不同抗凝方式下连续组静脉-静脉血液滤过透析治疗对凝血及透析滤器使用寿命的影响研究

李晓艳 王敏娜 石秦东 刘革婷 冯爱芳

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

·基础护理·

不同抗凝方式下连续组静脉-静脉血液滤过透析治疗对凝血及透析滤器使用寿命的影响研究

李晓艳 王敏娜 石秦东 刘革婷 冯爱芳

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

目的 观察低分子肝素全身抗凝和枸橼酸局部抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVH)时滤器使用寿命的比较研究。方法 回顾性分析2016年1-4月54例患者行128例次CVVH的治疗情况，按照抗凝方式不同分为枸橼酸钠组和低分子肝素组，对两组患者的临床资料、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、滤器使用时间及疗效进行比较。结果 两种抗凝方式下均取得显著疗效，枸橼酸钠组滤器及管路平均使用寿命显著长于低分子肝素组。结论 枸橼酸局部抗凝技术在延长滤器使用时间方面有明显优势，且对患者凝血指标影响较小。

抗凝； 连续性静脉-静脉血液滤过透析； 滤器寿命； 护理

近年来连续性血液净化治疗(Continuous blood purification，CBP)受到广泛重视，越来越多地应用到危重患者的治疗中[1]。抗凝是保障血液净化治疗顺利进行的基本条件之一[2]，为了保证体外循环连续长时间的顺利运行，抗凝方式的选择尤为重要。若治疗中管路及滤器出现凝血后需要重新更换，不得不中断治疗，从而影响治疗效果，并且增加了护理人力消耗及治疗成本。本研究选择我院常用的两种抗凝方式(低分子肝素全身抗凝和枸橼酸局部抗凝)，回顾性分析我科2016年1-4月54例患者128例次连续性静脉-静脉血液滤过透析(Continuous venous-venous hemofiltration，简称CVVH)的治疗情况，比较两种抗凝方式对滤器使用寿命的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析选择2016年1-4月入住我院综合ICU诊断为急慢性肾脏功能不全行连续血液滤过治疗的患者54例，CVVH治疗128例次。排除标准：严重凝血功能障碍或因治疗过程中突发严重凝血功能障碍而更改抗凝方式、治疗过程中输入血液制品、治疗中机器故障、资料不全、自动出院和已达治疗效果遵医嘱提前终止治疗者。所有入选患者均由本人或家属签署血液净化抗凝治疗知情同意，其中男21例，女33例，年龄(61.47±19.58)岁，APACHE-Ⅱ评分(17.35±6.73)分。原发疾病分别为：急性肾功能损害27例，急性重症胰腺炎9例，感染性休克5例，急性心功能不全7例，电解质紊乱2例，百草枯中毒1例，酒精中毒1例，有机磷农药中毒2例，分别行CVVH治疗1～5次不等。根据患者行CVVH治疗时使用抗凝方式的不同分为低分子肝素组和枸橼酸钠组：低分子肝素组35例，其中男14例，女21例，年龄(64.67±17.29)岁，APACHE-Ⅱ评分(16.26±5.62)分，行CVVH 84例次；枸橼酸钠组19例，其中男7例，女12例，年龄(59.19±16.26)岁，APACHE-Ⅱ评分(17.75±7.62)分，行CVVH 44例次。治疗前对两组患者一般资料、APACHE-Ⅱ评分、血清肌酐、尿素氮、活化部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶原时间(PT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 制定血液滤过患者资料表，收集患者一般信息、血液滤过治疗前后相关实验室检查情况。科室成立血液净化小组，在收集资料前对相关人员进行培训，保证每班次有1名血液净化小组成员，在疑难机器报警时给予及时指导，并准确记录每次滤器持续使用的时间。所有患者均使用PRISMA全自动床旁血滤机(瑞典金宝公司)及配套的M-100管路。(1)血管通路：颈内静脉或股静脉置管。(2)预冲方法：在2 000 mL生理盐水中加入普通肝素6 250 U冲洗管路结束后静置30 min。(3)治疗方式：均行CVVH治疗，置换液的基础配方为注射用水500 mL、5%葡萄糖250 mL及0.9%生理盐水2 250 mL。治疗时采用前稀释70%～80%，后稀释20%～30%，置换液流量2 000 mL/h，血流速度180 mL/min。根据血气和实验室结果加入不同剂量的电解质。低分子肝素组，抗凝开始时首剂500～1 000 U，维持量3～10 U/min，每日最大剂量不超过15 000 U。局部枸橼酸钠组，将3%的枸橼酸钠液由管路动脉端输入，泵速为230～250 mL/h，10%的葡萄糖酸钙溶液在管路静脉端以15～20 mL/h输入，枸橼酸和葡萄糖酸钙的速度根据血钙水平进行调节。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室指标 两组均监测治疗前后活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、治疗前后血清肌酐及尿素氮变化及下机时跨膜压值(TMP)。除对上述指标进行监测外，还监测体内和滤器后血液游离钙水平，以判断体内枸橼酸根的代谢情况，将体内游离钙浓度控制在1.0～1.2 mmol/L、滤器后游离钙浓度控制在0.2～0.4 mmol/L的理想范围。

