骨龄在儿科临床的应用*

石亚娟，冯 仪

(无锡市第八人民医院，江苏 无锡 214000)

骨龄是骨骼测定年龄的简称，临床上通过影像学技术呈现出骨骼的大小、形态、结构、相互关系的变化来反映体格发育程度，是一种生物学年龄。20世纪初一些研究发现[1]，人体的生物成熟度个体差异较大，自此以骨龄、牙龄、第二性征、身体形态、DNA端粒酶长度测量等生物学年龄测量方法不断涌现。经过长期临床实践，将骨龄作为目前国际公认的评价生物学年龄的指标。骨龄能够有效地反映个体的生长发育水平和成熟程度，被广泛应用于临床医学、预防医学、体育科学、法医学等领域。儿科临床中骨龄对身材矮小、性早熟儿童的诊断及评价有重要作用，本文将对此进行简要评述。

1 骨龄的测定

理论上人体骨骼各部分均可用于成熟度的评估，因此，骨龄的投射部位有很多，诸如腕骨、颈椎、胸骨、肋骨、髂骨、坐骨、四肢骨等。X线平片有潜在的辐射危害，临床应用中不能对患者进行多部位拍摄。临床实践发现，手腕部共含29块骨骼，继发多种类型的骨化中心，其中8块腕骨出现的时间和顺序均不同，有一定的规律性，并且便于拍摄、X线照射剂量较小。因此，目前主要以左腕正位片进行骨龄测定来评价个体的生物学年龄。

2 骨龄的评价方法

骨龄评价方法经过了骨化中心计数法、骨龄图谱法、骨发育评分法、标准骨龄对照法等研究阶段。目前，我国常用骨龄评价方法有：G-P图谱法、CHN法、RUS-CHN法(中华05)等。G-P图谱法是以美国儿童青少年为样本，对我国儿童青少年有借鉴作用，该方法直观、简便，但主观性较大，随着骨化出现的不同组合，随机误差较大。CHN法是以中国各地儿童青少年为研究对象，该方法剔除了尺腕诸骨，仅选取较早出现的头状骨及钩骨，该方法客观性强、重复性可比性较好，但是费时、计算繁杂。2006年，由张绍岩等完成了《中国人手腕骨发育标准-中华05》，简称中华05法是以我国南北方有代表性的儿童青少年为研究对象，采用国际普遍应用的TW3计分法，该标准较新，距今时间较短，能较好反映当下中国青少年骨龄发育的真实水平。

3 骨龄的儿科临床应用

有学者推荐骨成熟度作为初次就诊的矮小儿童的常规检查，以便于确立诊断和估计预期效果，并建议在那些影响生长激素或性激素的治疗过程中监测骨龄变化，及时评估治疗方案。

3.1 矮小症

世界卫生组织数据显示，发展中国家矮小症的患病率高达32.5%，并以每年16.1 万人的速度递增[2]。目前，我国尚未针对矮小症患病率进行普查，仅有部分地区的调研结果，上海市城郊两区普查结果显示，6～18岁中小学生的平均矮小症患病率为3.77%[3]，重庆市万州区5～18岁中小学生矮小症的总体患病率为2.19%[4]，而延安市城区和郊区各3所小学7～13岁儿童身高与2005年中国9市儿童体格调查数据进行比较得出矮小症粗患病率达9.57%[5]。各地矮小症的患病率有所不同，但身材矮小已经成为很多儿童内分泌科就诊家长的主诉。

矮小症是以身材矮小为主要症状的疾病，临床上儿童的身高低于正常同族、同龄、同性别人群的身高均值两个标准差或处于第三百分位以下者即为矮小症，其病因复杂涉及遗传、母孕期状况、环境、营养、内分泌等多种因素。不同病因引起的矮小症在骨龄生长学特征上表现也不尽相同[6]。骨龄测评成为矮小症诊断及疗效监测的重要手段，不同病因间骨龄落后程度的差异不同，其中多种垂体激素缺乏症骨龄平均落后5.58岁，甲状腺功能减低症组中等程度，平均落后3.03岁，生长激素缺乏组骨龄评价落后2岁左右，骨骼发育障组骨龄落后最少。在临床工作中，若患儿就诊时骨龄落后明显，提示该患儿存在联合激素缺乏可能，为临床医生诊断提供依据[7]。但不是所有的矮小患者骨龄都会延迟，矮小症患者中有56%骨龄差在正负2岁之间，3%骨龄提前2岁，41%骨龄落后2岁，矮小症的临床治疗中，只有骨龄小于实际年龄2岁以上，并满足生长激素峰值小于10 ng/mL的患儿才适用生长激素替代疗法[8]。并且大部分临床研究都表明，该疗法有助于提高患儿的生长速率，改善患儿的身高[9]。

