压疮相关性疼痛的护理研究进展

卢亚运，胡爱玲



压疮相关性疼痛的护理研究进展

卢亚运，胡爱玲

对压疮相关性疼痛的分类及各期特点、诱发因素、评估工具、疼痛管理方法进行综述，指出目前临床尚无具体的疼痛治疗方案、统一的压疮相关性疼痛评估量表，临床医护工作人员要对压疮或高风险人群进行积极评估，尽可能减轻压疮病人的疼痛体验。

压疮相关性疼痛；分型；分期；诱发因素；评估工具；疼痛管理；疼痛体验；护理评估

压疮相关性疼痛(pressure ulcer related pain，PURP)是指身体某部位发生可见压疮而产生的疼痛[1]。2013年的一份英国研究对241例压疮住院病人进行调查，43.2%的病人都存在疼痛感[2]，PURP会影响病人日常行为活动和参与社交的能力，导致焦虑、疲乏、食欲减退、情绪困扰，极大地伤害个人幸福感，最终延缓伤口愈合等[3-4]。而国内目前关于PURP的文献较少，临床护理人员对PURP认识尚不足，现对PURP的流行病学、疼痛分类及各期特点、诱因以及疼痛评估与管理做一综述。

1 流行病学

国外相关研究对压疮病人进行疼痛现状的调查，由于样本量的差异导致发生率各有不同。McGinnis等[1]对社区176例压疮病人进行评估，其中75.6%的病人有疼痛感，而且各个分期的压疮都存在疼痛；Spilsbury 等[5]对23例压疮住院病人进行访谈，发现91%的病人都有疼痛的经历。然而一定比例的压疮高危病人虽未发生压疮，其受压区域也会出现疼痛，Briggs等[2]对2 010例住院病人进行调查，发现在1 769例无压疮的病人中有12.6%的病人主诉有疼痛感。总体看来，PURP的发生率较高，而国内临床护理人员并没有充分重视压疮病人的疼痛经历，因而对PURP发生率的研究比较有限。

2 PURP分类及各期特点

2.1 PURP分类

2.1.1 根据PURP的发生机制进行分类 根据PURP发生的机制分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛指受损的非神经组织内伤害感受器受到外界刺激源直接刺激所导致的疼痛。而炎症反应对伤害感受性疼痛的产生十分重要，当组织发生损伤时，局部伤口会继发炎症反应，炎症细胞可通过激活痛觉感受器的炎性因子，如白介素-1β、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、缓激肽、组胺等，同时炎性因子可以降低伤害感受器的痛阈，引起痛觉过敏[6-7]。神经病理性疼痛指神经组织受到损伤和功能失调所引发的疼痛，受损的神经纤维会继发病理改变，如神经末梢发出异常电信号等，而神经性疼痛多表现为烧灼样、电击样、针刺样疼痛[7-8]。

2.1.2 根据PURP的持续时间进行分类 根据PURP持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛一般是人为操作所导致，如敷料移除、伤口清洗、清创术等。慢性疼痛一般没有明确的诱因，但往往与伤口周围环境的改变有关，此类疼痛可发生在病人休息、翻身的过程中[8]。

2.2 PURP各期特点 压疮病人在各个分期都存在疼痛感，各期的疼痛程度也有所不同。由于神经末梢分布在皮肤表面，表层皮肤受损后疼痛感较强，因而临床普遍认为压疮早期疼痛较为严重。而McGinnis等[1]对37例压疮病人进行详细的疼痛评估后发现疼痛的程度与压疮的数量和严重度无关，由于研究样本量较少，无法准确建立疼痛程度与压疮各个分期的关系，因此Ahn等[9]通过使用国家最小数据集3.0(National Minimum Data Set 3.0)的数据进行二次分析，该研究数据来自于美国41 680例患有压疮的居民的疼痛分析结果，发现疼痛程度是随着压疮分期不断增加的，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期及可疑深部组织损伤疼痛程度依次比Ⅰ期压疮高11%，21%，24%，22%，该研究认为压疮分期越高，疼痛越重，与存在于骨骼和肌肉内部的伤害感受器有关，且压疮分期越高，由于长时间的受到炎性因子和伤害性因素的刺激，两者导致中枢神经敏感而加剧疼痛，该研究结果与Randy等[10]的观点一致。

