老年患者口腔颌面部皮瓣修复术围手术期的护理

朱改芳 陈长英 靳利敏 朱佩茹

(1.郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052； 2.河南省人民医院 河南 郑州 450000)

·护理实践·

老年患者口腔颌面部皮瓣修复术围手术期的护理

朱改芳1陈长英 靳利敏 朱佩茹2

(1.郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052； 2.河南省人民医院 河南 郑州 450000)

目的 探讨老年患者口腔颌面部皮瓣修复术围手术期的护理要点。方法 总结回顾2014年1月1日至2014年12月22日在郑州大学第一附属医院口腔颌面外科行皮瓣修复术的61例患者，其中60岁以上患者21例，对患者术前进行全面评估，做好充分准备，术后严密观察病情变化。观察皮瓣血运情况，控制疼痛，积极给予营养支持，加强引流管、切口、口腔护理，重点做好并发症的预防。结果 21例老年患者，皮瓣成活18例，1例皮瓣经抢救后部分成活，2例坏死。21例老年患者住院期间均无并发症发生。结论 对于行口腔颌面部皮瓣修复手术治疗的老年患者，术后除做好常规护理外，要重点做好并发症的预防，在保证皮瓣成活的基础上，降低并发症的发生率，从而提高患者的生活质量。

老年患者；外科皮瓣；口腔外科;手术；围手术期护理

口腔颌面部恶性肿瘤的手术常导致不同程度的组织缺损和功能缺失，因此口腔颌面外科手术不仅要保证肿瘤切除的彻底性，更理想的手术方式还要既能够修复缺损部位又能够恢复原有的功能[1]。由于显微外科技术的发展，带蒂肌皮瓣和游离肌、游离骨皮瓣是目前发展迅速的头颈肿瘤外科新技术[2]。本文回顾了2014年1月1日至2014年12月22日行皮瓣手术移植术的21例老年患者，除了做好常规的口腔护理、饮食护理、伤口观察、心理护理等，重点加强了皮瓣血运情况的观察，如游离皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈情况等，对于老年患者，还要重点做好各种并发症的预防，如压疮、血栓等，以确保皮瓣存活，且住院期间无并发症发生。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1～12月在郑州大学第一附属医院口腔颌面外科行口腔颌面部皮瓣手术患者共61例，其中60岁以上的患者21例，其中男13例，女8例，年龄最高76岁，最低60岁，中位年龄64.8岁。颊癌4例，舌癌7例，口底癌3例，咽旁癌1例，其他癌5例，下颌骨放射性骨髓炎1例。

1.2 手术方法 患者的主要手术方式为肿物切除术+游离皮瓣移植术/带蒂皮瓣修复术(胸大肌皮瓣修复术)。其中游离前臂皮瓣13例，部分成活1例，1例坏死；股前外侧皮瓣5例，1例坏死；腓骨肌瓣2例，胸大肌皮瓣1例。本组组织瓣全部存活率85.71%，部分存活率4.76%，总存活率90.47%。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 一般护理 ①配合医生完成术前各项常规化验。②注意保暖，防止感冒。③规律休息，平衡膳食，加强营养。④患者如合并高血压、糖尿病、心脏病等，高血压患者应遵医嘱应用降压药，将血压控制平稳后再行手术；糖尿病患者遵医嘱应用胰岛素或口服降糖药，术前空腹血糖应维持在6.1～8.3 mmol/L。⑤做好术区备皮，药物过敏试验，必要时备血等。⑥术前1 d晚食用清淡、易消化食物，术前8 h禁食禁饮；术前1 d淋浴，修剪指甲，更换病员服，必要时遵医嘱术前洁治，术前1 d早晚刷牙。

1.3.1.2 专科护理 向患者介绍术后可能留置的各种管路，术后体位要求、饮食、床上排便及其他相关注意事项。

1.3.1.3 皮瓣供区的准备 保证皮瓣供区肢体术前无疾病史，近期未行穿刺治疗或输液，入院后给予供区肢体明确标识，严格交接班，确保供区血管、皮肤无损伤。术前30 min剃净供区毛发，肥皂水清洗干净[3]。

1.3.1.4 心理护理 口腔颌面部恶性肿瘤患者因手术方式较为复杂，术后需头部制动3～5 d，护理人员应术前向患者讲解手术方式及术后相关的注意事项，有条件者可请其与手术成功者沟通，同时鼓励患者主动表达自己感受，教会患者放松的技巧以及可以转移注意力的方法。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 生命体征的监测和气道管理 口腔颌面部手术的患者，术后头颈部组织水肿，加上皮瓣修补后挤占了口腔和咽腔的空间，使患者的气道通畅和生命安全受到严重的威胁[4]。因此，术后应密切观察患者生命体征的变化，如心率、血压、血氧饱和度。有人工气道如气管切开或气管插管的患者，应保持人工气道妥善固定，通畅，及时清理患者人工气道及口内的分泌物，保证呼吸道通畅；对于无人工气道者，床旁备气管切开包，密切观察患者血氧饱和度、血压、心率、口唇、甲膜的色泽，如有异常，及时通知医生并协助处理。

1.3.2.2 术后观察室的环境 室内温度过低容易造成血管痉挛，影响皮瓣成活，室内温度过高，易引起患者黏膜干燥不适，除此之外，还要保持适宜的湿度，以防气道干燥，影响呼吸。因此，为保证术后良好的恢复环境，一般术后观察室的温度保持20～22 ℃，湿度50%～70%[5]。

1.3.2.3 术后体位 术后为保证皮瓣血运，需采取头部制动，两侧置盐袋固定，平卧位3～5 d，根据病情和医嘱，3～5 d后采取头部抬高15°～30°半卧位，以利于静脉回流，减轻颌面部肿胀。