3.2 性早熟

目前，我国儿童性早熟诊疗指南中性早熟的定义为：女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征即为性早熟。2003-2005年间，一项全国横向调查结果显示，中国城区女孩的乳房发育年龄在国际较早的人群之列，近25年来初潮年龄呈提前趋势[10]，城区男孩睾丸发育年龄较目前临床正常值早，属当今睾丸青春发育较早、阴毛发育较迟的人群之列，已呈现首次遗精为特征的性成熟年龄呈年代提前趋势[11]。现有流调资料显示，我国女孩8岁组以前出现乳房发育的比例为2.19%，男孩9岁以前出现睾丸发育的比例为1.74%[12]。

性早熟儿童与同龄儿童在身体形态上存在差异，导致他们容易被同龄儿童歧视和排斥，容易性格压抑，产生自卑心理，不及时疏导甚至演变为自闭、抑郁等心理、行为问题[13]。另外，性早熟的患儿大多会导致身材矮小、青春期提前，儿童雌激素也会提早大量分泌，短时间内生长加速，但雌激素会加速骨龄老化，使骨骺提前闭合，儿童生长的时间缩短，最终影响了成年身高。骨龄作为骨成熟度的指标，在不同病因引起的性早熟中表现不同，与外周性性早熟组儿童相比，特发性性早熟女童骨龄指数较高，且骨龄指数越大越需要做促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验[14]。进一步研究发现，骨龄指数与雌二醇、黄体生成素峰值均有相关性，青春期时提前发动的患儿除性腺发育和第二性征的出现外，同时，有骨加速生长和成熟，骨龄生长超过了实际年龄[15]。特发性性早熟的诊断中，13骨骨龄和20骨骨龄诊断女童特发性性早熟有高度准确性，“13骨骨龄>P90”可作为诊断性早熟的正常值临界点[16]。骨龄不仅在儿童性早熟诊断中有重要作用，同时，也是性早熟GnRH类似物(GnRHa)治疗指征中的重要指标。性早熟诊疗指南中明确指出：GnRHa应用指征：骨龄≥年龄2岁，女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者；以骨龄判断的身高SDS<-2SD；发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长>1[17]等。一项长达15年的病例追踪研究发现，中枢性性早熟和快速进展型早发育患儿应用GnRHa治疗能有效改善成年身高，初潮后才开始治疗者或第1年生长速度<4 cm/年者单用GnRHa治疗难以改善成年身高[18]。因此，尽早发现性早熟，掌握治疗适应证，是及时治疗从而获得满意成年身高的前提。

矮小症、性早熟不仅影响患儿的生长发育，对其心理健康也造成不良影响，矮小儿童存在不同程度的行为适应能力障碍、认知障碍和自我意识障碍，因此，矮小症和性早熟的早期筛查意义重大。我国目前基层卫生服务机构承担了绝大部分的儿童健康管理，并且服务范围从2009年的0～36个月龄儿童扩大到现在的0～6岁儿童。基层卫生服务机构从业人员的技术水平很大程度上影响了儿童病情的判断，北京市16区县乡镇卫生院、社区卫生服务中心儿保医生对矮小症的知晓率仅为57.5%[19]。加上家长青春期时才发现孩子长不高了，或者孩子第二性征已经很明显了才就诊，此时很多患儿的骨龄接近闭合期，导致儿童失去治疗机会。因此，要加强宣传教育，提高重点人群，尤其是家长、老师、儿童保健从业人员对矮小症和性早熟的知晓率，针对基层从业人员应展开专业知识的相关培训，提高职业敏感性。

