喉内镜联合等离子射频消融切除喉肿瘤17例

柏正群李曼吴丽芳刘建兵

近些年来，等离子射频消融等多种微创技术广泛地运用于耳鼻咽喉科疾病的治疗[1]，医用等离子射频消融手术系统是利用“等离子体”产生的声波将蛋白质等大分子裂解成CO2、O2、N2等气体，“微创”的对组织切割、消融、打孔、止血等[2]。2012年11月～2015年11月，我们应用支撑喉内镜联合等离子射频消融对早期喉部肿瘤病变行手术切除治疗17例,并进行12～48个月的随访观察，疗效良好。

资料与方法

1 一般资料

17例喉部病变中男15例,女2例；年龄28～73岁。病程半个月～3年。Tis3例，T15例，T29例。病理证实为声带鳞状细胞癌，其中高分化12例，中分化3例，低分化2例。累及前连合6例，累及声门下1例。术前DR、彩超、CT等辅助检查排除颈部淋巴结转移及远处转移。合并高血压病患者8例，合并慢支肺气肿2例，其中有1例患者合并中重度阻塞性肺通气功能障碍。所有患者术前详细心肺功能等术前检查，必要时先行内科相关治疗后，确保能耐受全身麻醉，无手术禁忌症，择期手术。

2 治疗方法

2.1 仪器官

①可调式喉直达镜和斜视喉内窥镜；②Coblator System 1I型等离子射频仪；③Storz高清摄像监视系统；④ReFlex UltraTM7070#射频刀头；⑤喉显微器械，不同角度的喉息肉钳等。备带吸引的喉部双极电凝。必要时在等离子射频止血不佳的情况下使用电凝止血。

2.2 手术方法

将支撑直达喉镜和斜视喉内镜组合，并与数字式摄像系统连接。手术在经口气管插管全身麻醉下进行，多选用6．0mm或6．5mm直径小号麻醉导管，以防影响视野。患者取仰卧位，头后仰。注意保护上列牙齿，经口腔插入支撑喉内镜，清晰暴露病变。喉内的病变，需要挑起会厌，充分暴露。选用合适角度的喉息肉钳切取病变组织送病理，我们一般将等离子射频的止血功率设为3档，消融切割功率设为7～9档，选用合适角度的喉部抓钳将病变提起，用7070#等离子射频刀头进行切除。距病变基底部外约5mm处开始切除病变。切除范围可包括病变处声带、室带、声门旁间隙，部分病变向前外可达甲状软骨板。病变切除后在切缘的前部、后部、内、外及深部分别取5处局部组织送术中冰冻，如病理未发现肿瘤细胞，则手术停止，发现肿瘤细胞，进一步等离子消融。直至切缘处肿瘤细胞阴性。我们术中取切缘时注意尽量先清除表面的消融组织，尽可能喉活检钳向创面深部切取组织送检。与病理科沟通告知关注组织来源及组织变性的问题。完成手术时间25～120分钟。手术过程中一般出血不多，如遇意外出血较多，可用等离子射频止血或喉部电凝止血。

3 术后处理

术前检查有重度阻塞性肺通气功能障碍患者，术后转ICU监护治疗一天，病情平稳后转普通病房。所有病例备好经皮气管切开及环甲膜切开准备，保证气道安全。全麻清醒后即拔管，常规全麻术后6小时流质或半流质饮食，术后常规给予抗生素、雾化吸入治疗3～5天。术后临时静脉注射地塞米松，以防喉部水肿。双侧声带病变切除患者术后须勤作深吸气，以防创面粘连。对于其中病理为中、低分化鳞状细胞癌患者，以及病变范围广患者，术后加放射治疗。放疗剂量一般为DT50Gy/25f，至DT60Gy/30f。

结果

17例患者均一次手术成功。术后对患者行定期随访，一般术后3个月每月复查一次，后每3个月复查一次。随访主要包括喉镜检查局部病变，必要时行DR、彩超、或CT检查。随访截止时间为2016年11月。术后3月复查，所有病变全部消失，嗓音恢复满意。随访中除一例患者6月后复发，患者要求再次行等离子手术治疗，其余患者随访中均未复发。

1 典型病例

患者，男，58岁，已婚，因“声音嘶哑一年加重三月”入院。入院时喉镜检查（图1）：会厌卷叶状，右声带全程新生物生长，表面不光滑，部分组织突入声门下，表面呈灰白色，声门已狭小，前联合及左侧声带前端表面亦有新生物。声带活动受限。CT右侧声带增厚，见欠规则形软组织密度影隆起，表面欠光整，最大截面大小约1.5cm×1.0cm，周围骨性结构尚光整，两侧梨状隐窝显示尚清晰，颈血管周围未见淋巴结影。入院诊断：喉癌T2N0M0。有手术指征，术前检查示肿瘤累及右侧声带全长，越过前联合到左侧声带前部。与患者充分沟通，患者不同意行气管切开部分喉切除术，坚持要求行视频支撑喉内镜下声带新生物低温等离子切除手术，等离子手术不彻底则要求补充放射治疗。术中检查见右侧声带全程、左侧声带前1/4、前联合、右侧声门下有新生物生长，表面不光滑。术中取部分病变组织送快速病理示恶性肿瘤。喉钳钳夹病变暴露病变范围，于其基底部予以低温等离子喉刀完全切除病变。术中发现声门下右侧部分气管环黏膜被侵犯，甲状软骨板完整未被破坏。创缘予以低温等离子刀头消融。切除新生物，术中取前切缘、后切缘、内切缘、外切缘及深部切缘组织送病理未见肿瘤细胞。术后病理（右声带）:鳞形细胞癌I－II级。术后随访至2016年11月无复发（图2）。