3 PURP诱发因素

诱发PURP的因素有很多种，除了伤口炎症因素和神经损伤所造成的疼痛外，一些人为操作性因素也会引起疼痛的发生。敷料移除、伤口清洗、清创以及不恰当的敷料选择都会引起伤口疼痛，而敷料更换和伤口清洗被认为是处理伤口时最容易引起病人疼痛的两大原因[4,11-12]。Judy等[13]对32例压疮病人进行疼痛调查，发现87.5%的病人在更换敷料时感到疼痛；欧洲伤口管理学会(European Wound Management Association，EWMA)调查发现63%的压疮病人接受伤口敷料更换时都有剧烈的疼痛感，由于敷料容易嵌入或紧贴到伤口组织，在敷料的移除过程中会牵拉新鲜的肉芽组织，刺激痛觉感受器引发疼痛感。传统的伤口清洗方法包括擦洗和清洗，这种方法会对新生肉芽组织产生机械性损伤，增加局部出血和疼痛[14]。目前对伤口的清创手法包括自溶清创、机械清创、保守性锐气清创、联合清创及手术清创[15]，除了自溶性清创外，其他清创手法都需要借助医疗器械进行伤口处理，会引起不同程度的疼痛。同时一些传统的纱布敷料经常与伤口组织粘连较紧密，不容易移除，易引起病人伤口不适。

4 PURP评估

关于疼痛的评估量表有很多种，但是尚无统一针对PURP的疼痛评估量表，而国外常用于PURP的评估量表主要有以下5种：①麦吉尔疼痛问卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)。该问卷可以对PURP进行量化测量，问卷分别从疼痛的感觉、疼痛时的内心情感、对疼痛的评估来反映疼痛程度与性质，问卷中包含20个亚类条目共78个描述性子条目。每个条目分数按照内部等级进行计分，最后总得分越高则PURP越严重，MPQ可以用于对疼痛干预效果的评价以及分辨伤害性疼痛和神经性疼痛，但对于一些病情危急的病人不太适用，而问卷内容较为复杂，临床很少运用，同时问卷的信效度尚无研究显示，仍需进一步探讨[16-17]。②疼痛数字评分法(Numerical Rating Scale，NRS)。是用数字计量评估疼痛强度的一种方法。数字范围为0～10，其中0代表无痛，10代表最痛。NRS通常用来测试病人过去24 h内的疼痛强度或报告平均疼痛强度，NRS具有较高信效度，与疼痛视觉模拟评分法(VAS)的相关系数为0.77～0.91，且易于记录，主要用于对某一病人纵向的动态观察和记录,可用于存在认知障碍或教育程度较高的老年人群[18]。③VAS。在临床应用较为广泛，它是一种非常直观、简易的疼痛评分方法，是用一条长度为10 cm的直线来表示疼痛的强度，左端表示无痛，右端表示最痛，病人会被要求在直线上画出一个位置来表示最恰当的疼痛强度[19]。但评估对象需具备较好的抽象思维，VAS可能不适合应用于受教育程度较低或有认知损害病人的疼痛评估[19]。④面部表情量表法(Faces Pain Scale，FPS)。通过从微笑到悲伤的6个不同面部表情表示疼痛的程度，FPS修订版更接近正常人的表情，研究显示其具备良好的信效度，在评估轻度、中度、重度认知障碍老年人群的应用性较高[18]。⑤利兹神经性症状和体征量表(Leeds Assessment Neuropathic Symptoms and Signs,LANSS)。该量表可用于评估疼痛类型，LANSS是临床测量炎症性与神经性疼痛的有效工具，具有内容简洁以及临床计分容易的特点，量表包括5个症状条目和2个与神经痛相关的临床感知测试条目，将7个条目得分相加得到总分，总分<12分表示可能是炎症刺激性疼痛，总分≥12分表示可能是神经性疼痛[1,20]。除了使用以上工具测量疼痛外，在进行疼痛管理前还需要进行充分的疼痛评估，具体评估可根据以下几种方式：第一，病人是否主诉疼痛，包括对疼痛的描述和数量；第二，是否用非语言的形式表达疼痛；第三，疼痛的位置、持续时间、强度以及发起时间；第四，疼痛对病人生活质量的影响；第五，目前药物镇痛效果[21]。