骨龄片对矮小症和性早熟儿童病情判断、后续治疗均有指导意义，不同骨骼成熟度评定法发现，中枢性性早熟以掌指骨的骨成熟度超前最为显著，特发性矮小以腕骨的骨成熟度落后最为显著。两种方法对中枢性性早熟、特发性矮小患儿骨龄评价的诊断价值都较高[20]。然而，目前骨龄临床广泛运用也有其阻碍，首先，骨龄片判读受人为的主观性影响较大，很多基层卫生服务机构从业人员经验不足，只能将患儿转诊，导致部分患儿未及时就诊；其次，骨龄拍摄有一定的放射性，很多家长在拍摄时有顾虑。这就为今后骨龄测评临床应用提供了方向，尽快建立骨龄标准图谱库，实现计算机读片，提高读片的效率和准确性，开展并推广至基层，保证矮小症、性早熟患儿早期就诊就能被发现。同时，骨龄发育评价非放射线取材方法的研究、数字化取样的实现，也将有助于骨龄在临床的推广。

[1] 吴丽梅.身材矮小和性早熟儿童骨龄及其相关因素分析[J].求医问药:学术版,2010,8(12):44-45.

[2] De O M,Frongillo E A,Blössner M.Is malnutrition declining? An analysis of changes in levels of child malnutrition since 1980[J].Bulletin of the World Health Organization,2000,78(10):1222-1233.

[3] 程若倩,沈水仙,屠月珍，等.上海市城郊两区整群抽样6～18岁儿童青少年身高分布特点及矮小症患病率调查[J].中国循证儿科杂志，2009，4(1)：5-11.

[4] 向娟,刘维娟,罗涌，等.重庆市万州区中小学生身高标准及矮小症患病率调查研究[J].第三军医大学学报,2014,36(21):2221-2224.

[5] 李社莉,李霞,尹明萍，等.延安市7～13岁儿童身高分布特点调查[J].现代预防医学,2015,42(21):3904-3906,3988.

[6] 张绍岩,王姿欢,蒋竞雄.骨龄评价的发展及应用[J].中国妇幼卫生杂志，2012,3(6)：345-348.

[7] 武苏,汪素美,朱子阳,等.2132例矮小症患儿病因及骨龄分析[J].临床儿科杂志,2015,33(8):730-733.

[8] 刘佳.身材矮小儿童的骨龄、骨密度值与年龄、身高、体重的相关性研究[D].安徽医科大学,2013.

[9] 江文晋,陈兆文.重组人生长激素治疗特发性矮小症的现状[J].健康必读旬刊,2013,12(4):308-309.

[10] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组青春发育调查研究协作组.中国九大城市女孩第二性征发育和初潮年龄调查[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26(8):669-675.

[11] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组青春发育调查研究协作组.中国九大城市男孩睾丸发育、阴毛发育和首次遗精年龄调查[J].中华儿科杂志,2010,48(6):418-424.

[12] 朱铭强,傅君芬,梁黎,等.中国儿童青少年性发育现状研究[J].浙江大学学报医学版,2013,42(4):396.

[13] 王树霞,陈伟斌.200例性早熟儿童情绪和自我意识发展研究[J].山西医药杂志,2015(16):1926-1928.

[14] 华英,杨箐岩,刘戈力,等.骨龄指数在儿童性早熟诊断中的临床意义[J].天津医药,2012,40(5):430-432.

[15] 张亚茹.超声检查与骨龄指数在性早熟女童中的变化及早期诊断价值[D].安徽医科大学,2015.

[16] 宁刚,周翔平,刘关键,等.ROC曲线分析在性早熟女孩骨龄评价中的应用[J].中华妇幼临床医学杂志电子版,2005,1(1):15-19.

[17] 中华人民共和国卫生部.性早熟诊疗指南(试行)[卫办医政发(195)号][J].中国儿童保健杂志,2011,19(4):390-392.

[18] 陈秋莉,马华梅,李燕虹,等.促性腺激素释放激素类似物改善中枢性性早熟和快速进展型早发育女孩成年身高:单中心15年102例病例追踪研究[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(3):236-240.

[19] 刘文婷,刘燕妮,张知新.北京市儿童保健医生对儿童矮小症知晓情况调查及干预效果评价[J].中国健康教育,2016,32(5):436-438.

[20] 王安茹,杨芳琳,于宝生,等.中枢性性早熟及特发性矮小患儿手腕部不同类型骨骼的成熟特征[J].浙江大学学报医学版,2013,42(4):411-417.