1.3.2 护理观察指标 由治疗护士观察滤器外观变化，判断滤器是否发生凝血。判断标准如下[3]，0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：滤器少部分纤维凝血；2级：滤器半数以上纤维凝血；3级：滤器大部分纤维凝血。滤器凝血2级或2级以上者，同时参考金宝血滤机跨膜压(TMP)值超过450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时回血后更换滤器；治疗时间达到机器限定72 h者，严格按要求更换管路及滤器。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 见表1。

时间低分子肝素组(n=84)肌酐/(μmol·L-1)尿素氮/(μmol·L-1)PT/sAPTT/s枸橼酸钠组(n=44)肌酐/(μmol·L-1)尿素氮/(μmol·L-1)PT/sAPTT/s治疗前197.79±59.5812.35±2.8917.48±6.0646.61±17.66175.30±39.0812.69±7.0916.71±3.9743.72±12.07治疗后128.39±56.027.40±1.2916.33±4.0348.67±16.84133.33±40.429.30±5.4216.07±3.4444.36±11.10t4.7385.8762.1362.193.2092.3631.059-0.553P0.0010.0010.0320.0360.0030.0230.2960.584

注：治疗后两组患者肌酐、尿素氧、PT、APTT比较，差异无统计学意义(P>0.05。)

2.2 两组患者单次治疗后下时压力(TMP)与滤器及管路使用寿命比较 见表2。

组别治疗次数下机时TMP/mmHg滤器及管路平均使用寿命/h低分子肝素组84405.50±54.9238.33±11.11枸橼酸钠组44357.37±59.2949.00±15.13t2.6202.406P0.0130.019

3 讨论

抗凝剂的作用机制不同，抗凝效果可能存在差异，表现为滤器使用寿命及对患者凝血指标的影响。本研究中为保证治疗安全，低分子肝素组所有患者的APTT均控制在正常值的1.5～2倍左右。由于目前无法检测血清枸橼酸浓度，且枸橼酸抗凝(RCA)使用中容易发生低钙血症、酸碱失衡等问题，使用不及低分子肝素抗凝广泛[4]。RCA抗凝原理主要是通过枸橼酸的络合作用，使血清中的游离钙浓度显著下降从而阻断体外凝血过程的形成从而发挥局部抗凝作用。北美的一项调查[5]显示，约3/4急性肾损伤接受CVVH治疗的患者中，仅13%患者被选择枸橼酸抗凝。KDIGO关于急性肾损伤连续性肾脏替代治疗(CRRT)抗凝中推荐在没有枸橼酸禁忌时应首选枸橼酸[6]。本研究结果显示，两种不同抗凝方式下患者血清肌酐及尿素氮水平均有显著下降，但在比较不同抗凝方式对患者凝血指标的影响后发现，低分子肝素组患者治疗后，APTT及PT显著延长(P<0.05)。单次治疗时间的比较，在低分子肝素组结束治疗时跨膜压(TMP)高于枸橼酸组的情况下，枸橼酸组滤器及管路平均使用寿命仍显著长于低分子肝素组(P<0.05)；而TMP值是护理人员在肉眼观察滤器外观变化的同时较安全下机结束治疗的科学参考依据。实践表明，CRRT非计划下机还与护理操作密切相关，因此需要护理人员进一步熟练CRRT技术要领，及时处理报警，正确维护导管，尽可能避免体外循环的中断或凝血，密切监测滤器及管道凝血情况，保证治疗的连续性。