1.3.2.4 皮瓣的观察及护理 术后皮瓣监测能及早发现皮瓣灌注受损的征象[6]。因此，术后24 h内应每半小时观察1次皮瓣的颜色、温度、质地，48 h后可每小时观察1次，72 h后可每2 h观察1次，术后5 d每12 h观察皮瓣1次。若皮瓣出现苍白、紫绀、肿胀等情况，证明有动脉供血不足或静脉回流障碍，应立即告知医生，协助处理，必要时手术抢救皮瓣危象。本组3例发生血管危象，其中1例经抢救部分成活，2例皮瓣坏死。

1.3.2.5 引流管的护理 妥善固定负压引流管，保证负压引流通畅，密切观察负压引流鼓内引流液的颜色、性状、量，如有异常，立即通知医生并协助处理。如有在供区应用VSD负压引流装置的，除了常规引流管的护理外，要保证负压维持在-125～-450 mm Hg(-0.017～-0.060 MPa)。

1.3.2.6 伤口的观察 密切观察手术切口处敷料是否干燥固定，局部是否有肿胀。

1.3.2.7 饮食的护理 患者术后第2天常规留置胃管，应给予高蛋白、高热量、高维生素流质饮食。保证营养供给，必要时营养科介入指导。

1.3.2.8 心理护理 患者手术较为复杂，且为保证皮瓣能有良好的血运，头部制动，术后要平卧3～5 d，术后的疼痛、不适以及对预后的担心都会引起患者焦虑、烦躁等，护士要给予解释安慰，对于气管切开或者带有气管插管不能表达的患者，鼓励其用写字板进行交流，给予倾听音乐等方式分散注意力，从而缓解焦虑，使其能够保持良好的心态，积极配合术后治疗及护理。

1.3.2.9 并发症的预防 并发症的预防是所有行口腔颌面部皮瓣修复术围手术期护理的关键工作，压疮是此类手术患者最易发生的并发症。对于老年患者，这点尤其重要，相比其他年龄的患者，此年龄层的患者皮肤弹性下降、皮下脂肪萎缩，容易干燥，皮肤感觉反应迟钝，微循环障碍，再加上患病后抵抗力下降，更易发生压疮[7]。对于此类手术的患者，术后头部制动，平卧位3～5 d，发生压疮的风险又增加了许多。为了预防术后压疮的产生，目前采取的是术前给予易受压部位如枕部、骶尾部、足跟部等粘贴减压贴，术后建立翻身卡，定时给予易受压部位按摩，促进血液循环，病情允许时，协助翻身及床上活动。本组21例均未发生并发症。

1.3.2.10 健康教育 皮瓣成活后，告知患者进食不宜过烫，因为皮瓣对温度不敏感，温度过高容易烫伤，进食要循序渐进，逐步由流食过渡为普食。勤漱口，保持口腔卫生。定期复查。

2 结果

经过精心的护理，21例老年患者，皮瓣成活18例，1例皮瓣经抢救后部分成活，2例坏死。21例老年患者住院期间均无并发症发生。

3 讨论

口腔颌面部恶性肿瘤是头颈部恶性肿瘤的主要组成部分，有资料表明，虽然口腔颌面部恶性肿瘤在我国的发病率和患病率并不高，但是由于我国总人口数多，口腔颌面部恶性肿瘤病例的绝对数目也并非少数[8]。随着医疗技术的发展，现在对口腔颌面部恶性肿瘤的预后和疗效评价不仅仅限于生存率及治愈率，更强调生存的质量。因此，口腔颌面外科新技术的发展也对护理工作提出了更高的要求。

作为口腔颌面部肿瘤的高发人群，老年患者身体的整体状况较弱，尤其对于接受口腔颌面部皮瓣修复手术的老年患者而言，许多因素可影响皮瓣修复手术是否顺利且最终成功。对于老年患者行口腔颌面部皮瓣修复手术，不仅要保证皮瓣的成活，还要兼顾老年患者的身体状况、心理状况，以保证机体合理的营养，避免并发症的发生。因此，围手术期的适当的护理方法就显得极其重要了，而且要体现出个体性和针对性。在整个围手术期的工作中，医护人员、患者及其家属广泛参与，除了常规要在术前做好详细评估，充分准备外，由于老年患者自身年龄及相关身体状况的影响，对于高血压患者血压的控制，糖尿病患者血糖的控制等也极其重要；术后除了做好生命体征的观察、气道管理、皮瓣观察、伤口观察、引流管的护理、饮食护理、心理支持外，术后的疼痛控制和并发症的预防也尤为重要，临床一般考虑疼痛可引起焦虑与恐惧等不良情绪，严重者可诱发心脏病，术后可给予患者止痛药物，预防相关并发症等[9-11]。

本次研究显示，接受皮瓣修复手术的老年患者21例，术后恢复良好，均无并发症发生。从本次研究可以发现，老年患者行口腔颌面部皮瓣修复手术的围手术期护理中，注重患者的整体状况，采用合理的护理方法，对老年患者手术的成功、皮瓣的成活以及术后的恢复起到了重要的作用。随着口腔颌面外科医学的迅速发展，手术方法不断更新，对护理工作也提出了更高的要求，护理人员只有不断努力学习新的护理知识，提高相应的临床技能，才能真正做到有效安全的护理。

综上所述，对行口腔颌面部皮瓣修复手术的老年患者，术前至术后全流程针对性的护理措施，可有效预防并发症的发生，促进恢复，从而提高老年患者皮瓣修复手术的成功率。

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陈长英，E-mail：changying000@126.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.106

2016-06-26)