免管法回肠造口在低位直肠癌术后的护理

张春爱 邹其云 赵玉洲 靳艳 高孟娟

(1.郑州大学附属肿瘤医院，河南 郑州 450000；2.河南大学护理学院,河南 郑州 475000)

免管法回肠造口在低位直肠癌术后的护理

张春爱1邹其云1赵玉洲1靳艳2高孟娟2

(1.郑州大学附属肿瘤医院，河南 郑州 450000；2.河南大学护理学院,河南 郑州 475000)

目的 探讨安全简单免管法在低位直肠癌前术后的护理方法。方法 将2014-2016年8月于河南省肿瘤医院普外科行低位直肠癌前切除术，免管法进行预防性回肠造口的40例患者纳入研究，观察患者造口皮肤黏膜分离、粪水性皮炎、造口旁疝、造口脱垂、造口回缩等情况。结果 两例患者发生造口周围水肿，未经处理一周后恢复正常。3例患者出现周围皮肤炎，积极处理后两周恢复正常，2例患者在术后第3个月时发生造口旁疝，无造口回缩、造口脱垂、造口坏死等并发症。结论 免管法回肠造口在低位直肠癌前切除术后减少了并发症的发生，减轻了患者的痛苦，同时提高了护士的工作效率。

免管法回肠造口； 直肠癌； 护理

Ureterostomy; Rectal cancer; Nursing

近年来，随着生活环境和生活方式的转变，直肠癌的患病人数不断增加[1]。陈琼等[2]研究发现在癌症死亡率中结、直肠癌位居第五，而直肠癌患者中又有65%～75%是低位直肠癌，低位直肠癌一般选择Miles手术，需做永久性造口，对患者的生理和心理都有很大的影响。低位直肠癌术后直肠肛管残端血液供应受到一定的影响，肿瘤患者营养状况以及组织愈合能力较差，使吻合口瘘的发生率明显增加[3-4]，预防性造口为防止患者术后发生吻合口瘘和术后能尽快接受辅助治疗开辟了新的途径。由于回肠造口需要使用支架棒置于肠攀的下面，在护理时比较困难，造口周围皮肤炎和造口周围皮肤黏膜发生率较高，另外传统袢式造口后近端和远端基本等高，此外，仍有少量粪便进入造口远端。现对我院2014-2016年8月行低位直肠癌前切除术免管法，并进行预防性回肠造口的40例患者的术后并发症进行研究，以探索安全、舒适、简单的回肠造口护理方法。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者40例，男18例，女22例，年龄20～64岁，平均年龄(40±3.5)岁，其中低位直肠癌行超低位前切除、结肠肛管吻合术15例患者，患者术前均经结肠镜确诊，且证实癌灶均为单发。

1.2 手术方法 患者均行全身麻醉，在右下腹皮肤平坦处取腹直肌切口长约5 cm，经回肠末端距回盲部约30 cm处提出于切口外侧，自切口一侧皮肤中点距皮0.5～1 cm处以7号丝线缝合一针，自切口外侧进针，内侧出针。连针带线穿回肠系膜无血管区。然后在切口另一侧皮肤对应处再缝合一针，内侧进针外侧出针，出针后将缝线再有无血管区穿至对侧，收紧缝线打结。必要时经由腹腔牵回腹壁外过多的肠管，使造口回肠保留合适的长度，完成回肠造口。术后第2天开放造口，之后造口肠壁会自然外翻，近端及远端向上下两端分离。

1.3 结果 常规进行造口处理，观察造口水肿、血运的情况，对造口脱垂、粪水性皮炎等造口并发症进行随访，40例患者均得到随访。患者于术后24～72 h出现造口排气、肠液流出；2例患者发生造口周围水肿，未经处理一周后恢复正常。3例患者出现周围性皮炎，积极处理后2周恢复正常，2例患者在术后3个月时发生造口旁疝，无造口回缩、造口脱垂、造口坏死等并发症。

2 护理

2.1 术后观察 患者术后的造口均使用一件式透明造口袋行一期开放，每班护士密切观察造口黏膜的血运情况，造口的大小、性状、高度、有无排便、排气、出血、疼痛、坏死、水肿、疼痛等，排液、排便后注意观察其色泽和量，回肠造口的特点是排泄的量多、稀、无规律、刺激性大，术后注意观察患者排泄物的性状，更换造口袋时观察造口周围皮肤有无红疹、破溃、皮肤黏膜有无分离。