5 PURP的疼痛管理

5.1 药物镇痛治疗 PURP由于未受到临床医务人员的充分重视，往往未得到及时的药物干预。Rastinehad[22]对132例压疮病人进行疼痛评估后发现：68%病人主诉有疼痛感，而仅仅有2%的病人接受过药物镇痛干预。目前认为药物镇痛是一种非常有效的镇痛方式，主要包括局部用药和口服用药两种形式。Flock[23]采用双盲法进行随机对照试验，实验组使用吗啡凝胶，对照组使用清得佳凝胶作为安慰剂，两者在气味和性质上具有一致性，研究结果显示吗啡凝胶对Ⅱ期、Ⅲ期压疮具有更好的镇痛效果。2009年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)针对癌性疼痛提出了三阶梯镇痛给药途径，欧洲伤口管理学会(EWMA)将其作为伤口疼痛用药指导原则进行疼痛管理[24]。绝大多数中度疼痛以下的病人使用常规的非甾体类抗炎药物进行镇痛的效果均较好，而对于神经病理性疼痛，单一的使用非甾体类抗炎药物效果较差，尤其是急性疼痛，可使用加巴喷丁，通过提高γ-氨基丁酸(GABA)在神经系统中的作用，同时抑制兴奋性神经递质的释放(如谷氨酸盐)来减缓疼痛传导，这种药物主要用于控制痛觉过敏或痛觉超敏[4]。而在使用镇痛药的同时要注意伤口是否感染，避免盲目用药而延缓伤口愈合。在2004年第二次世界伤口愈合学会的会议上提出一项重要决议即最大限度减轻更换敷料操作过程引起的疼痛，在更换敷料前要对病人进行充分的疼痛评估，根据疼痛的程度进行药物镇痛，为了预防病人在操作过程中出现疼痛感，欧洲伤口管理学会建议在操作前1 h～2 h给予非甾体药物制剂，弱阿片类药物可待因需要在操作前1 h给予，若疼痛比较剧烈可局部使用麻醉剂(利多卡因、普罗卡因)，此类麻醉剂可以短期内降低疼痛程度[25]。除此之外，Paris等[26]通过使用氧化亚氮(N2O，俗称“笑气”)与氧气混合的气体疗法减轻操作过程引起的疼痛，与吗啡组进行比较，结果显示镇痛效果优于吗啡，两者的副反应较轻且相同，但是这种混合气体不能长期使用，要根据病人的疼痛情况进行综合考虑，同时在使用过程中需要通风或安装人工通风装置。

5.2 非药物治疗 虚拟现实(virtual reality，VR)是一种可以创建和体验的计算机系统， 能让受试者产生“亲临其境”的感受。Hoffman等[27]将此技术率先用于干预烧伤病人在换药时产生的疼痛，研究显示此技术的镇痛效果较为显著；郭春兰等[28]根据Hoffman的研究同样运用VR技术对中重度疼痛病人进行敷料更换时发现，相对于看电影或听音乐的疼痛干预措施，VR减缓换药时疼痛的效果更加显著。

为病人更换敷料时需要在操作前、中、后进行客观评价，病人可能会担心潜在的疼痛感而产生焦虑，因此，Briggs等[24]提出了4种有效措施减轻病人的焦虑：第一，首先要准确识别病人所认为会产生疼痛与缓解疼痛的因素；第二，病人如果愿意参与更换敷料，允许自行移除敷料；第三，在操作过程中鼓励病人进行缓慢、有节律的呼吸；第四，在整个过程中鼓励病人随时叫“停”。其他非药物治疗方式还包括安抚、深呼吸、音乐疗法等，可根据病人实际情况采取人性化措施，转移其注意力，减轻病人疼痛感受。

