后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折效果分析

李贵星

河南罗山县人民医院骨二科 罗山 464200

后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折效果分析

李贵星

河南罗山县人民医院骨二科 罗山 464200

目的 分析后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的临床效果。方法 对36例后Pilon骨折患者实施后内侧入路切开复位内固定术治疗。观察手术时间、住院时间、骨折愈合时间。随访期间采用踝-后足评分系统评价踝关节功能恢复情况。结果 本组手术时间(59.4±10.6)min，住院时间(10.2±2.3)d。切口均一期愈合，出院时复查X线片，32例达到解剖复位，4例复位良好。36例患者均获12～24个月随访，未出现血管、神经损伤及骨不连或畸形愈合等。末次随访踝与后足功能：优29例，良7例，优良率100%(36/36)。结论 应用后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折，术野暴露充分、解剖复位率高、固定牢靠、术后愈合时间短，关节功能恢复优良率高。

后内侧入路；切开复位内固定；后Pilon骨折；踝关节功能

后Pilon骨折是由于踝部受到旋转暴力联合垂直暴力导致的一种骨折类型，骨折线多延伸至内踝，常并发胫距关节面受损。由于骨折碎片较大，骨折线往往向内延至内踝，通常伴有后外侧及后内侧两部分骨折块及胫骨穹窿后内侧关节面坍陷[1]。由于骨折损伤区域广泛，患者不仅活动严重受限，并伴剧烈疼痛感。2014-07—2015-06间，我院对36例后Pilon骨折患者实施后内侧入路切开复位内固定治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者均经过影像学检查确诊，均合并外踝骨折和伴有关节软骨面坍陷。男22例，女14例；年龄19～76岁，平均48.5岁。车祸伤18例，高空坠落12例，跌伤6例。主要表现为足踝肿胀、变形以及严重活动受限。骨折至手术时间：12 h～6 d，平均3.2 d。排除严重感染、重要器官功能不全及免疫系统疾病、恶性肿瘤患者和对头孢类药物过敏者。

1.2 手术方法[2-3]腰麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位。先采用标准外侧切口复位、固定腓骨骨折。以腓骨骨折端为中心沿腓骨外缘向腓骨两端作一长约10 cm的纵形切口。依次切开皮肤及皮下组织，分离暴露骨折端。复位钳复位骨折后应用l/3管形钢板固定外踝。沿内踝后侧行弧形切口并向下延至远端前方即止。逐层分离皮肤及皮下组织，直至暴露趾长屈肌腱和胫后肌，将其向前牵拉。同时将神经血管束向后牵拉，完全暴露胫骨下端的后内侧骨块。选择适合螺钉或钢板并应用布巾钳行骨块复位内固定，最后对外踝骨折实施固定。术后抬高患肢，石膏托固定踝关节中立位。手术当天和术后第1天给予头孢唑林2.0 g，1次/d。术后第2天即可指导患者进行足趾关节的主动活动及足踝关节的被动活动。术后14 d即可拆线，摄足踝关节的正侧位X线片，了解骨折复位情况。4～6周后去除石膏，开始踝关节的内外旋运动及肌力训炼。术后7周进行不负重的下地活动。2～3个月后再次复查X线片，若骨折愈合则可进行正常活动。

1.3 观察指标与效果评价[4](1)观察骨折复位情况、手术和住院时间。要求患者术后3周、6周、9周和12周复查，之后每年复查1次。通过踝-后足评分系统(american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)对骨折复位及愈合情况进行评价。AOFAS得分≥90分为优， 75～89分为良， 50～74分为中，<50分为差，优良率=(优+良)/总数×100%。

2 结果

本组患者切口均一期愈合。手术时间(59.4±10.6)min，住院时间(10.2±2.3)d。术后第2 天复查 X线片，32例(88.89%)达到解剖复位(胫骨远端关节面无台阶、踝穴无异常)。4例复位良好(胫骨远端关节面移位≤1 mm，踝穴宽度增加幅度≤1 mm)。骨折愈合时间(15.4±1.5)周。患者均获12～24个月、平均19.4个月的随访。未出现血管、神经损伤及骨不连或畸形愈合。末次随访AOFAS 评分为 81～100分， 平均 88.6分。其中优29例，良7例，优良率100%。

3 讨论

后Pilon骨折是临床常见骨折类型之一。多因同时受旋转暴力和垂直暴力作用而形成。CT检查对后Pilon骨折的准确诊断率更高[5]。由于前内或前外侧入路无法直视下复位， 而后侧入路复位角度优势明显，同时在踝关节后方使用钢板固定支撑作用强，力学稳定性佳，故目前临床多选择后内侧入路和后外侧入路实施手术。后外侧入路主要针对于经典的旋转型三踝骨折，能够同时暴露外踝和后踝骨折块，切口并发症较少，临床疗效满意。但后Pilon骨折由于其低位骨折线由后转向内侧，并呈矢状位特点，同时由于腓骨骨性结构遮挡和下胫腓后联合韧带遮挡，导致后踝骨块不能充分显露，且存在软组织剥离广泛及复位困难等问题[2]。而后内侧入路可清晰显示术野，能在直视下完成骨折块的复位及内固定，同时可不经过神经血管界面，避开踝管内容物，能有效避免和降低神经血管损伤的概率，减少术后并发症发生率。

1/3管形钢板厚度薄、体积小，对软组织激惹小，临床应用效果满意。但实施中应严格掌握手术适应证，对合并严重心肺功能不全及难以耐受蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉者；或后内侧软组织条件较差，有累及真皮层的擦伤区或水泡尚未完全干结等患者，均需谨慎应用后内侧入路。

[1] 黄晓楠,郝磊,沈明杰,等.后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志,2015,17(2):141-144.

[2] 尹善青，陈龙, 郭晓山. 后内侧入路手术治疗后Pilon骨折[J]. 中医正骨, 2011, 23(12):34-34.

[3] 唐祖林,潘焕生.切开复位内固定治疗32例高能量胫骨Pilon骨折的疗效观察[J].现代临床医学,2014,40(1):37-39.

[4] 张宏斌,陈杰,关鹏飞,等.后内侧入路在胫骨远端后Pilon骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(3):214-219.

[5] 张海波,王义生,吴军,等.后侧Pilon骨折的临床特征及手术方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(8):885-886.

(收稿 2016-12-03)

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1077-8991(2017)02-0095-02