同超早期活动的有效性。

1.2 最佳时间存在的争论脑卒中后尽早康复已得到国内外统一认识,但早期康复的“早”具体应从何时开始,还存在很多争论,争论的焦点基本围绕早期康复是应该从脑卒中发病24 h内开始还是24 h后、48 h后甚至更晚开始,原因基本上就是极早期进行康复训练存在有加重神经功能缺损、脑梗死再发、梗死后出血等风险,但是极早期进行康复又可以减少长期卧床导致的深静脉血栓形成、压疮及关节挛缩等一系列并发症。Lynch等[16]选取3篇文献进行系统综述指出卒中后24 h内进行早期活动会增加病人3个月内的死亡风险等；Bernhardt 等[17]选取国内外30篇RCT研究进行综述,其中22篇研究推荐24 h内极早进行,尽管有13篇明确的是可以防止并发症,而不是促进康复。紧接着在研究对象来自5个国家的56个卒中单元的多中心大样本的RCT 极早期康复活动(AVERT)系列Ⅱ期临床研究中进一步指出,病人在卒中24 h内的早期离床活动较常规组(卒中24 h后),未见有严重不良事件的报道,相关并发症差异也无统计学意义[18]。Van Wijk等[19]也证实在24 h内给予适度的康复可以减少住院时间和并发症的发生率。

1.3 临床实际开始时间王乔等[20]选取国内2所提供康复治疗服务的综合医疗机构的脑卒中病人进行问卷调查,结果显示,病人住院后(3.66±2.64)d开始接受早期康复治疗。黄旭明等[21]的研究发现在经济发达、医疗资源丰富的广州,脑卒中病人获得早期康复治疗的比例极低,7 d内得到康复治疗的仅占全部康复治疗总数的11.46%,病人首次开始行康复治疗的时间绝大部分集中在8 d～21 d,占康复总数的78.71%。虽然观察样本量局限,但也折射出目前卒中后早期康复治疗现状与现代康复理论与实践研究成果严重脱节和不对应,这可能直接影响到卒中病人后期功能障碍可恢复的程度。

1.4 早期康复频率及强度 AVERT系列Ⅲ期临床实验[19]以及Bernhardt等[22]最新研究阐明超早期活动应注意剂量-效应的关系,频率小、强度低的活动比频率大、强度高的超早期活动对病人康复更有利,Yelnik等[23]的一项RCT研究也指出,高强度的早期康复训练虽然可以促进神经再生,但是也会加重脑缺血。Kwakkel[24]指出超早期活动强度宜小,最多每天10 min或几次(小于3次)。可见脑卒中后24 h内进行适度的康复干预是安全的,而Lynch等[16]的系统综述24 h内康复的死亡风险增加也可能与所纳入的研究对象进行强度过高的训练有关。但是目前国内外尚没有早期康复频率及强度的剂量标准,还有待进一步研究。

2 早期康复内容及方式

2.1 康复治疗内容 2001年WHO提出的国际功能健康分类标准(international classification of functioning,disability and health,ICF),是基于功能、残疾和健康的模式,从多维度分析病人产生功能障碍的原因以及应对策略的综合概念构架[25]。基于ICF的思想进行脑卒中康复更具有可适性和全面性[26]。中国脑卒中康复治疗指南指出,脑卒中的功能障碍主要包括运动、感觉、认知、情绪、言语和语言、吞咽、排泄及心肺功能障碍等[9]。因此,康复治疗应评估病人后进行针对性的康复护理。然而调查指出,病人接受运动能力训练的占90.2%,接受言语功能训练和心理治疗的仅占0.9%[23]。其实现有的康复很多都忽视了对病人进行吞咽、认知、心理及语言能力的训练,导致康复训练不全面。

2.2 康复治疗方式脑卒中的传统治疗方法主要是对疾病造成的躯体性损害应用针灸治疗,在现阶段,国内外广泛应用的有Brunnstrom技术(一套中枢神经系统损伤后针对运动障碍的治疗方法)、Bobath技术(神经发育治疗技术)、运动再学习技术、强制性使用运动疗法、Rood技术(多种感觉刺激治疗法)以及反复抗阻力练习等。中国脑卒中康复治疗指南指出[9],早期康复应根据康复计划,开展包括良肢位摆放、体位的变动及转移、运动疗法、关节活动度训练等康复护理技巧的脑卒中早期康复。这说明与病人接触时间最多的护士在其中可以发挥重大的作用。

