妊娠与产褥期下肢深静脉血栓的治疗体会

许 托

(广东医科大学附属医院，广东 湛江 524000)

妊娠和产褥期是女性体内凝血、抗凝机制紊乱时期，高发下肢深静脉血栓，不及时治疗，会引发肺栓塞等疾病，危害母婴健康[1]。本文对妊娠期、产褥期下肢深静脉血栓患者临床诊断和治疗方法进行分析，选取广东医科大学附属医院36例患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东医科大学附属医院2014-05-2017-01间收治的妊娠期和产褥期下肢深静脉血栓患者36例为本文研究对象。所有患者均自愿参与本项研究，根据下肢深静脉血拴诊断和治疗指南，所有患者均确诊为下肢深静脉血栓，且处于妊娠期或产褥期，排除妊娠期之前下肢发生过外伤等其他因素引发的下肢深静脉血栓。研究对象年龄：21～42岁，其中8例大于33岁；20例处于妊娠期，其中12例妊娠期已经超过28周；16例处于产褥期，其中10例为剖宫产术后；25例初产妇，11例经产妇，5例妊娠次数超过2次；25例产检不规律；体重53～98 kg，体质指数20～33 kg/m2。影像学检查发现，28例单侧下肢深静脉血栓，其中19例左下肢深静脉血栓，其余为双侧下肢深静脉血栓。血栓分布比例：26例髂外静脉血栓、4例大隐静脉血栓、15例腘静脉血栓、18例股静脉血栓。其他伴发症状：2例胎盘前置、3例糖尿病、1例肥胖、3例羊水过量、1例肺栓塞、1例围生产期心脏病、3例既往血栓病史。

1.2 临床诊断及病情分析

28例患者来院时主述患侧肢体肿胀伴有疼痛，患者同时伴有疼痛下肢增粗超过1 cm、足背屈曲时腓肠肌疼痛加重[2]、股三角区压痛、下肢活动受限、局部伴有针刺样感觉时，高度怀疑为下肢深静脉血拴栓塞，需立即进行其他辅助检查确诊。辅助检查包括：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板含量、D-二聚体含量、下肢静脉造影、彩色多普勒超声等。由于彩色超声是无创检查，检查时间短、检查结果反馈快，是影像学检查手段首选[3]。

36例研究对象来院就诊或者复查时，采用彩色超声多普勒和静脉加压超声检查，其中21例深静脉造影提示深静脉充盈受阻。所有患者住院间密切观察病情变化和治疗效果，临床治疗6 d后，重复检查凝血四项、血小板含量、D-二聚体含量和影像学检查。依据辅助检查结果判断患者患肢病情和康复情况。住院期间，5例伴有发热、3例伴有胸痛、4例出现咯血和呼吸困难。胸痛、咯血和呼吸困难患者疑似肺栓塞，进行D-二聚体含量测定和胸部影像学检查。

1.3 治疗方案

所有研究对象确诊后要求绝对卧床休息，患肢抬高30 cm放置，妊娠期患者不使用溶栓，产褥期患者使用抗凝、溶栓、消肿等治疗，对于病情严重者使用尿激酶进行抗凝治疗，尿激酶浓度20～50 万IU，负荷量4000 IU/kg，患者治疗方案根据患者病情进行调整。治疗后期，患者使用弹力绷带或弹力袜进行下肢锻炼，出院时嘱患者继续穿弹力袜12个月以上，避免出现静脉曲张等后遗症。

2 结果

本研究36例研究对象中，有2例为妊娠早期下肢深静脉血拴，采取终止妊娠，病情好转，其余18例均分娩，未发生畸形儿、死胎。30例患者住院治疗，住院时间7～31 d，每个疗程为6 d，进行一次彩色超声检查，当患者短时间内下肢疼痛加剧、出现咯血等症状时，进行静脉造影，患者治疗10～15 d时，患肢肿胀、疼痛症状有明显好转，影像学结果提示患肢有侧支循环产生；7例伴发肺栓塞患者经治疗，胸痛、咯血、呼吸困难等症状完全消失，D-二聚体含量显著下降。治疗中，3例产褥期下肢深静脉血栓患者阴道出血量大停止溶栓。患者出院后嘱定期到医院检查或电话随访下肢静脉曲张、色素沉着等症状。

