经房间隔穿刺行左室内膜起搏心脏再同步治疗2例的围术期护理

陈小燕，林海亚，邹卓艺（浙江绿城心血管病医院，浙江杭州310013）

·个案护理·

经房间隔穿刺行左室内膜起搏心脏再同步治疗2例的围术期护理

陈小燕，林海亚，邹卓艺
（浙江绿城心血管病医院，浙江杭州310013）

总结2例经房间隔穿刺行左室内膜起搏心脏再同步治疗的围术期护理。护理重点为完善术前准备，做好术中配合，术后加强血流动力学监测、起搏功能监测，并做好并发症的观察及护理。2例患者均成功植入左室心内膜导线，起搏效果满意。

扩张型心肌病；心脏再同步治疗；房间隔；内膜起搏；护理

扩张型心肌病（dilated eardiomyopathy，DCM）是以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为主要特征的一类临床综合征，终末期心力衰竭和恶性心律失常是导致DCM死亡的主要原因。心脏再同步治疗（CRT）是目前DCM、难治性心力衰竭常用并有效的治疗方法，已被证实可以改善患者心功能，提高生活质量。然而，在严格选择CRT的病例中仍有30%患者无应答，如何优化左室起搏位置以提高CRT反应率是目前的热点问题[1]。经房间隔穿刺行左室心内膜起搏因其快速的心电传导，更符合生理的激动顺序，更多的起搏位置选择等独特优势，在改善心室同步性和血流动力学、减少室性心律失常、提高导线植入成功率等方面已表现出良好的应用前景[2]，但这种方法损伤大，并发症多，技术要求高，术后观察护理非常重要，目前临床案例极少。2014年10月至2016年3月，本院心内科成功开展此手术2例，患者均恢复良好，顺利出院，经随访，起搏效果满意，现报告如下。

1 病例简介

病例1，男，80岁。2014年10月1日因“发现心脏扩大15年反复胸闷、气促4年再发并加重5 d”入院。诊断：DCM，心功能3级，二、三尖瓣膜重度关闭不全，心律失常，持续性心房颤动，间歇高度房室传导阻滞。10月9日行CRT，因冠状静脉各分支细小左室导线未能植入。10月 16日在原起搏器基础上行房间隔穿刺左心室心内膜导线植入，术后出现心包填塞，红细胞、白细胞及血小板下降，肌酐进行性增高，血压最低至60/39 mmHg，心率119次/min，心音遥远，血钾6.16 mmol/L，尿素氮20.8 mmol/L，肌酐215.0μmol/L，血红蛋白70 g/L，白细胞2.27× 109/L，予心包穿刺引流，共引流出约600 ml血性液，予补充血容量，遵医嘱输注红细胞4 U，予多巴胺、多巴酚丁胺、托拉塞米等强心利尿治疗，予重组人粒细胞刺激因子1 500 U皮下注射升白细胞治疗。10月20日白细胞计数3.5×109/L，血红蛋白83 g/L，血钾3.9mmol/L，尿素氮15mmol/L，肌酐106.0μmol/L，予多糖铁复合物纠正贫血及增加营养等对症治疗。10月28日患者病情稳定出院。

病例2，男，54岁。2016年3月18日因“CRT植入术后7年余，发现起搏器电池耗竭1月”收住入院。诊断：DCM，起搏器电池耗竭。患者2008年8月行CRT-P（Medtronic Insync III 8042）植入术，术中因冠状静脉开口畸形未能成功经冠状静脉置入左室导线，逐行经胸左室心外膜导线植入。2016年2月起搏器程控检查提示：左室心外膜导线阻抗＞9 999欧姆，起搏器电池耗竭，胸片检查提示左室导线磨损。3月24日行CRT更换时再次尝试经冠状静脉途径植入左室导线失败，同日行经房间隔穿刺左心室心内膜导线植入成功。术后予抗凝、抗感染等对症治疗。3月31日患者病情稳定顺利出院。

2 护理

2.1 术前准备因手术的复杂性和风险性，除常规进行起搏器术前宣教及准备外，做好患者心理评估及安慰。对病例1积极做好心理安慰，告知患者及家属接受治疗的必要性和治疗过程，使其了解医护人员将尽力为其救治；因患者长期服用华法林抗凝，术前特别注意凝血功能情况，评估是否有出血倾向；因患者高龄，心功能差，术前予开通双路静脉通路并留置导尿。对病例2则采用激励机制，列举前1例手术成功的经验，帮助患者树立信心，使其以正确的态度面对手术。为防止穿刺并发症，本组2例患者术前均行血交叉并联系血库积极备血，并准备好心包穿刺包。

