有限内固定联合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的效果

雷雨

广东南雄市人民医院骨科 南雄 512400

有限内固定联合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的效果

雷雨

广东南雄市人民医院骨科 南雄 512400

目的 观察有限内固定联合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的效果。方法 对68例胫腓骨开放粉碎性骨折患者实施有限内固定联合外固定支架治疗，术后指导患者积极进行患肢功能锻炼。术后随访6～36个月，末次随访根据Johner-Wruhs疗效标准对患者康复情况进行评价。结果 本组患者术后均获随访6～36个月，平均14.5个月。6个月内骨性愈合20例，1例因切口感染行二次清创手术愈合。2例出现针道感染，经换药、静点抗生素后痊愈。24个月内骨性愈合56例，无感染。36个月内全部骨性愈合。根据Johner-Wruhs膝关节活动度恢复标准，本组：优61例(89.8%)，良7例(10.2%)。结论 有限内固定联合外固定治疗胫腓骨开放粉碎性骨折，固定牢靠、术后并发症少、骨折愈合及功能恢复满意。

有限内固定；外固定；胫腓骨开放粉碎性骨折

胫骨是连接股骨下方的支撑体质量的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/7的承重。胫腓骨骨折在全身骨折中最为常见，常由直接暴力(压砸、冲撞、打击)引起横断或粉碎性骨折，并易造成开放性骨折[1-2]。2013-01—2016-01间，我们采用有限内固定联合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎性骨折68例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例中男41例，女27例；年龄12～63岁，平均34.5岁。骨折原因：机动车撞伤31例，跌落19例，重物砸伤13例，其他5例。胫腓骨上段25例，中段17例，下段26例。Ggustilo I型11例，Ⅱ型32例，Ⅲ型25例。受伤就诊时间1.5～8 h。

1.2 手术方法 腰-硬联合麻醉。

1.2.1 清创手术 以无菌敷料盖好伤口，无水乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的双氧水依次刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤，剃毛，并用生理盐水冲洗。去除伤口敷料，再清洗伤口边缘及伤口，去除伤口内异物、泥沙，最后用生理盐水洗净。用无菌敷料将皮肤擦干。以碘酒、酒精常规消毒，铺盖手术巾，显露出手术野[3]。

1.2.2 有限内固定术 选择合适体位和切口，对骨折进行反向牵引。用骨膜剥离器撬开骨折端进行复位，避免旋转移位。螺旋骨折及斜形骨折应采用1～2枚螺钉或加压螺钉固定。对就医晚或陈旧复发横断骨折，采用髓内针或者加压钢板固定[4]。

1.2.3 安装外固定支架 在骨折远近端距骨折端约4 cm处于胫骨前内侧各打入2枚钢钉，钢钉保证与膝关节平面平行，同时与胫骨垂直，长度以超过对侧骨皮质3 mm适宜。安装外固定支架，调整好肢体力线，保证骨折端对合良好，胫骨双段骨折行加长型外固定支架固定[5]。

1.2.4 术后处理 使用足量有效的抗生素控制感染。抬高患肢，行cpm功能锻炼及足趾主动活动，并注意观测患肢血运。术后第2天即可在不负重情况下行患肢临近关节的屈伸活动及患肢的等长活动。定期复查X线片以观察骨折端的对合和愈合情况，以及有无骨折端再移位和固定钉松动。保持钉道的清洁和干燥，如出现钉道感染，每日双氧水擦拭，酒精棉球湿敷。以清淡、营养丰富的饮食为主[6]。

1.3 效果评定 参照Johner-Wruhs评定标准[7]评定治疗效果。优：患肢无短缩，骨折无畸形愈合，皮肤愈合良好，膝关节活动度>100°，步态自如。良：患肢短缩<1.5 cm，骨端功能对位，无成角、旋转畸形，皮肤愈合好，膝关节活动度为60°～100°。差：患肢短缩>1.5 cm，骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合，膝关节活动度<60°，不能行走或者步态摇摆。

2 结果

本组患者术后均获随访6～36个月，平均14.5个月。6个月内骨性愈合20例。1例因切口感染，行二次清创手术愈合。2例出现针道感染，经换药、静点抗生素后痊愈。24个月内骨性愈合56例，无感染。36个月内全部骨性愈合。根据Johner-Wruhs膝关节活动度恢复标准，本组：优61例(89.8%)，良7例(10.2%)。

