冠状动脉介入术后病人延续性护理的研究进展

孙 红,陈玉红,常 芸,黄天熠,刘 芳,郑雪梅,袁夏霖,莫秋鹃,倪明鲜



冠状动脉介入术后病人延续性护理的研究进展

孙 红,陈玉红,常 芸,黄天熠,刘 芳,郑雪梅,袁夏霖,莫秋鹃,倪明鲜

从延续性护理的概念及开展的意义、实施形式、实施效果、护理内容和目前存在的主要问题进行综述，提出我国延续性护理工作仍需有效的专业人员培训、规范的护理措施以及完善的延续性护理制度，借鉴国外成熟、高效的管理模式，制定合理的护理内容和效果评价指标，进一步提高冠状动脉介入术后病人延续性护理的质量。

冠状动脉介入术；延续性护理；形式；内容；效果；评价指标

冠心病是最常见的慢性疾病之一。《中国心血管病报告》中指出:我国现有心血管病人数为2.9亿，每年的医疗支出已超过3 000亿元。该病多发于40岁以上成年人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率较高。近年来，发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是针对管腔严重狭窄的冠心病病人的有效治疗办法，术后1个月内病人都有发生手术并发症的风险。术后第1年需连续服用双联抗血小板药物，以防止血栓再发，服用此类药物具有一定的出血风险。目前，因医疗保险资金、平均住院日、医护人员人力不足等原因，病人一般在术后数天即出院，冠状动脉介入术后病人的护理难以全部实现，治疗效果难以保障。近年来的研究逐渐发现延续性护理可以将病人的护理服务延伸至家庭和社区，提高病人的自我管理能力，减少再住院率、死亡率和医疗成本。现就冠状动脉介入术后病人实施延续性护理的内涵及意义、实施形式、实施效果、护理内容和存在的问题作一综述。

1 延续性护理的内涵和意义

延续性护理这一概念自20世纪80年代提出，至今尚未有国际公认的定义，也有少数学者翻译为连续性护理或过渡性护理。延续性护理产生的主要原因是因为20世纪80年代美国医疗保险实行单病种定额付费机制，导致部分慢性病病人尚未完全痊愈就被安排出院，促生了出院后延续性护理的需求。2003年美国老年病协会将延续性护理定义为：设计一系列的护理活动，以确保病人在不同健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或者减少高危病人健康状态的恶化[2]。

冠状动脉介入治疗具有创伤小、安全性高、操作时间短等特点，其治疗效果不劣于甚至优于传统的冠状动脉搭桥手术。但冠状动脉介入治疗不能从根本上解决动脉粥样硬化的发生，因此在其术后仍需密切监护和二级预防来巩固治疗效果，防止支架内血栓、造影剂肾病、心包积液、冠状动脉夹层、支架内再狭窄、新发冠状动脉狭窄等发生。很多病人错误地认为经过冠状动脉介入治疗后，冠心病被完全治愈，因此出院后仍然保持着吸烟、饮酒、熬夜、高脂饮食、缺乏锻炼的生活习惯，甚至因为自我感觉无明显症状而停用部分药物，这类病人往往在数个月至数年的时间内发生再次严重心绞痛、急性心肌梗死甚至心源性猝死。2015年加拿大的一项关于冠状动脉介入术后延续性护理的观察性队列研究显示，有42%的病人在冠状动脉介入术后仍然吸烟[3]。因此，针对冠状动脉介入术后病人的延续性护理显得尤为重要，将有助于提高病人的自我管理能力，提高术后的生活质量，延长病人寿命，降低复诊率、再住院率和医疗支出。结合冠状动脉介入术相关并发症的文献和报道，笔者认为冠状动脉介入术后的延续性护理应着重强调自出院至家庭或社区的6个月内，并延续至终生。