2.2 术中配合安置患者平卧位，予心电监护，电极片粘贴避开除颤区、手术区及穿刺区，妥善固定防止电极片脱落，选择清晰的导联以便能清楚连续观察心电监护的变化；配合桡动脉穿刺，持续监测动脉血压的变化；予面罩吸氧，监测SpO2；严密观察生命体征的变化，特别在进行房间隔穿刺和送左室导线至左房和左室时，注意有无恶性心律失常的发生，及时报告医生，配合抢救；在穿刺过程中关注患者的主观感受，经常询问患者有无不适，适当转移患者注意力，避免其过分紧张；保证静脉通路通畅在位，开通双路静脉输液，调节输液速度，根据医嘱及时用药。本组2例患者均顺利完成手术，术中未发生不良反应及并发症。

2.3 术后护理

2.3.1 血流动力学监测术后入冠心病监护病房，予特级护理，严密监测血流动力学的变化，如观察心率、心律、血压、呼吸、SpO2的变化及休克指数，特别注意有无ST-T的改变及心肌缺血的表现；持续有创动脉血压监测，观察血压动态变化，每4 h与无创血压进行对比，抽血及更换体位后及时归零，保证有创血压的准确性；每2 h监测激活全血凝固时间（ACT），根据ACT的值调整肝素的用量；持续中心静脉压（CVP）监测，严密观察CVP变化，配合动脉血压进行容量监测，并根据CVP及动脉血压的高低来进行输液量及输液速度的控制；遵医嘱应用血管活性药，血管活性药需单腔输入，确保药效的准确性和及时性；准确记录进出量，避免出入量不平衡导致电解质酸碱平衡紊乱。本组病例2术后监测血流动力学稳定；病例1在术后监测血流动力学时发现动脉血压下降，心率加快，立即报告医生后予床边心脏超声检查提示心包填塞，及时予心包穿刺、补充血容量及应用血管活性药等处理后症状改善，血流动力学稳定。

2.3.2 起搏功能监测术后设置心律为起搏心律，观察心律、心率及起搏器感知带动功能是否正常。床边心电图每日1次，观察QRS波的宽度并与术前比较，正常情况下，左右室同步起搏，QRS波会明显缩小。通过心电图分析起搏功能，当窦性心律＜起搏心律而心房没有起搏信号，说明心房感知不良或不感知，提示有可能心房电极脱位；当心室起搏时，心电图提示CLBBB图形，说明左室未与右室同步起搏，提示可能左室心内膜电极脱位；当心电图提示CRBBB图形时，说明右室电极脱位[3]。当患者出现上述任何一种情况时立即报告医生，尽快予以处理。本组2例患者术后监护均为起搏心律，呈双心室起搏模式，起搏器感知带动良好。

2.3.3 并发症的观察及护理

2.3.3.1 心包填塞的急救护理心包填塞是起搏器植入术后非常危急的并发症，大多发生在术中或术后24 h内，如处理不及时可直接导致患者循环衰竭死亡。据文献报道[4]，DCM病患者由于心腔扩大，室壁变薄，故并发急性心包填塞的发生率较高。而左室心内膜导线的植入需经房间隔穿刺，增加了损伤的机会。因此，术后需严密观察病情变化，特别要注意生命体征尤其是血压的情况，如发现血压下降，脉压差变小，心率上升，或患者主诉有胸痛、呼吸困难等表现及时报告医生，准备抢救车、除颤仪、心包穿刺包等抢救用物，及早联系床旁心脏超声检查定位并配合穿刺及管道护理。病例1术后2 h出现恶心呕吐，测最低血压60/39 mmHg，心率119次/min，听诊心音遥远，患者意识淡漠，急查床边心脏超声提示，心包腔大量积液、左心收缩功能减低，立即予心包穿刺引流，抽出不凝血490 ml，遵医嘱予多巴胺180 mg微泵泵入，输注红细胞2 U，1 h后患者血压回升至104/65 mmHg，术后第2天复查心脏超声提示心包积液较前明显减少，第3天顺利拔除心包引流管。

2.3.3.2 栓塞及出血的观察与护理血栓栓塞是起搏术后的常见并发症。由于导线植入对血管内皮的损伤或机体对植入电极导线产生的异物反应等，起搏器导线植入后容易产生血栓，而植入左室心内膜电极需经房间隔并跨二尖瓣，更易造成二尖瓣关闭不全和血栓的形成[2]。血栓的形成将导致严重的不良事件，右心室血栓可导致肺栓塞，左心室血栓可导致卒中在内的更为严重的体循环系统栓塞并发症。因此，术后观察患者有无栓塞、出血表现，密切观察是否有头痛、呕吐、腹胀、腹痛等表现，定期监测血常规、凝血功能、大便隐血试验等，注意有无消化道出血、颅内出血等内出血情况；对患者做好饮食、活动运动等安全宣教；护理上避免反复穿刺，增加有创操作后的压迫时间。本组2例患者住院期间未发生栓塞及出血。