5.3 伤口处理时的注意事项

5.3.1 敷料的使用 一些因素往往会导致病人在更换敷料时产生疼痛，如干燥的敷料(纱布)、敷料粘连性较强、肉芽组织嵌入敷料内、残余渗液等[6]，因此对敷料类型的选择十分重要，尽量减少传统纱布敷料的使用，目前一些新型敷料如水胶体类、泡沫类敷料以及藻酸盐类，都可以通过吸收残余渗液减轻疼痛[29]。也有证据表明更换敷料时可通过减少更换频率使疼痛得到最大限度的缓解[30]，除藻酸盐外，目前银离子敷料的使用也逐渐在临床上受到重视，它具有抗菌作用，能够提供湿润的环境并且保护伤口与空气隔离，可长期放置在创面，降低更换次数，减轻疼痛，一些商业银离子敷料甚至可以在伤口停留长达7 d[30]。因此，应用敷料时需要注意敷料应具备一定镇痛效果，还要尽可能减少更换敷料的频率。

5.3.2 伤口清洗 伤口清洗的目的是减少伤口内的储菌量及毒素吸收，清除伤口腐败组织，使伤口床保持清洁。但传统的伤口清洗法是用棉球或纱布擦洗，这种清洗方法会损伤新生肉芽组织，引起疼痛。刘佳等[14]使用等温溶液(22 ℃～24 ℃)对伤口进行涡流式水流冲洗，即碘伏擦洗伤口周围皮肤后，用20 mL注射器抽取生理盐水从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流反复冲洗3次或4次，以1 mL/s的流速冲洗直至伤口清洁的方法可减轻病人的疼痛，促进伤口愈合。因此在伤口清洗时需要控制好水温，避免水温过冷或过热，改变清洗方式，最大限度地消除外源性刺激。

6 小结

压疮的预防和治疗一直是近些年研究的重点，但临床医务人员对PURP的重视却远远不够，疼痛管理的欠缺直接影响到病人的伤口愈合情况和生活质量。而对于一些进行姑息治疗的晚期老年压疮病人，尚无具体的疼痛治疗方案，病人在这方面并没有得到较好的临终关怀。目前尚无统一的PURP评估量表，以后仍需要重视对疼痛量表的研发。此外，临床医护人员需要对压疮或高风险人群进行积极评估，加强与病人沟通，尽可能减轻压疮病人的疼痛体验。

[1] McGinnis E,Michelle Briggs,Michelle Collinson,etal.Pressure ulcer related pain in community populations:a prevalence survey[J].BMC Nurs,2014,13:16.

[2] Briggs M,Michelle Collinson,Lyn Wilson,etal.The prevalence of pain at pressure areas and pressure ulcers in hospitalized patients[J].BMC Nurs,2013,12(1):19.

[3] Gorecki C,MSc S,Jose Closs,etal.Patient-reported pressure ulcer pain:a mixed-methods systematic review[J].Journal of Pain and Symptom Management,2011,42(3):443-459.

[4] Matsuzaki K,Upton D.Wound treatment and pain management:a stressful time[J].Int Wound J,2013,10(6):638-644.

[5] Spilsbury K,Nelson A,Cullum N,etal.Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life:hospital inpatient perspectives[J].J Adv Nurs,2007,57(5):494-504.

[6] Woo KY,Harding K,Price P,etal.Minimising wound-related pain at dressing change:evidence-informed practice[J].Int Wound J,2008,5(2):144-157.

[7] Popescu A,Salcido RS.Wound pain:a challenge for the patient and the wound care specialist[J].Adv Skin Wound Care,2004,17(1):14-20.

[8] Woo K,Sibbald G,Fogh K,etal.Assessment and management of persistent (chronic) and total wound pain[J].Int Wound J,2008,5(2):205-215.

[9] Ahn H,Stechmiller J,Fillingim R.Bodily pain intensity in nursing home residents with pressure ulcers:analysis of national minimum data set 3.0[J].Research in Nursing & Health,2015,38:207-212.

[10] Randy S,Roth JC,Lowery JB.Assessing persistent pain and its relation to affective distress,depressive symptoms,and pain catastrophizing in patients with chronic wounds[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation,2004,83(11):827-834.

[11] Gorecki C,Nixon J,Madill A,etal.What influences the impact of pressure ulcers on health-related quality of life?A qualitative patient-focused exploration of contributory factors[J].Journal of Tissue Viability,2012,21(1):3-12.

[12] Iain AH,Rupa Sarkar.Managing pressure sores[J].Wound Management,2014,32(9):518-522.