2.2 造口周围皮肤的护理 传统的回肠攀式造口由于支架棒的存在，护理造口往往较困难，早期造口皮肤周围炎的发生率较高，部分患者发生造口周围疼痛和水肿，Herlufsen等[5]对202例术后患者进行调查，结果显示，回肠造口皮肤的刺激的并发症为57%小肠液的pH值约为7.6，成人每天分泌大量的肠液约为1～3 L,肠液刺激造口周围皮肤引起一系列的症状。本组中3例发生造口周围皮肤炎，为渗漏粪水性皮炎。用生理盐水或温水清洗后常规使用防漏膏和护肤粉及保护造口周围皮肤，防漏膏对不平整的皮肤可填充缝隙，防止排泄物的渗漏。造口底板的裁剪一般要比造口根部稍大1～2 mm，必要时可把剪好的底板北胶纸留给患者家属，以供家属剪裁时作为参考；粘贴造口袋时应从下到上可减少突然而至的粪便对皮肤的刺激。

2.3 饮食护理 患者术后第一天给予适量饮水，造口排气后给予流质饮食，观察患者有无腹胀、呕吐的发生，根据生化检查的结果予补液。本组有1例患者正常饮食2天后出现不全肠梗阻。指导患者有序的饮食，一般从饮水-米油-稀饭-烂面条-软食-普食，患者可以根据自己的恢复情况选择合适的饮食，少食多餐，但不宜过早的摄入大量粗纤维，因不易消化，且可能引起肠梗阻、肠功能紊乱，前3个月进食瘦肉和绿叶蔬菜时要剁碎，2例患者在术后3个月时发生造口旁疝，BMI>26.0 kg/m2。科学增加营养，注意控制体重，体重增长过快会引起造口大小的改变，也是引起造口旁疝最常见原因，指导患者科学的饮食以保证均衡营养。

2.4 健康教育 手术之前有专科护士对患者及家属进行术后造口护理，以及并发症预防的健康教育使患者和家属从心心理上重视可能出现的相关并发症，护士解答患者疑问的同时提供心里支持。鼓励患者和家属在护士的指导下尽早的参与造口护理，正确取袋、清洗、粘贴的方法，早期教会患者和家属更换造口袋的口诀：一揭二查三清洗，四粉五膏六剪裁。顺位佩戴轻按压，底盘及时来更换。患者出院前期，评估其掌握的情况，给予帮助和指导，提供联系电话及时的解决问题。

3 小结

传统回肠造口使用支架棒的主要目的是：防止造口处的肠管回缩，本组无1例发生造口内陷，说明免管法同样安全，免管法使肠黏膜完全与皮缘接触，避免造口周围皮肤黏膜分离的发生，后期随着造口黏膜的不断外翻，最终呈现出“蕈状”完全突出皮肤，十分有利于使用较小开孔的造口底盘进行护理，本组患者没有发生造口皮肤黏膜分离，说明免管法也同样安全。同时临床护士在更换造口袋时更加便捷、省时，传统造口须在回肠底端放置支架棒，护士在裁剪造口袋时不是以造口根部的大小为标准，而是以支架棒的直径为标准，支架棒的直径往往比造口根部稍大，手术早期的病人以卧床为主，排出的大便易从缝隙中渗出，使患者造口皮肤黏膜分离的发生率增加，免管法造口沿远端将肠壁切开，使近端形成一个约高2 cm的乳头，由于近端挤压远端而远端吻合口处在相对的“清洁”或者低压力状态中[6]极大程度地降低了造口周围皮肤炎的发生。免管法缝线一般在术后5～7 d拆除，极大的乳头，的增加了患者的舒适感，传统造口方式放置的支架棒一般需2周左右拆除，由于支架棒的存在每次更换造口袋时都会给患者带来不适。免管法不仅减少患者的痛苦，使患者可以尽早自行操作，减少出院后家庭照顾中出现的一些问题，同时也提高了护士的工作效率。

[1] Chu E.Colorectal cancer continues to be a major public health problem in the United States and throughout the word[J].Cancer J,2010,16(3):195.

[2] 陈琼,刘志才,程兰平,等.2003-2007年中国结直肠癌发病率与死亡分析[J]中国肿瘤,2012.21(3):179-182.

[3] 李红,夏伟芬,叶津,等. 低位直肠癌骶前切除加预防性回肠造口的护理[J]. 护士进修杂志,2013,28(8):728-729.

[4] 崔涛,吕春晓.直肠癌低位前切除中预防性造口效果观察[J]. 中国卫生产业,2013,17(17):119-121.

[5] Herlufsen P，Olsen A G，Carlsen B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas[J].BrJ Nurs，2006，16(15)：854-862.

[6] Akasu T,Takawa M,Yamamoto S,et al.Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1):104-111.

张春爱(1991-),女，河南商丘，硕士在读，护师，研究方向：肿瘤护理

邹其云，E-mail：hauelib@126.com

R472,R735.3+7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.020

2017-03-27)