3 早期康复模式

3.1 卒中单元卒中单元是脑卒中住院病人的组织化医疗管理模式,采取多学科、多专业人员的团队工作方式,强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外,能够为卒中病人提供肢体、语言、日常生活能力、认知、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复。国内外大量临床试验以及系统评价表明:与普通病房相比,卒中单元治疗病人的近期和远期病死率降低、住院时间缩短,而且经济效益也要优于普通病房;与重症监护病房(ICU) 相比,病人的经济花费和预后方面卒中单元明显优于 ICU[27-29]。目前,美、英欧洲等地的卒中指南均强调卒中病人应收入卒中单元治疗。我国虽把“卒中单元”的内容纳入了中国脑卒中康复治疗指南[9],但是为数不多的卒中病房很多名不符实,甚至更多的是从效益上考虑的单纯的针灸与理疗,并非规范或综合性的康复治疗,其康复效果可想而知。

3.2 中西医结合卒中单元近年来,一些专家学者提出了建立中西医结合卒中单元的理念。于莉等[30]应用循证医学的方法对中西医结合卒中单元的有效性进行了系统评价,证据表明,中西医结合卒中单元治疗急性脑卒中的疗效与普通内科治疗相比有显著差异,与西医卒中单元相比病死率虽无显著差异,但在改善神经功能缺损及伤残方面有明显优势。但是,在我国由于受各种临床和试验条件的制约,有关中西医结合卒中单元有效性的试验数量很有限、方法学质量较低及治疗和随访的时间短等因素可能影响研究结论的可靠性,因此对于目前中西医结合卒中单元治疗急性脑卒中的疗效尚不能得出最终结论,仍有待于高质量、多中心、大样本、随机盲法设计的临床试验结果来做更可靠的评价,从而为临床治疗决策提供依据。

3.3 普通病房虽然中国脑卒中康复治疗指南纳入了卒中单元的内容,但是综合医院并非都有卒中单元,即便具备卒中单元要求的软件和硬件,仍缺乏语言康复、心理辅导和健康教育的康复人员,因此,在我国大多卒中病人还是散落在普通内科、神经外科、老年科、康复科、中医科和针灸科等各个科室,神经科只收治了部分卒中病人,由于设备、人员技术、场地等多重因素常常仅局限于简单的理疗,缺乏专业的综合模式以及管理标准来应对脑卒中病人。而早期单纯的针灸按摩或理疗并不能等同于康复,这就要求普通病房的早期康复需要多学科多专业医务人员的会诊及参与,医疗成本相对较高,在目前大部分医疗费用由病人及其家属承担的情况下,部分病人难以承担[31]。

4 影响因素

近年来国内外学者对脑卒中早期康复治疗的研究表明,其影响因素众多[32-34]。如果根据心理学家Bandura提出的社会认知论,人的行为不但受个人控制,还受社会和环境因素的影响,那么归纳起来,影响早期康复治疗的个人因素包括认知、情绪、身体状况等,社会因素包括社会支持、社会关系等,环境因素包括社区环境、家庭环境等。因此，从可修正的角度看,基本可以从护士、病人、家属三方面的知信行因素来考虑。

4.1 护士知信行

4.1.1 护士的知识护士对早期康复知识的掌握程度直接影响着病人对早期康复的执行度,因此,护士掌握相关的康复护理知识十分必要[35]。实践证明,护士掌握的专业知识越多,操作水平越高,越有利于营造更好的康复护理环境,取得更优的康复护理效果。国内文献指出,神经科护理人员的早期康复知识较差,对早期康复的内容了解不够[36-37]。国外的调查也显示,护士虽掌握了中等水平的疾病相关知识,如评估、症状、并发症等,但是在疾病管理方面的知识欠缺[38],从而导致护士在执行康复训练方面还存在很大缺陷。因此,医院管理者应开展切实可行的措施,满足护士在康复方面的知识需求。研究表明,开展有效的继续教育活动,对于提高神经内科护士的康复护理知识有显著效果[39]。

4.1.2 护士的认知与活动刘亚梅等[40]对非康复科的医护人员进行脑卒中早期康复的认知调查显示,85.8%的医护人员认为早期康复应由康复医学科来做,35.2%认为应由病人家属来做,并且护士在日常工作中如果没有医生的医嘱,极少主动对病人实施早期康复。Chen等[41]的质性调查研究显示,由于护士繁忙的临床工作往往忽略了脑卒中病人和照顾者康复知识教育,康复护理活动实施率并不高。因此,相关管理部门应该强化康复护理建设,改善护士的态度,提高康复实施效果。

4.2 病人知信行

4.2.1 病人的知识良好的知识基础是促进病人健康行为产生的基础。提高脑卒中病人相关知识水平,可进一步促使病人改变对康复训练重要性的认识,进而促进病人采取更为积极和健康的行为。Dromeric等[42]通过开展健康教育,提高脑卒中病人知识水平,可以促进病人达到一个期望的健康行为。Chambers 等[43]通过对 13例服药依从性较高的病人进行质性访谈后发现有良好认知是保持病人依从性处于较高水平的必要条件。国内相关调查分析显示脑卒中病人对疾病的知识水平偏低,这将严重影响脑卒中早期康复的活动[44]。因此,提高病人的早期康复知识水平,将有待增强病人对早期康复的依从性。