另外，由于低分子肝素的半衰期较长(约是普通肝素的2倍)，具有剂量依赖性的清除机制，在CRRT中仍有因蓄积而引发出血的风险[7]。本研究结果中也体现出RCA仅在体外起到抗凝作用，不影响体内凝血功能，不仅可延长滤器使用寿命，还具有抗炎和抗氧化应激作用，是一种安全有效的CRRT抗凝方式[8]。但是枸橼酸可以结合阳离子如镁离子和钙离子，并且由于橼酸代谢成碳酸氢盐可导致发生代谢性碱中毒，低镁血症、低钙血症及高钠血症等[4]。本研究44次的枸橼酸抗凝共发生3例代谢性碱中毒和1例高钠血症，考虑可能与患者肝肾功能下降，枸橼酸盐不能及时氧化导致代谢性碱中毒以及枸橼酸钠本身含钠有关。

本研究仅考虑了抗凝因素对滤器与管路使用寿命的影响，患者血脂对血液黏稠度影响造成血流缓慢、体质量及腹内压导致等经股静脉血管通路行CVVH时引血不畅致循环中断、护理人员的资质等因素对滤器和管路使用寿命的影响仍有待进一步研究。

[1] 王效民,张妍,郑颖,等．53例瓣膜置换术后患者连续性血液净化的护理[J].护理学报，2013,20(22):46-47.

[2] 杨松涛,赵娜,李斌,等．枸橼酸—葡萄糖抗凝溶液在高危出血患者实施连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中华肾脏病杂志，2014,30(6):401-405.

[3] 何长民,张训.肾脏替代治疗学[M].上海：上海科学技术文献出版社,1999:5.

[4] 孙清海,那宇．体外局部枸橼酸抗凝在持续性肾脏替代治疗中的优越性和局限性[J].内科理论与实践，2012,7(5):394-396.

[5] Hyman A，Mendelssohn D C.Current Canadian approaches to dialysis for acute renel failure in the ICU[J].Am J Nephrol,2002,22(1):29-34.

[6] Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clinical Practice，2012，120(4):179-184.

[7] 赵颖琦，高娜，阴凯.连续性肾脏替代治疗中抗凝剂的应用现状及发展方向[J].中国药物警戒，2013，10(11)：658-662.

[8] 许钟烨,丁峰．局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用进展[J].中国血液净化,2011,10(4):208-211.

Nursing observation on the CVVH treatment filter service life treated by different anticoagulant methods

Li Xiaoyan1, Wang Minna1, Shi Qindong1, Liu Geting1, Feng Aifang2

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine; 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalSchoolofXi'anJiaotongUniversity，Xi'anShanxi7l0061 )

Objective To observe and compare the treatment filter service life lifetime of continuous venous-venous hemofiltration (CVVH) by means of low molecular weight heparin with systemic anticoagulation and citrate local anticoagulation.Methods A retrospective analysis methods was used to study the treatment of 128 patients with 54 secondary CVVH from January 2016to April 2016. Patients were divided into sodium citrate group and low molecular heparin group according to different anticoagulant methods. The clinical data, activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT), filter time and curative effect for two group of patients was observed and compared.Results Both groups had achieved remarkable treatment effects, the average life span of the sodium citrate filter and pipeline was significantly longer than that of the low-molecular-weight Heparin group.Conclusion Regional citrate anticoagulation has an obvious advantages in prolong the life time of the filter，and has less influence on patients′coagulation indexes.

Anticoagulation; Continuous venous-venous hemofiltration; Using time of filters; Nursing

西安交通大学第一附属医院基金项目(编号：2015YK54)

李晓艳 (1975-)，女，陕西宝鸡，硕士，主管护师，从事危重症临床护理工作

冯爱芳，E-mail：876987261@qq.com

R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.031

2017-02-15)