2 冠状动脉介入术后延续性护理的实施形式

2.1 心血管内科专科护士门诊或延续护理服务部 1989年美国宾夕法尼亚大学的护理学院提出了专科高级临床护士开展延续性护理工作，称为APN(advanced practice nurse)模式，主要成员是研究生学历的专科护士[4]。Brooten等[5]的系统性评价结果提示：APN模式具有较好的临床获益，明显提高了延续性护理的效果，但是也提出了专科护士必须有深厚的临床知识和经验，同时需要有足够的沟通技巧和耐心。在此基础上，Parry等[6]提出APN模式应当由多学科团队同时参与，能够更好地提高服务质量，包括临床医师、药师在内的团队给病人提供更完善的延续性护理。但实际上在我国医护人员的工作量巨大，往往专科护士没有足够的时间进行延续性护理，这在一定程度上可能影响护理的质量和效果[7]。因此，谢凤兰等[8-9]尝试设立专职的护理人员从事延续性护理的工作。

2.2 家庭、电话、网络随访 冠状动脉介入术后的延续性护理是在病人出院后有计划地与病人联系，大多数是运用家庭访视和电话随访的方式。家访的时间一般在数周至数月，取决于护理人员的工作强度和当地的收入水平，而电话随访一般可在任意时间[10]。刘平等[11]通过电话随访、网络交流、预订服务等多种方式进行为期6个月的延续性护理干预。伊朗的Saeidzadeh等[12]采用面访的形式在冠状动脉介入术后3个月～6个月进行了延续性护理的随访干预。一般而言，电话随访具有经济、方便、高效的特点，病人满意度较高，是未来延续性护理的主要发展趋势[13]。但也有研究提出可以结合多种随访方式，如采取电话随访为主、面访及家访为辅的形式，可以提高延续性护理的覆盖率和效果[14]。

3 冠状动脉介入术后延续性护理的实施效果

多数研究者从自我管理能力、生活质量和心理健康、复诊率、再住院率和医疗支出等方面来评价冠状动脉介入术后延续性护理的实施效果。Prvu等[15]对17篇有关冠状动脉介入术后实施延续性护理的文献进行系统评价后显示延续性护理可以减少冠状动脉介入术后病人的死亡率和再住院率。陶晶晶等[16]对国内已有的4项随机对照研究的Meta分析结果显示延续性护理可以提高病人精神健康水平(P=0.002)、提高社会功能水平(P=0.002)。Shin等[17]发表的韩国队列研究对47 433例病人进行了5年的随访，结果显示延续性护理可以显著减少全因死亡率[危险率=1.12(95%CI1.04～1.21)]、心血管死亡[危险率=1.30(95%CI1.13～1.50)],同时可以减少住院日和住院花费。董延丽[18]研究表明冠状动脉介入术后延续性护理能够显著提高病人的自我管理能力、自我效能和生活质量(P<0.05)。同时单秋菊[19]利用健康生活方式量表研究显示：冠状动脉介入术后进行电话随访式延续护理能够提高对自身压力的处理能力，强化病人的自我健康意识，提高疾病治疗的依从性，从而促进病人疾病的康复，提高术后的生活质量，降低再住院率和死亡率。近年来，一些国外研究也表明延续性护理对于冠状动脉介入术后病人的健康带来很多获益，2014年英国的一项冠状动脉介入术后延续性护理提高病人自我管理能力的随机对照研究显示：在6个月延续性护理后，病人的焦虑情绪明显降低[20]。2015年日本Takematsu等[21]研究发现：冠状动脉介入术后进行延续性随访能够提高健康状况和自我管理能力(P<0.05)。同时2015年Zimarino等[22]研究结果提示：冠状动脉介入术后延续性护理能够提高病人服药的依从性，降低支架相关并发症发生的可能。2016年北美国家数据库结果显示冠状动脉介入术后延续性护理可以有效减少病人的再住院率[23]。另有相关研究表明延续性护理也能够降低冠状动脉介入术后的医疗成本[24-25]。