图1 右声带新生物，侵犯前联合及左声带前端

图2 术后3月复查创面愈合好，无复发

讨论

等离子刀因其在低温下进行切割和消融，对周围组织损伤少，而且操作简便，在耳鼻咽喉科逐渐得到广泛应用。如有多个研究表明等离子在扁桃体切除术中，减少出血、保护黏膜、缩短术后康复时间、减轻术后疼痛[3，4]，还可以完成扁桃体囊内部分切除，最大限度保留免疫功能[5]。另有研究采用低温等离子辅助“H-UPPP+舌根淋巴组织切除术+舌体打孔消融术”治疗重度OSAHS取得良好的疗效，生活质量明显改善[6]。而喉内镜具有亮度高、视角大、分辨率高、观察清晰等优点，喉部的病变和细微解剖结构在内窥镜下却是非常清晰的[7]。本组均在喉内镜下利用等离子射频消融治疗早期喉部肿瘤病变，本组病例显示，等离子射频消融在早期喉部肿瘤手术中创伤小，视野非常清晰，病变切除彻底，手术时间短，术后愈合快，术后无严重并发症。

目前，对于喉癌的治疗，应做到彻底切除肿瘤同时又能最大限度实现喉功能保留。传统喉癌手术并发症，如气管切开、术后言语功能障碍、吞咽功能障碍、颈部瘢痕等，严重影响了患者的生活质量。因等离子术后创面一般无明显喉腔反应性水肿，喉内镜下低温等离子射频手术治疗早期喉癌，大部分病例可以避免经颈部气管切开术，创伤小，保留了喉功能。多位学者在利用等离子射频消融治疗早期声门型喉癌时发现，等离子射频刀头的前端易于弯曲，术中能以多角度和多方位切除喉室、声门下区、前后联合等部位的病变组织，减少了手术盲区，也没有像CO2激光引起气管内氧气燃烧及灼伤的危险[8，9]。我们体会喉内镜等离子治疗喉肿瘤中值得注意的问题是：①保持视野清晰，首先选用直径小号麻醉导管，对于前联合的病变可调式喉镜的上下镜片或按压喉体，使之暴露清楚；对于后联合的病变可以通过镜片将气管插管推向前方实现暴露。选用合适角度的喉抓钳将病变组织牵拉保留也是重要的；②选取合适切割方式、档位，我们一般将等离子射频的止血功率设为3档，消融切割功率设为7～9档。可作病变组织的整块切除，亦可作逐步切除，再将基底部、可疑残留病变消融。等离子刀头与病变组织要“留有余地”，不要把刀头压在病变组织上。注意控制刀头切割的深度与方向，防止对病变周围正常组织的损伤；③对于小血管出血，低温等离子射频消融不能有效止血，喉部带吸引的双极电凝电凝止血；④慎重选择病例，病变范围较大的肿瘤术后可能易于复发，要与患者充分沟通，患者的需求是我们努力的方向。我们这例典型病例的患者在充分告知等离子手术与其他手术治疗方法的优缺点后，为了减少气管切开、喉部分切除术带来的痛苦，再加上对术后喉功能的要求相对较高，该患者依然坚持选择等离子手术+术后放疗。在等离子射频消融手术治疗后必须加强定期随访，及时发现复发病例，及时治疗。

支撑喉内镜与等离子射频消融在早期喉肿瘤手术中的联合应用，具有微创、安全等优点，值得广大基层医院耳鼻咽喉科临床推广应用。在今后的工作中我们需要进一步重视与解决的问题有：积累更多的临床病例资料，进一步随访观察5年以上的远期疗效；严格的把握适应证，对手术适应证与禁忌症进行更佳的选择；增加对患者术前术后的嗓音功能评估等。

1 张庆丰，刘得龙，宋伟，等．等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011，25(18)：855-856．

2 张庆丰．耳鼻咽喉等离子手术学[M].北京：人民卫生出版社，2014:11.

3 窦训武，尹德佩，朱慧娥.低温等离子消融术治疗儿童OSAHS的疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(5)：376-378．

4 武东霞，次雪娇，李革临，等．低温等离子射频消融法与常规剥离法切除扁桃体的比较[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（1）1：66-67．

5 张春林，李春雷，刘兆辉，等．等离子扁桃体切除术与常规扁桃体剥离术术后出血的Meta分析[J].重庆医学,2012,41（15）：1507-1512．

6 李朝霞，林鹏，鲁宏华，等．等离子辅助手术治疗重度OSAHS患者生活质量的主客观评估[J].天津医药，2013,41(11):1082-1085．

7 刘建兵,李曼,柏正群．支撑喉内镜联合动力系统在喉微创手术中的临床疗效[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2014,28(4)：74-76．

8 庆丰，刘得龙，张悦，等．等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌的初步研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011，46(1)：63-65．

9 刘敏，牛广宪．低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌的疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志，2015，23(4)：422-423．