2.3.3.3 感染的预防及护理起搏器术后一旦发生感染，可能直接导致手术失败。据文献报道[5]，患者同部位的再次手术、手术时间较长、肾功能不全等都是起搏器及CRT相关感染的独立危险因素。而经房间隔左室心内膜导线的植入可能会导致累及二尖瓣的感染性心内膜炎的发生率。本组2例患者均是同部位的多次手术，因此，预防感染是术后护理的重中之重。遵医嘱予以足量有效的抗生素治疗。为预防切口及囊袋感染，术后密切观察切口有无渗血、红肿及疼痛，观察囊袋内有无积血，囊袋上方用1 kg沙袋压迫止血，术后第2天及时予更换敷料，操作时注意无菌操作；密切观察体温变化，4次/d测量，观察血常规、凝血功能情况；深静脉导管使用时严格遵守无菌原则，避免导管相关血流感染（CRBSI）。本组2例患者术后均未发生感染。

2.3.4 卧位与活动术后生命体征平稳，停用血管活性药后鼓励患者下床活动，下床前由护士将其扶起床边静坐2～3 min，自觉无头晕恶心等低血压反应后下床活动，根据病情及耐力决定活动时间，如需搀扶需扶在手术对侧肢体；术后切口无出血即鼓励患者上肢功能锻炼，从握拳、腕关节活动、肘关节活动到肩关节活动，根据病情及耐受程度循序渐进，以免静脉血栓的形成及预防肩周炎的发生，术侧上肢尽量减少测血压及静脉输液，以免引起上肢肿胀。本组病例1术后第2天生命体征平稳，即在床上进行上肢功能锻炼，术后第3天在护士协助下下床活动并逐渐增加活动量；病例2于术后24 h下床活动，2例患者均未发生静脉血栓形成及肩周炎。

2.4 出院指导嘱患者根据心功能情况合理参加日常活动，避免剧烈运动，避免受伤，避免劳累；戒烟限酒，饮食宜清淡易消化，避免过饱，忌食辛辣刺激食物，少食含维生素K丰富的食物如菠菜等，以免影响抗凝效果；终身服用抗凝药物，服用华法林者需要在医嘱下根据凝血功能INR情况及时调整剂量，调整药物后需重新监测INR情况，有漏服时不要加倍服药补量，同时关注出血情况，如有无大小便出血、皮下出血、牙龈出血及鼻出血等；如出现头痛异常及时就医；如需牙科治疗、胃肠内镜等侵入性检查或外科手术，需及时向医生报告服药情况。术后1、3、6个月及以后每年进行起搏器程控。

3 小结

目前CRT是治疗重度心力衰竭及DCM的有效手段之一，该技术的关键点是左心室起搏。对于临床上不能行经冠状静脉左心室起搏和不适合行左室心外膜起搏的患者来说，经房间隔穿刺左心室心内膜起搏是治疗DCM和改善CRT治疗无应答的有效手段。但该技术存在可能影响二尖瓣功能、感染性心内膜炎以及需要终生抗凝等问题，目前临床操作较少，护理经验欠缺。通过对2例经房间隔穿刺行左室心内膜起搏患者的护理，认为除术前需做好充分的评估外，需特别注意对患者的心理评估和安慰，充分取得患者的信任及配合，对高龄、心功能差以及术前服用抗凝药物的患者，还需预见性地做一些准备，如双路静脉通路的开放，术前备血等；术中加强操作配合；术后密切观察病情变化，及时发现并发症并配合抢救，鼓励患者合理运动，避免不规范操作以免发生医源性血栓、栓塞及感染；完善出院指导以确保患者安全，提升患者生活质量。

[1]Saxon LA，Olshansky B，Volosin K，et al.Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy current and future perspectives[J].J Cardionvasc Electrophysiol，2005，16（10）：1117.

[2]沙来买提·沙力，宿燕岗，葛均波.左室心内膜起搏在心脏再同步化治疗中的应用研究进展[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，27（5）：447-449.

[3]梅静，郭晓萍.微创开胸行心外膜起搏治疗心力衰竭护理体会[J].解放军医药杂志，2013，25（8）：107-110.

[4]郑向阳，杨秀婷，陈娜，等.心脏永久起搏器植入术并发急性心脏压塞的诊治体会[J].内科急危重症杂志，2014，20（5）：333，348.

[5]陈康，吴立群.心脏再同步化治疗中左心室电极导线植入途径及位置[J].国际心血管病杂志，2011，38（6）：342-344.

R473.54

B

1671-9875（2017）04-0389-03

陈小燕（1979-），女，本科，主管护师，护士长.

2016-11-12

林海亚，浙江绿城心血管病医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.032