4 冠状动脉介入术后延续性护理的内容

随访内容是延续性护理的关键，直接影响到冠状动脉介入术后的护理效果。Murchie等[26]认为延续性护理的随访内容应主要为健康教育，包括相关手术并发症、药物不良反应的介绍，其次为心率、血压等监测，有条件的情况下可以进行心电图检查和心脏听诊。也有部分研究者认为并非所有的随访内容都是有价值的，应当着重于重点内容。如Molazem等[27]对冠状动脉介入术后的病人进行健康教育和家庭教育，着重强调家庭生活中的健康生活方式管理，有助于提高病人术后的病情恢复情况，并且及时反馈给专科护士，进行进一步调整护理方案。另有研究强调延续性护理中的饮食内容，针对盐摄入或脂质摄入过多的饮食方式进行调整，着重强调清淡饮食和运动的作用，并通过电话随访的形式，形成反馈机制，及时了解病人情况[28]。综上所述，目前冠状动脉介入术后延续性护理的内容没有统一的规范，笔者建议在今后的研究中随访内容要涉及出院前综合性护理评估、疾病知识、健康生活方式和心理指导等内容。

5 冠状动脉介入术后延续性护理存在的问题

5.1 时间界定的问题 Naylor等[4]对239例65岁以上的心力衰竭病人首先在入院24 h内进行评估和住院指导，制定综合性的出院规划及出院后为期3个月的后续随访计划。显然，这样可为病人从入院到康复提供一个促进健康的安全网。但是大多数关于冠状动脉介入术后延续性护理所选取的时间段为6个月，这可能与支架植入后并发症发生时间规律相吻合。因此笔者推荐冠状动脉介入术后进行延续性护理，应重点在前6个月，包括电话随访、面访等形式。

5.2 实施方法存在的问题 目前大多数研究采取了电话随访的形式，这种延续性护理的方式简便易行，病人的接受程度较高，但也存在相应的问题，如病人不能准确描述胸痛的位置和特点，自身心率或血压无法准确测量等。Rennke等[29]研究指出采用电话随访时病人或家属的症状表述的准确程度会影响延续性护理的效果。而我国目前的医疗现状尚不能达到面访或家访的条件，也缺乏多学科专业团队的支持。因此，笔者推荐在评价冠状动脉介入术后延续性护理的方法中应用电话随访结合面访的形式进行，针对有条件的病人进行面访，更加详细地了解病人术后恢复状况、服药情况等。

5.3 效果评价存在的问题 绝大多数研究对于冠状动脉介入术后延续性护理的结果均表明是有益的，但缺乏统一的评价标准。Schadewaldt等[30]通过对7个随机对照试验的系统评价显示生活质量和健康状况在短期内效果显著，但长期不太明显，这可能是因为刚开始对疾病的预后比较关注，随访时依从性较高，而一旦随访过后，病人就不再坚持。目前主要的冠状动脉介入术后延续性护理的评价方式包括延续性护理质量指数问卷(Consumer Quality Index Continuum of Care,CQI-CC)、延续性护理量表(Care Continuity Instrument,CCI)、奈美延续性护理问卷(Nijmegen Continuity Questionnaire,NCQ)、心脏疾病延续性护理问卷(Heart Continuity of Care Questionaire,HCCQ)等[31]。因为冠心病的发生往往合并有多种心血管高危因素，具有特异性，因此笔者推荐使用心脏疾病延续性护理问卷作为冠状动脉介入术后延续性护理的标准问卷，未来可在此基础上增加特定的与新型医疗技术或新型支架有关的条目。

6 展望

冠状动脉介入术后延续性护理目前被认为是有效和有益的，可以带来较高的社会效益和经济效益。但我国的延续性护理工作仍需有效的专业人员培训、规范的护理措施以及完善的延续性护理制度，同时推动建立延续性护理的相关法律法规，借鉴国外成熟高效的管理模式，结合多学科团队共同参与，制定合理的护理内容和效果评价指标，进一步提高冠状动脉介入术后延续性护理的质量，提高病人的生活质量和生存率。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on continuity of care for patients after coronary intervention

Sun Hong,Chen Yuhong,Chang Yun,etal

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 211166 China)

南京市医学科技发展项目，编号：YKK16143。

孙红，主管护师，硕士研究生在读，单位：211166，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)；陈玉红(通讯作者)、常芸、黄天熠、刘芳、郑雪梅、袁夏霖、莫秋鹃、倪明鲜单位：211166，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)。

信息 孙红,陈玉红,常芸,等.冠状动脉介入术后病人延续性护理的研究进展[J].护理研究，2017，31(23)：2835-2837.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.006

1009-6493(2017)23-2835-03

2016-09-26；

2017-07-03)