后胡桃夹综合征行3D打印血管外支架植入术的护理

兰花 张波 李玉梅

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)



后胡桃夹综合征行3D打印血管外支架植入术的护理

兰花 张波 李玉梅

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)

后胡桃夹综合征； 3D打印技术； 血管外支架； 护理

Posterior nutcracker syndrome; 3D printing technique; Vascular stent; Nursing

后胡桃夹综合征，即腹主动脉后型左肾静脉压迫综合征，指左肾静脉从腹主动脉和脊柱之间穿过并受压，产生一系列的病理生理改变，可继发肾静脉系统及生殖系统静脉病变[1]，属于左肾静脉压迫综合征一个特殊类型，临床较罕见。经过2年以上观察或内科对症治疗后症状无明显缓解或加重者可考虑手术及介入治疗[2]。传统治疗有左肾静脉移位术、自体肾移植术、血管内及外支架植入术等[3]，但传统治疗创伤大、并发症多、恢复时间长。而医学3D打印技术近几年在心胸外、骨外、口腔、整形外科等广泛应用[4]，泌尿外科领域少有报道。运用3D打印技术，术前可为患者“量身定制”高精度的手术方案和植入体，从而提高手术成功率，使手术更精确、更安全。2016年3月我科收治1例罕见后胡桃夹综合征患者，采用3D打印技术“个性化定制”血管外支架微创治疗，经精心护理，效果满意。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，29岁。主因无明显诱因出现全程无痛性肉眼血尿2周，伴乏力、轻度腰痛，无尿急、尿频等异常，于外院行CTA检查示：左肾静脉位于腹主动脉后，左肾静脉受压变窄，考虑后胡桃夹综合征，并建议行左肾静脉结扎术、左肾静脉内扩张术、左肾静脉移位术等治疗，患者考虑上述治疗创伤大遂于我院就诊，以“后胡桃夹综合征”收入我院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体质量45 kg，行CT示左肾静脉于腹主动脉与腰3椎体间隙汇入下腔静脉，前后径最窄3.2 mm，远端扩张最宽处内径7.7 mm；B超示左肾静脉走行异常，汇入下腔静脉处内径受压变细，该处彩色血流束宽约1.8 mm，最大血流速度220 cm/s，远端肾静脉内径0.9 mm，最大血流速度8 cm/s，肾门部肾静脉内径8 mm；尿常规示：尿潜血+++，镜检红细胞+++，尿蛋白+；血常规示血红蛋白80 g/L,余检查未见明显异常。

患者入院后积极完善检查，行膀胱镜检查示膀胱内壁未见明显占位性病变，左输尿管开口射出红色血尿，右输尿管射尿正常；考虑患者左肾静脉走行腹主动脉后方，术中需充分游离腰3动脉水平的腹主动脉，可能要结扎腰动、静脉，肾上腺中央静脉等多根血管，行腰动脉造影，了解腰动脉走形及支配区域；经全院会诊后，在全麻下行腹腔镜左肾静脉3D打印血管外支架植入术。全麻后，取右侧折刀卧位，于左腹部腹直肌外缘，脐下两指水平切开1.5 cm，置入套管针，然后注入二氧化碳气体，建立腹腔手术空间。术中先游离肾动脉下方腹主动脉至腰3动脉水平，显露保护腰2、3动脉。再游离左肾静脉周边至下腔静脉，仔细结扎左肾静脉各回流支，分别结扎并离断生殖静脉、左肾上腺中央静脉、经左肾静脉汇入的腰静脉。将“C”形左肾静脉外支架置入打开，轻柔套于左肾静脉外，移动支架一端贴近下腔静脉，并将腹主动脉移至支架前方。用丝线将支架两边通过支架管侧翼固定孔与腹主动脉血管鞘与周围组织固定。充分止血，并于腋左腹部戳孔留置引流管，逐层缝合切口。术后1周患者肉眼血尿消失，复查CT示支架位置良好、无移位，超声提示左肾静脉血流通畅，随访至今症状未见复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于胡桃夹综合征患者长期反复肉眼血尿及治疗效果不佳，给患者心理带来极大的影响，易致患者心理恐惧抑郁。有效可行的心理护理对缓解患者心理焦虑至关重要。因此,我们借助患者术前CT、MRI等影像学资料，利用3D建模软件，对病变部位，主要是腹主动脉、腰椎体以及位于其间受压的左肾静脉进行三维重建，利用高精度3D打印机，以塑料为材料，将病变模型的3D实体打印，再以通俗易懂的语言、形象化向患者及家属讲解疾病解剖特点、血尿原因、手术方式，使患者术前能更容易地了解自身病情及手术方案，对患者提出的疑问给予充分的解释。且有文献[5]报道，3D模型的使用使术前与患者的沟通变得容易，患者对病情、手术方案的理解会明显提高，然后讲解手术的必要性，并告知此手术具有创伤小、并发症少、恢复快的优点，增强患者战胜疾病的信心，给予患者安慰及心理支持，缓解患者心理焦虑。