4.2.2 病人的态度尽管良好知识水平可以是健康行为产生的重要因素之一,但是态度在对健康行为的促进中发挥着更为重要的因素。绝大多数病人意识到了早期康复的重要性,对待疾病管理、康复锻炼的态度比较积极[45]。

4.2.3 病人的情绪脑卒中后伴发情绪障碍非常常见,31%～38%的病人卒中后都有抑郁和焦虑症状[46],很多病人难以接受残疾现状,易产生强烈的心理反应,导致抑郁、自杀的社会问题[47]。研究指出,抑郁会减低病人对康复治疗的依从性,降低康复效果,降低病人的社会参与能力,导致生活质量降低[48]。因此,对出现的情绪障碍,及时给予疏导和启发,并进行安慰,消除其不良情绪,让病人感受到关心、爱护和尊重,使其心理上得到安慰、感情上得到满足。同时了解影响病人情绪障碍的危险因素是十分必要的。研究显示,女性、病情严重程度、缺乏社会支持以及抑郁史是脑卒中后情绪障碍的危险因素[49-50]。对病人进行入院评估时,对具有多种危险因素的病人,应给予更多关注,给予针对性的护理措施,增强病人的自我效能[51],勇敢面对疾病,积极参与康复训练。

4.3 照顾者知信行

4.3.1 照顾者心理支持 Damush等[52]认为广泛的社会支持分为三个方面:家庭支持、病友同伴支持和专业医护人员支持。家庭是脑卒中病人重要的心理支持来源,很多病人在发生脑卒中后可出现焦虑、抑郁情绪,认为自己成为他人的负担,甚至产生轻生念头。家庭成员的早期介入、参与和陪同治疗、将会对脑卒中病人运动锻炼产生积极的影响。研究发现,良好的家庭支持可改善病人的康复治疗效果[53],改善照顾者与病人的关系或者进一步加强两者之间的交流与沟通均会有效提高脑卒中病人的依从性[54]。因此,我们对病人进行康复治疗的同时,也应加强与病人家属的沟通,使其在心理、生活多方面给予病人支持,帮助病人安心接受治疗。

4.3.2 照顾者认知水平脑卒中病人的恢复很大程度上与照顾者的相关知识技能掌握情况有关。然而,Pierce等[55]基于电子信息平台对脑卒中病人的照顾者进行为期1年的随访信息邮件中发现,照顾者都向护士寻求脑卒中等慢性病知识的帮助和支持。国内很多调查研究也显示,脑卒中照顾者对早期康复的认识水平较低[56-57]。可见目前照顾者对于脑卒中治疗、康复等相关知识与认知水平十分欠缺,造成照顾者无法对脑卒中病人提供更多的支持。因此,作为健康教育的主导者护士应重视脑卒中病人及照顾者的知识宣教,对病人及长期照料者的临床与康复疑问进行解答与健康知识普及,充分调动照料者的康复依从性[58-59]。康复专家建议,脑卒中急性期为病人制定个性化的康复任务,由照顾者记录任务完成情况,医护人员监督实施[60],在为病人进行康复的同时,也让照顾者参与其中学习康复知识与技能。

5 小结

脑卒中发病24 h内极早进行适度的康复是安全有效的,尽管早期活动的频率及强度尚有待进一步研究,但是对于良肢位摆放、肢体被动运动这些被动的静态体位治疗安全简单易行,不需要复杂的器械和设备,有基本操作技能的康复护士在病房内就可以进行。此外,早期康复实施内容及方法不全面,符合中国本土化的早期康复模式也有待高质量的研究进一步证实。可见,脑卒中早期康复的现状并不容乐观,其影响因素如工作年限、年龄、职称、婚姻状况、职称等因素受制于主客观条件,难以进行针对性的改善,因此,本研究主要从可以修正的护士、病人及照顾者的知信行因素来概括,旨在加强自身知识技能的培训,提高康复效果。然而,我国目前还没有建立成熟完善的健康教育模式[61],在健康教育的过程中随机现象仍然比较严重,健康教育的内容也比较滞后;同时临床医生忙于早期溶栓与介入治疗,康复技师大多在病人病情稳定转入康复科时才开始介入,并且医生、技师很少关注护士对病人的评估,因此,建立一个医生评估病情、技师技能指导、护士实施干预的医护技协同的脑卒中康复护理路径具有很重要的意义。

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Researchprogressonearlyrehabilitationnursingforpatientswithstrokeanditsinfluencingfactors

ChenHuang,LiWeihua,XieHongzhen

(School of Nursing,Guangdong Pharmaceutical University,Guangdong 510010 China)

R473.74

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.003

1009-6493(2017)28-3495-05

2017-01-04;

2017-09-10)

(本文编辑孙玉梅)

广州市科技计划项目，编号：201704020155；2016年度军队后勤科研计划项目,编号:16BJZ58。