[13] Judy KS,Bourguignon C.Description of pressure ulcers pain at rest and at dressing change[J].Wound Care,1999,26:115-120.

[14] 刘佳,于瑞英,陈锦,等.清洗液温度对伤口疼痛及伤口愈合速率的影响研究[J].护理研究,2011,25(5C):1325-1326.

[15] 蒋琪霞,李晓华.清创方法及其关键技术的研究进展[J].中华护理杂志,2009,44(11):1045-1047.

[16] Hawker GA,Samra M,Tetyanaet K,etal.Measures of adult pain:Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain),Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain),McGill Pain Questionnaire (MPQ),Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ),Chronic Pain Grade Scale (CPGS),Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF)[J].Arthritis Care & Research,2011,63(S11):S240-S252.

[17] de Laat,Scholte WJ,van Achterberg,etal.Pressure ulcers:diagnostics and interventions aimed at wound-related complaints:a review of the literature[J].J Clin Nurs,2005,14(4):464-472.

[18] Li Li,RN,MSN,etalPostoperative pain assessment with three intensity scales in Chinese elders[J].Journal of Nursing Scholarship,2009,41(3):241-249.

[19] 袁皖,肖水源.疼痛评估工具的临床应用[J].中国心理卫生杂志,2013,27(5):331-334.

[20] Bennett M.The LANSS Pain Scale:the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs[J].Pain,2001,92(1/2):147-157.

[21] Roden A,Sturman E.Assessment and management of patients with wound-related pain[J].Nursing Standard,2009,23(45):53-62.

[22] Rastinehad D.Pressure ulcer pain[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2006,33:252-257.

[23] Flock P.Pilot study to determine the effectiveness of diamorphinegel to control pressure ulcer pain[J].Journal of Pain and Symptom Management,2003,25(6):547-554.

[24] Briggs M,Torra JE,Bou I.Pain at wound dressing changes:a guide to management.In:pain at wound dressing changes,European Wound Management Association Position Document[EB/OL].[2003-12-16].http://www.Tendra.com/Files/Tendra/safetac/ENGLISH.pdf.

[25] Bowers K,Barrett S.Wound-related pain:features,assessment and treatment[J].Nurs Stand,2009,24(10):47-56.

[26] Paris A,Pharm D,Horvath R,etal.Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly:a randomized,crossover,open-label pilot study[J].Journal of Pain and Symptom Management,2008,35(2):171-176.

[27] Hoffman HG,Gloria TC,Walter JM,etal.Virtual reality as an adjunctive non-pharmacologic analgesic for acute burn pain during medical procedures[J].Annals of Behavioral Medicine,2011,41(2):183-191.

[28] 郭春兰,田玉凤.不同分散注意力法对患者伤口敷料更换过程疼痛的影响[J].实用医学杂志,2014,30(4):643-645.

[29] 王震云.医用伤口敷料的研制与临床应用[J].中华护理杂志,2006,41(1):87-88.

[30] Abboud EC,Legare TB,Settle JC,etal.Do silver-based wound dressings reduce pain? A prospective study and review of the literature[J].Burns,2014,40:S40-S47.

(本文编辑崔晓芳)

Nursing research progress on pressure ulcer related pain

Lu Yayun,Hu Ailing

(Nursing School of Sun Yat-sen University,Guangdong 510089 China)

It reviwed the classification of pressure ulcer related pain (PURP) and the characteristics of each stage,predisposing factors,assessment tools and pain management methods.There was no specific clinical treatment plan of pain and a unified PURP assessment scale.Clinical care staff should positively assess pressure ulcer or high risk groups,as far as possible to reduce the pain experience of patients with pressure ulcer.

pressure ulcer related pain；classification；staging；predisposing factors；assessment tools；pain management；pain experience；nursing assessment

卢亚运， 硕士研究生在读，单位：510089，中山大学护理学院；胡爱玲(通讯作者)单位： 510089，中山大学护理学院。

信息 卢亚运，胡爱玲.压疮相关性疼痛的护理研究进展[J].护理研究，2017，31(23)：2831-2834.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.005

1009-6493(2017)23-2831-04

2016-06-01；

2017-05-05)