3 讨论

妊娠期、产褥期凝血系统和纤溶系统的改变利于改善分娩时出血症状，机体预防性止血。这种机体生理性的改变也打破了体内凝血和抗凝血、血栓产生和抗血栓产生的平衡机制，是深静脉血栓产生的诱因[4]。妊娠期间，母体凝血功能增强、抗凝血和纤溶系统功能下降，而且胎盘分泌的纤溶酶原激活剂抑制物进一步抑制妊娠后期的纤溶系统，妊娠期间一直保持高凝状态，且延迟这种状态到产后6周左右，然后体内凝血、抗凝等机制逐渐恢复正常人水平[5]。

妊娠期、产褥期妇女身体处于特殊生理时期，血流动力学异常，发生下肢深静脉血栓比例是其他人群的4倍[6]。本文研究对象中20例(55.55%)妊娠期，其中12例妊娠期超过28周；16例(44.44%)处于产褥期，其中10例是剖宫产。

预防下肢深静脉血拴是降低妊娠期和产褥期出现该疾病的重要手段[7]。对产妇进行家族史、既往病史了解，对肥胖、高龄产妇、心脏病、伴有妊娠糖尿病、高血压、胎盘前置等孕妇做好监控凝血功能，按照孕妇体重指数调整和控制孕期体重，纠正妊娠并发症，鼓励孕妇增强运动量，避免长期卧床导致静脉淤血。产妇分娩前评估胎儿和母体状态，推荐阴道分娩，降低剖宫产率。

治疗妊娠期和产褥期下肢深静脉血拴患者时，要根据患者孕产史、是否哺乳、栓塞病情、是否并发肺栓塞等进行综合评估后，制定治疗方案，并根据患者病情调整治疗方案。已经确诊的患者，排除药物禁忌证，使用抗凝、溶栓治疗方案，使用肝素、华法林等药物。本文采取药物抗凝、促溶治疗后，所有患者均康复，未出现死亡病例，除2例早期妊娠患者终止妊娠外，其余分娩胎儿未发生死胎、畸形儿。目前手术治疗去除静脉栓塞没有明确的循证医学证据表明其优于药物抗凝、促凝治疗。手术治疗可用于急性髂股静脉血栓。

如果患者已经确诊为急性下肢深静脉血栓或者高度疑似，在排除禁忌证后必须快速选择抗凝治疗，使用肝素、低分子肝素、华法林等药物，其中，肝素是一种半衰期长、皮下注射吸收率高的药物，临床应用广泛。在分娩后12 h内非持续性出血可以应用肝素抗凝，如果已经出现神经系统麻痹症状，需要在分娩后24 h内重新使用肝素。华法林和维生素K抑制剂能够穿过羊水屏障，造成胎儿畸形、早产、流产等不良反应，所以在妊娠早期6个月内禁止使用，因为华法林和维生素K抑制剂不能进入乳汁，不会影响哺乳，所以产褥期患者可以使用。

现阶段，临床治疗妊娠期下肢深静脉血拴临床经验较丰富，在疾病早期溶栓能够快速溶解血栓，有效缓解静脉瓣功能损伤，特别是对于血流动力学严重异常、肺栓塞的患者。产褥期发生下肢深静脉血拴时，可以采取抗凝治疗结合溶栓治疗[8-9]。

综上所述，妊娠期、产褥期妇女要做好监测，尽早发现和确诊下肢深静脉血拴，尽快开展合适的治疗方案，对于改善母婴健康、挽救产妇生命安全有重要作用。

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[5] 张秀梅,侯娜.剖宫产术后并发下肢深静脉血栓的预防及治疗护理体会[J].吉林医学,2014,35(12):2648.

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[7] 闫培霞.妇产科手术后并发下肢深静脉血栓防治护理体会[J].河南外科学杂志,2015,21(4):160.

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