3 讨论

胫腓骨开放粉碎性骨折常见的治疗方法包括:(1)跟骨牵引加小腿小夹板外固定。此疗法增加伤口换药困难，影响上下关节活动，导致关节强直。(2)钢板内固定：因钢板占据容积大，导致切口大和骨膜剥离广，易导致皮肤坏死、创面感染及骨折延迟或者不愈合。(3)髓内钉内固定：使用范围比较窄，上段和下段接近关节部分的骨折不宜采用。(4)外固定：使用范围同样受限，对骨碎片无法较好固定，同时也不能确保骨折对线，且单臂外固定支架生物力学性能差，无法抗拒骨折面之间的剪切力，术后骨碎片有可能移位，导致外固定之间的固定强度不大，增加骨折不愈合概率。

有限内固定联合外固定结合内固定和外固定优点，对骨折创面软组织进行修复，固定简单可靠，剥离范围小。术中或术后随访过程中，可根据情况对骨折的对位、对线进行微调，也可对断端施压，促进骨折的愈合和患者早期进行功能锻炼，有利于骨折愈合及膝、踝关节等功能的良好恢复。

功能锻炼是骨折恢复的重要环节之一。常见的方法有：(1)愈合期取平卧位，患肢用软枕稍垫高以利于静脉回流。(2)经骨科处理3～4 d后，在卧位下开始行上肢肌力的练习，患肢髋、踝、趾的主动练习，患肢股四头肌肉的等长收缩；2周后可增加髋、膝、踝关节主动屈、伸和趾的等长收缩、髋部抗阻练习；6周后有外固定的患者可持双腋拐做三点式步行，患肢不着地。(3)恢复期去除外固定后，增加膝、踝关节的主动练习，于斜板床站立。2周后开始在扶持下做起坐练习、双足站立下做踮足尖、下蹲、练习；做患肢髋屈、伸、内收、外展和膝踝关节的屈伸抗阻练习；1个月后在扶杆站立位练习改为双下肢交替步行，增加踝内外翻的抗阻练习。此后可扶腋拐做四点步行，逐渐增加患肢的负重[8]。

胫腓骨骨折多因重大暴力引起，常合并其他部位损伤及内脏器官损伤。合并血管损伤后,肌肉丰富的小腿肌群组织极易受累，因为骨骼肌对缺血较为敏感，缺血6～8 h后就可以发生变性、坏死；严重的软组织损伤和术后伤口感染所致的脓毒血症亦增加截肢的危险性。此外，还应特别注意小腿骨筋膜室综合征、神经损伤及关节僵硬等并发症的预防和治疗[9]。

[1] 赵海峰，霍子琪.探析胫腓骨开放性骨折患者治疗方法[J].临床研究，2016,1(16)：36-27.

[2] 安宁，刘康，何智勇，等.严重胫腓骨开放粉碎性骨折的治疗[J].实用骨科杂志，2012，18(7)：645-647.

[3] 赵磊，刘军汉. 肢体开放性骨折清创术216 例临床观察[J].交通医学，2003,17(4)：391-392.

[4] 佟殿良.切开复位内固定手术治疗开放距骨骨折的临床分析[J].中国继续医学教育，2016,8(13)：98-99.

[5] 李永军，王广超，吕志刚. 应用外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折[J].中国实用医药，2013,8(5)：71-72.

[6] 郝光亮,张贵春,曹学成.骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段 骨缺损的疗效分析[J].中国骨与关节外科,2014,7(5):370-373.

[7] 杨代，房波，孙书海，等. 损伤控制理论在腓肠肌皮瓣联合外固定架在胫骨开放性骨折伴皮肤缺损患者中的应用效果[J]. 中国现代手术学杂志,2015,19(5):372-374.

[8] 曾凡伟,廖光禄,刘海波.胫腓骨开放性骨折的治疗对策及并发症的防治[J].实用骨科杂志，2014,10(6)：502-504.

[9] 赵国平，苏伟，赵劲民.影响胫腓骨开放性骨折愈合的多因素分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20(14):1 268-1 271.

(收稿 2016-12-09)

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1077-8991(2017)02-0042-03