临床微创治疗鹿角形肾结石进展

高志远，李陆安，农礼铭

临床微创治疗鹿角形肾结石进展

高志远，李陆安，农礼铭

肾结石； 鹿角形； 微创治疗； 应用进展

泌尿系统结石是一种临床常见疾病，发病率高，且治疗后10年发病率在50%以上。鹿角形肾结石是泌尿系统结石的一种，其主要特征是像鹿角一样生长，会填满肾脏集合系统，具有取石困难、结石复杂、难以取净，容易复发等特点。此类结石会导致肾功能的退化，威胁患者生命安全。由于这类患者通常会伴发尿路感染和慢性肾功能不全，所以在治疗过程中应尽量采用微创手术，避免扩大切口发生感染，同时也减少患者的治疗痛苦。鉴于鹿角形结石的特殊性，对于其微创手术的研究一直是热门课题，随着科技的发展和医学水平的进步，体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管软镜技术、经皮肾镜碎石(PCNL)等被大量应用于鹿角形结石的治疗中。本文对临床微创治疗鹿角形结石的应用进展综述如下。

1 经皮肾镜取石术(PCNL)

经皮肾镜取石术是当前应用最广的微创治疗鹿角形肾结石技术，通常在下述情况下会进行PCNL：(1)直径在2 cm以上或表面积大于500 cm2的鹿角形结石。(2)直径在1.5 cm以上的部分特殊类小体积鹿角形结石，包括碳酸氢结石、一水草酸钙结石、胱氨酸结石或一些软基质结石等。(3)直径在2 cm以下，表面积小于500 cm2，但肾脏解剖畸形，或体外冲击波碎石失败的患者[1]。

术前，患者需行静脉尿路造影、CT检查等对肾脏集合系统的解剖结构进行评估，还需行中段尿培养、药敏培养等检查，术前需行常规抗生素预防感染，根据中段尿培养、药敏培养结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗。一般情况下，PCNL患者取俯卧位，可减少手术时间、提高结石清除率。肥胖患者术中可取斜卧位，降低体位对患者心肺功能的影响，减少搬动患者并方便麻醉医师对患者的管理。行PCNL术时，关键在于穿刺入路的选择，通常情况下选在体表11肋间与12肋下，于腋后线与肩胛下角线之间作为穿刺点。经此位置进入肾脏的入点通常是肾脏外侧缘偏背侧相对无血管区。目标肾盏的选择最好为皮肤与肾脏距离最短、能最大限度处理结石和达到各组肾盏的区域[2]。一般情况下，后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹隆进入集合系统。肾上盏结石一般直接将肾上盏作为目标肾盏，肾盂和肾下盏结石一般把肾中下盏作为目标肾盏。上盏是鹿角形结石最佳入路，可看清整个集合系统，硬性碎石器能直达结石，但此入路操作容易损伤胸膜，特别是11肋以上穿刺操作需格外谨慎[3]。如果术中伤到胸膜造成胸膜积液，应立即胸腔闭式引流。在术中，采用肋下通道PCNL能起到降低肋上通道胸部并发症率的作用。肋下通道PCNL主要在肾后组中下盏建立肾通道，在处理完全性鹿角形结石时，中下盏进镜碎石，为最大化的清除结石，肾镜需上下两方向摆动，但要注意过渡摆动会造成肾皮质的撕裂，引起出血遮挡手术视野[4]。但有时肾镜摆动也不能完全清除结石，会增加手术难度和碎石风险。杨文增在一项对照研究中发现肋上通道治疗鹿角形结石时在手术时间和清除率上具有更大的优势[5]。Sukumar等人采用肋上入路治疗大型肾盂结石时，一期结石清除率为86.42%，二期结石清除率为97.31%，总并发症率为11.78%，多为失血过多、感染、胸腔积液等。Lang通过研究认为，在结石体积大于5.5 cm2时，应采用肋上通道PNCL，Yaday等人的研究证实了Lang的结论[6]。比较相关研究成果和文献，肋上通道更易于手术操作，周围血管较细，术中输血的风险较小，而且肋上通道PNCL直接穿刺肾后组，经皮肾通道最短，具有清晰的手术视野。

直径2 cm以下的肾结石通常采取微通道PNCL。微创经皮肾镜取石术(MPCNL)在治疗鹿角形结石时会因成角等原因有些部位输尿管镜难以到达，一般采用多通道的方式。谭伟发等人采用多通道MPCNL一期结石清除率为80%，主要并发症为大出血、术后菌血症，约10%[7]。表明这一手术术式发展到了相对成熟的阶段。

2 体外冲击波碎石(ESWL)