2.1.2 血管外支架准备 传统的血管外支架由于患者个体差异性及生理解剖多样性无法做到个性化定制。而目前3D打印技术具有高效性、精确性、安全性[4]，利用该技术可为患者“量身定制”血管外支架，改变了以往使用血管外支架器械材料的单一性，使植入血管外支架更适合患者体内解剖位置。因此，利用打印出的1∶1病变模型，测量腹主动脉宽度以及与腰椎体之间关系、左肾静脉最大内径等参数，据此设计出血管外支架本体的长度、内径、形状。然后利用CAD等3D建模软件设计血管外支架，采用钛合金为原料，3D打印出本次手术所需的特殊“C”形血管外支架,依次进行倒角、抛光处理、称重、超声消毒、高压灭菌消毒。超声消毒有利于清洗粉末，可有效减轻患者术后疼痛及局部组织水肿；高压灭菌消毒可减少患者对外支架的排斥反应，不仅减少手术危险性，而且使手术更精确、更安全，进而提高了手术的成功率。

2.1.3 协助完善辅助检查 术前指导并协助患者完成常规各项检查。正确留取尿标本，指导患者留取立卧位蛋白尿的方法，并告知留取标本的意义。监测患者有无贫血，严重贫血者术前应给予纠正，加强营养，给予优质蛋白饮食，必要时给予输血。本例患者，术前血红蛋白80 g/L，给予悬浮红细胞2 U静滴改善贫血症状，同时观察患者有无输血反应。

2.1.4 常规准备 本例患者采用腹腔镜术式，为减少胃肠道积气对手术视野的影响，术前1 d给予患者口服聚乙二醇散剂行肠道准备，术前晚禁饮食；嘱患者术前3 d多喝水，每天2 500 mL以上，同时使用抗生素，尽可能减轻尿路充血、水肿[6]，便于术前术后尿常规检查结果对比；嘱患者保持腹部皮肤清洁，做好皮肤准备。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与活动 行血管外支架植入术后为防止支架移位，嘱患者绝对卧床5～7 d，待血管外支架管与周围组织固定良好后方可循序渐进地增加活动计划。且患者多为瘦长型体形，皮下脂肪少，加之长期反复血尿造成贫血，患者卧床期间皮肤血管受压，血液循环不良，导致皮肤耐受力下降，存在较大压疮风险，给予骶尾部粘贴美皮康压疮贴保护皮肤，保持床单清洁。病情稳定后实施活动计划，给予R型体位垫轴线左右侧卧30°～45°，并逐步半卧位30°，半坐位45°，床边坐位90°至下床活动。活动中密切观察患者有无不适，并及时灵活调整活动计划。

2.2.2 病情观察 观察有无腹痛及腰背部疼痛。监测血尿变化，术后每天检查尿常规以评估治疗效果，留置导尿期间标本应从导尿管与引流袋接口处直接收集，自行排尿时留取中段尿，避免其他因素影响效果评判，并准确、及时记录尿量、性质及颜色。

2.2.3 一般护理 由于患者绝对卧床，应减少护理并发症发生，做好皮肤护理，保持管道引流通畅，协助患者生活护理，指导患者保护伤口。有效咳嗽及雾化吸入4次/d预防肺部感染，洁悠神喷剂尿道口护理2次/d预防泌尿系感染。