当前ESWL的应用范围不断扩大，碎石机的研制也迅速进步，具有创伤小、费用低、可反复治疗疗等优点。根据冲击波发生源的不同，体外冲击波碎石机主要可分为液电冲击波、液电复式冲击波、电磁冲击波三类，当前临床主要采用电磁冲击波。起优点是焦点稳定，不会损伤心脏，但具有组织伤害面积大的缺点，液电复式冲击波疗效稳定，损伤面积小，是未来体外冲击波碎石机的主要发展方向[8]。通常，结石直径在2 cm以下，表面积在500 cm2以下的患者，尤其是结石在患者集合系统扩张不明显的情况下，可直接置入输尿管内支架管行单纯ESWL。每次行ESWL的间隔时间应在1周以上，如果3次或3次以上的ESWL治疗并未造成结石的明显改变，则应改用其他治疗方案[9]。影响ESWL治疗效果的因素主要包括以下4点：(1)肾下盏颈过于狭长，不利于结石排出。(2)肾集合系统先天性畸形或不规则，包括解剖异常造成的肾盏颈宽度、长度、合并狭窄等。(3)结石体积会影响ESWL的治疗效果，在结石直径不大于2 cm的情况下，碎石成功率在97%～99%之间，随结石体积的增大，其碎石成功率、残石率和术后并发症会逐渐增多。(4)最后，ESWL的治疗效果还会受到结石成分的影响，磷酸铵镁、碳酸钙及磷灰石成分的结石较容易被排除，而多层磷酸钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石等因质地坚硬、基质丰富、结构均匀，碎石较为困难。

3 PCNL联合ESWL治疗

PCNL和ESWL各具优势，同样存在着一些不足。如有关报告显示PCNL术后有30%的概率会出现菌尿，有0.25%～0.1%的患者会发生感染性休克。Marshall研究显示PCNL术后有3%的概率会发生大出血，王玉森等人报道PCNL术后大出血的概率为0.71%。此外，PCNL还会造成肾周出血、腹腔脏器损伤、胸膜损伤、集合系统穿孔等并发症[10]。而ESWL虽然具有无创的优点，但结石构成、肾脏解剖异常等因素的影响，治疗效果不确定。所以有些学者将两种治疗方法结合起来，先行PCNL术，再行ESWL治疗难以取出的结石，最后再行PCNL促进治疗效果最大化。当前联合疗法对比单纯PCNL并无突出优势，两种治疗方法的输血率也相似，所以联合疗法前景并不理想。

4 逆行输尿管软镜钬激光碎石(FURS)

由于微创理念在医学中的发展，人们对新技术的探索逐渐深入，当前FURS在临床中的应用逐渐增多。FURS通常在术前2周置入D-J管，术中取截石位，将D-J管取出，并用输尿管硬镜放入导丝，沿导丝置入F14输尿管扩张鞘，并留外鞘置入输尿管软镜。进镜于肾盂处，确定结石位置后置入200 μm或365 μm光纤，调整光纤方向及位置后开始碎石，将结石碎至粉末或2～3 mm的碎块。

近年来，随着器械工具的更新换代，FURS手术操作更为精确。如新型成像镜片技术，提升了图像分辨率和手术视野等。在2013年，陈诉等人报道FURS的碎石成功率为93.7%，证明这一技术具有较好的治疗效果。研究表明在肾盂和肾下盏夹角小于25°的情况下不利于手术进行。Sejiny在一项研究中有55.3%的患者达到完全清除结石，而ESWL的无结石率仅为21%，认为FURS可作为肾结石的有效治疗手段[11]。鹿角形肾结石结构复杂，手术操作难度大，为FURS的进行造成了诸多限制。但作为与先进器械和技术结合最为紧密的新型肾结石治疗方法，FURS值得我们投入更多的精力进行研究。

综上所述，鹿角形结石的发生与生活环境、饮食结构具有很大的关系，在我国社会经济深刻变革的背景下，这一病症呈逐年上升趋势。由于结石引起的梗阻、感染等会造成患者肾功能衰退，保守治疗会造成患者死亡率和并发症率的上升，手术成为治疗这一疾病的常规方法。有研究显示，保守治疗的患者10年死亡率是手术治疗患者的4倍以上，肾衰竭风险较手术治疗的患者高36%左右，所以手术治疗是患者的最佳选择。当前经皮肾镜取石术(PCNL)是国内治疗肾结石方法中应用最广的手术技术，但仍然存在着术中、术后大出血、术后感染等严重并发症，据相关报道术中、术后大出血发生率在3%左右。所以对于微创治疗鹿角形肾结石的研究和改进一直是鹿角形肾结石治疗的重点问题。当前，一般较小的鹿角形结石采用ESWL治疗，而直径大于2 cm的结石或表面积大于500 cm2的鹿角形结石通常采用PCNL进行治疗。两项技术都各有优势，但也有一些限制因素和缺点。当前的研究数据并不能证实两项技术结合应用会具有更好的研究效果。随着医学器械和医学研究水平的进步，鹿角形肾结石的治疗还会引进新的技术，如FURS等，这需要我们投入更大的研究力度和精力。

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[2] 周家合,赵岩,韩从辉，等．鹿角形肾结石的微创治疗进展[J].中国当代医药,2014,21(8):194-196,200.

[3] 钟磊,郭剑明,徐志兵，等．X线引导下经皮肾镜取石术治疗完全性鹿角形肾结石[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(1):89-91.

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广西壮族自治区桂东人民医院 泌尿外科,543000

高志远(1979-)，男，主治医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.055

R 692.4

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1008-7044(2017)02-0249-03

2016-03-23)