2.2.4 并发症观察及护理 (1)腹膜后出血是最主要并发症，由于术中需打开后腹膜，大血管繁多，血管走形复杂，剥离面广，且本例患者左肾静脉位于腹主动脉与脊柱之间，腰动静脉及肋间动静脉血管广泛，术中器械操作易伤及血管，因而术后易引起腹膜后出血。术后严密监测患者的心率及血压变化，注意观察腹部体征和口唇、四肢末端的颜色等微循环情况，观察患者有无休克早期症状。对于心率逐渐增快、血压偏低、四肢末梢循环不良者，应及时通知医生急查血常规和彩超，必要时给予手术探查。(2)下肢静脉血栓：血管外支架植入术后要求患者卧床5～7 d，下肢活动减少，血液回流缓慢，易引起静脉血栓的形成，给予双下肢气压泵肌肉按摩治疗，以及患者下肢功能运动及踝泵运动预防血栓形成。(3)血管外支架移位：患者出现术后血尿消失后再次出现及腰腹痛症状，考虑活动后移位[7]，传统血管外支架用丝线固定于血管周围组织容易出现，应积极确诊及时复位。而3D打印血管外支架除了丝线固定于血管筋膜、腰大肌，而且根据个体血管解剖量身定制，本例患者支架采用特殊“C”形，将C形开口侧置于腰椎体前，使其与椎体更贴合，避免支架对椎体的碰撞摩擦；将腹主动脉置于C形弧度侧，且支架两端边缘略凸起用于固定腹主动脉，防止腹主动脉左右移位，同时又借助腹主动脉筋膜固定“C”形支架；此外支架采用多孔镂空设计理念，有利于周围组织生长与血管外支架充分融合固定，本例患者未出现支架移位并发症。

2.2.5 术后心理指导 术后患者会对自身治疗效果质疑，且认为体内血管外支架为异物，容易产生焦虑、恐慌、担心的心理，术后给予心理疏导。告知手术治疗胡桃夹综合征后，血尿消失需要一个渐进的过程，时间一般是2～4周[8]，讲解血尿产生机制，告知短期血尿属正常现象，同时讲解3D打印血管外支架材质属钛合金，此材料在人体内组织相容性较好，硬度强不易发生变形，且外支架采用多孔镂空设计,重量约3～5 g，既减轻血管外支架的重量，又便于周围组织对外支架的固定，缓解患者心理焦虑，消除患者疑虑。同时告知患者术后1个月避免剧烈活动，勿做突然下蹲、弯腰及变换体位的动作；预防呼吸道感染，避免用力咳嗽，嘱患者保持大便通畅，避免腹压增大影响支架位置。

3 小结

后胡桃夹综合征是临床上少见的一种疾病，传统治疗方法有开放手术及介入治疗，均存在创伤大、并发症多、恢复时间长的缺点，我科利用3D打印技术并开展了新的血管外支架植入术式，疗效安全满意。通过本例后胡桃夹患者的护理总结出，术前结合3D模型形象健康宣教、心理护理，是缓解患者心理焦虑恐惧的有效措施；术后恰当体位与活动护理，密切病情观察、及时发现并处理并发症，是保证手术顺利和良好预后的关键。

[1]Kurklinsky AK，Rooke TW．Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome[J].Mayo Clin Proc，2010，85(6)：552-559．

[2] 高逸冰，高建平，程文．胡桃夹综合征的诊断和治疗[J]．医学研究生学报，2013，26(8)：868-870．

[3] Michalski MH，Ross JS．The shape of things to come:3D printing in medicine[J]．JAMA，2014，312 (21)：2213-2214．

[4] 徐惟，段小翠，丁晓慧，等．3D打印技术在医学领域的应用[J]．沈阳医学院学报，2015,17(3):174-178.

[5] Silberstein J L，Maddox M M，Dorsey P，et al．Physical models of renal malignancies using standard cross-sectional imaging and 3-dimensional printers: a pilot study[J]．Urology，2014，84(2):268-272．

[6] 封华.手术治疗左肾静脉胡桃夹征的护理[J].中华护理杂志，2003，38(9):739-740．

[7] 许素墩.1例左肾静脉压迫综合征外支撑手术治疗的围手术期护理[J].中国实用医药，2011,6(32):192.

[8] Shaper KRL，Jackson JE，Williams G . The nutcracker syndrome；an uncommon cause of hematuria[J].Br J Urol,1994,74(2):144-146.

兰花(1988-)，女，湖南常德，本科，护师，从事泌尿外科临床护理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.026

2017-03-31)